吳娉婷，唐宏亮，何鳳詩，馬銘辰，梁英業(yè)，傅劍萍，王開龍，夏 天，肖 易

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧530000；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，廣西 南寧530000）

小兒腹瀉屬于中醫(yī)學的“泄瀉”范疇，本病四季均可發(fā)生，夏秋季節(jié)發(fā)病率較高。臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)、性狀的改變，可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀及不同程度水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂[1]。目前臨床治療主要以對癥治療為主,予抗生素治療細菌感染，予抗病毒藥物及液體療法治療病毒感染。藥物多以益生菌和蒙脫石散等為主[2-4]。但是由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，對病邪侵襲、藥物攻伐的抵抗和耐受能力低下，大量或長期使用這些藥物容易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，引發(fā)腸道功能的紊亂，加重腹瀉。小兒推拿屬于中醫(yī)特色外治療法，因其療效明顯、操作方便、無副作用等優(yōu)點，越來越受到人們的重視。筆者回顧近5年以來小兒推拿治療小兒腹瀉的相關(guān)文獻，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

中醫(yī)認為小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，乃稚陰稚陽之體，風、寒、濕、熱皆能導(dǎo)致小兒脾胃納運升降功能失常，從而引發(fā)小兒泄瀉。其中以濕邪最常見。除此之外，小兒腹瀉與飲食起居密切相關(guān)[2]。另一方面小兒素體脾虛，或久病遷延不愈，脾胃虛弱易致腹瀉。脾虛致瀉易傷脾氣、脾陽，日久則脾損及腎，造成更為嚴重的脾腎陽虛瀉。而脾虛濕盛是泄瀉發(fā)生的主要病機，治療以運脾化濕為基本原則。故《景岳全書》曰:“泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣輸化，乃至合污下降，而瀉利作矣?！币虼诵焊篂a分為濕熱瀉、風寒瀉、傷食瀉、脾虛瀉和脾腎陽虛瀉五大證型。現(xiàn)代醫(yī)學將小兒腹瀉的病因概括分為感染性腹瀉及非感染性腹瀉。非感染性腹瀉由喂養(yǎng)不當、過敏、原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏或活性降低、腹部受涼、消化功能紊亂等因素引起。感染性腹瀉由細菌、病毒、真菌和寄生蟲引起。且認為感染性腹瀉為小兒腹瀉常見病因，其中輪狀病毒感染為兒童病毒感染性腹瀉的主要病原體，其次為腸道腺病毒，而星狀病毒和諾如病毒感染仍呈現(xiàn)散發(fā)流行。而在腹瀉最嚴重的地區(qū)如撒哈拉以南非洲和東南亞，因抗生素使用泛濫，諾如病毒和艱難梭菌是導(dǎo)致兒童急性腹瀉的重要因素[4-5]。

2 起效機理

小兒推拿的理論、手法、穴位不同于推拿在其他成人科室中的應(yīng)用，穴位具有點、線、面的特點且有特定的穴位，大多集中于頭面及上肢部且尚未聯(lián)絡(luò)成經(jīng)絡(luò)。在孩童時期，手掌及前臂經(jīng)氣較盛，且小兒純陽之體，經(jīng)脈之氣容易被調(diào)動。而且位于經(jīng)氣相對活躍的四肢肘膝關(guān)節(jié)以下的小兒特定穴對于手法等外界刺激的感覺比較敏感，易于接收并傳遞這些治療信息至體內(nèi)有關(guān)臟腑，從而發(fā)揮治病防病作用。然而小兒由于臟腑嬌嫩，形氣未充，不僅形體處于不斷生長發(fā)育階段，經(jīng)絡(luò)亦如此。所以在12歲以后，小兒推拿穴位的臨床效果逐漸下降，開始配合成人經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)進行選經(jīng)配穴治療[6-7]。與此同時小兒推拿為機械的良性刺激，它以輕快柔和的線性推拿手法作用于小兒體表特定的經(jīng)絡(luò)穴位，通過對經(jīng)穴的特殊作用發(fā)揮達里透外的功效，以調(diào)整小兒臟腑氣血與陰陽的偏盛偏衰，達到治病的目的[8-9]。小兒推拿治療小兒泄瀉是通過對穴位及經(jīng)絡(luò)的按揉、撫觸刺激體表的神經(jīng)、血管,然后通過神經(jīng)傳導(dǎo)途徑，調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而改善神經(jīng)調(diào)節(jié)功能和胃腸功能，促進腸管蠕動和吸收來實現(xiàn)的[10-11]。

3 選穴及手法研究

在治療小兒腹瀉方面，各地小兒推拿醫(yī)者皆有心得。廖品東[12]提出“謹守病機，虛實論治”，認為小兒泄瀉的基本病機除脾虛濕盛外，關(guān)鍵在于大腸和小腸分清別濁的功能失調(diào)，以“實則瀉之，虛則補之”創(chuàng)立小兒推拿泄瀉方。以止瀉四法“龜尾七節(jié)，摩腹揉臍”為基礎(chǔ)。上推七節(jié)骨，逆時針摩腹，輕手法摩、揉、振、按肚臍和龜尾輕刺激為補，用于虛證泄瀉。而下推七節(jié)骨，順時針摩腹、肚臍和龜尾重刺激為瀉，用于實證泄瀉。除此之外臨床既可單獨使用推大腸經(jīng)，虛證多清補，實證多清。也可加減應(yīng)用：實證者，加清胃經(jīng)、揉板門、退六腑、抱肚法；虛證者，加推上三關(guān)，揉足三里、丹田，捏脊。李海爭等[13]總結(jié)出小兒腹瀉基礎(chǔ)方為推大腸、推脾經(jīng)、摩腹、揉龜尾、推七節(jié)骨、捏脊。然后根據(jù)實則瀉之，虛則補之，虛實夾雜以平為佳原則進行加減。濕熱瀉予以退六腑、清大腸、清小腸、天河水；脾虛瀉加補脾經(jīng)、補大腸、摩腹、捏脊、揉龜尾、推上七節(jié)骨；脾虛兼腎陽虛者予補腎經(jīng)、擦八髎、揉脾腎俞、推三關(guān)、揉外勞宮；傷食瀉加清大腸、補脾經(jīng)、摩腹、揉天樞、揉中脘、運內(nèi)八卦。張海華等[14]收集Medline、PubMed、知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫1960年1月至2016年5月推拿手法治療小兒腹瀉的726篇文獻，建立推拿處方數(shù)據(jù)庫，采用數(shù)據(jù)挖掘方法，分析近50年推拿選穴規(guī)律，篩選出文獻80篇，選穴46個。提出小兒腹瀉的推拿處方以小兒推拿特定穴位為主，用穴以脾俞、大腸俞及止瀉四法“龜尾七節(jié)，摩腹揉臍”應(yīng)用最多。張嬙等[15]利用數(shù)據(jù)分析總結(jié)小兒腹瀉的7個核心穴位為脾經(jīng)、大腸、七節(jié)骨、腹、龜尾、臍、脊，選穴以上肢部為多。路桃影等[16]通過問卷調(diào)查總結(jié)小兒腹瀉使用最多的穴位是補脾經(jīng)和推上七節(jié)骨，其次是補大腸、摩腹和揉龜尾。因此按、摩、揉、推、運、捏、清法為治療小兒腹瀉常用手法。穴位的選取與其作用、部位息息相關(guān)，也與疾病的病因病機密不可分。正因為泄瀉之本在脾胃，“理脾為先”的選穴原則為治療小兒腹瀉的基礎(chǔ)。所以大腸、“龜尾七節(jié),摩腹揉臍”、脊及脾胃經(jīng)上腹部的穴位應(yīng)用較多。

4 推拿治療

4.1 流派推拿 流派推拿治療小兒腹瀉目前文獻中以湖湘小兒推拿流派、三字經(jīng)小兒推拿流派手法治療為多見，且治療小兒脾虛型腹瀉為多見。湖湘小兒推拿流派是以劉開運老先生所創(chuàng)的劉氏小兒推拿為主體，其理論核心以五行藏象學說為基礎(chǔ)，以“五經(jīng)配伍，推經(jīng)治臟”為特色，從整體治療，達到陰陽平衡的效果[17]。沈雅婷等[18]總結(jié)劉氏小兒推拿推五經(jīng)而重補脾，根據(jù)五經(jīng)生克，脾虛證泄瀉患兒主補脾，次補心，再者清心、補肺，最后清肝、補腎。后以摩腹捏脊以助化濕氣溫陽，揉龜尾、推上七節(jié)以奏止瀉之功。謝文娟等[19]將100例小兒急性腹瀉患兒隨機分為觀察組與對照組各50例。觀察組用劉氏小兒推拿治療,對照組用常規(guī)西藥治療，得出劉氏小兒推拿治療小兒急性腹瀉的臨床痊愈率、總有效率、癥狀消失時間均明顯優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。TANG Y等[20]運用湖湘流派五步法小兒推拿與傳統(tǒng)推拿隨機對照治療60例脾虛型泄瀉患兒，得出湖湘流派五步法小兒推拿與傳統(tǒng)推拿均能改善脾虛型小兒泄瀉患兒的主要和次要癥狀，但是湖湘流派五步法小兒推拿療效優(yōu)于傳統(tǒng)推拿（P＜0.05）。三字經(jīng)小兒推拿流派以五臟辨證五行取穴為原則，具有創(chuàng)造推某穴代替某方劑、取穴少而精且善用獨穴、具有便于操作的特定穴的獨特風格[21]。黃彬洋等[22]總結(jié)三字經(jīng)小兒推拿流派以運脾化濕、清腸為治療原則，予以清胃、清天河水、清小腸、清大腸、平肝等基礎(chǔ)手法后再辨證加減治療，如：嘔吐者，加運八卦；腹痛者，加揉板門。阮強等[23]將100例脾虛泄瀉患兒隨機分為實驗組與對照組各50例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，實驗組實施三字經(jīng)派小兒推拿，結(jié)果實驗組腹痛、腹瀉、精神萎靡的改善時間明顯低于對照組（P＜0.05）。劉澤昊等[24]則總結(jié)六大流派（三字經(jīng)小兒推拿流派、張漢臣小兒推拿流派和孫重三小兒推拿流派，海派兒科推拿、劉開運兒科推拿流派和小兒捏脊流派）治療小兒腹瀉以健脾胃、利濕、調(diào)補氣血為原則，因此大腸、脾經(jīng)穴、龜尾和摩腹是主選的特定穴。臨床補益類、清熱類、止腹痛類和止瀉類穴位應(yīng)用較多且以取上肢部和背部穴位為主。

4.2 單純推拿手法治療 小兒推拿在治療小兒腹瀉方面具有獨特的優(yōu)越性，經(jīng)驗豐富的小兒醫(yī)生可以單純使用推拿治療便達到良好的止瀉效果。支小晶[25]按辨證分型對102例非嚴重腹瀉小兒進行推拿治療，結(jié)果治愈89例，好轉(zhuǎn)8例，未愈5例，總有效率為95.0%。朱坤福[26]將100例小兒腹瀉患者隨機分為觀察組和對照組各50例，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加上小兒推拿，對照組采用常規(guī)的治療方法給予患兒口服補液鹽、復(fù)方胰酶散和媽咪等藥物治療，觀察組治療后治愈率和依從性明顯高于對照組（P＜0.05）。王靜[27]針對50例病情為輕、中型腹瀉患兒，運用補脾、板門推向橫紋、順運八卦、順摩腹、按揉足三里結(jié)合辨證分型手法，痊愈41例，顯效6例，有效2例，無效1例。柳曉峰等[28]按辨證分型對500例腹瀉小兒進行推拿治療，總有效率為100%。代君茹等[29]選擇脾經(jīng)、督脈、大腸經(jīng)、闌門、神闕、龜尾、足三里、脊柱等穴位進行推拿手法治療40例腹瀉患兒，治療后顯效24例，有效16例，無效0例，總有效率為100%。

4.3 推拿聯(lián)合治療

4.3.1 推拿聯(lián)合中藥方劑治療 臨床上推拿聯(lián)合中藥方劑治療小兒腹瀉常采用口服與灌腸兩種治療方式。中藥遣方用藥靈活，方隨病改，法隨證變，藥證結(jié)合，因此能取得良好的治療效果。而中藥灌腸可使藥液直達結(jié)腸，易于腸黏膜吸收，提高藥效，同時還可以保護腸黏膜。商寅[30]運用胃苓湯加減聯(lián)合推拿與常規(guī)西藥隨機對照治療90例急性非細菌感染性腹瀉患兒，治療3 d后治療組總有效率為93.33%（42/45），顯著高于對照組的71.11%（32/45）（P＜0.05）。靳小雨[31]以溫中袪寒為法，在西藥治療基礎(chǔ)上選用砂半理中湯加味灌腸配合推拿手法與單純西藥治療進行隨機對照治療小兒腹瀉113例，治療5天后通過對比兩組總有效率、癥狀改善時間和血清中炎癥因子情況得出砂半理中湯加味灌腸聯(lián)合推拿手法可迅速緩解患兒炎癥反應(yīng),改善臨床癥狀。杜中洪等[32]通過臨床對照實驗研究發(fā)現(xiàn)四神丸直腸給藥配合推拿治療能顯著提高脾腎陽虛腹瀉的臨床療效，明顯降低患兒的中醫(yī)癥狀、體征評分，縮短治愈時間，減輕患兒痛苦。XU Q W等[33]運用口服七味白術(shù)散聯(lián)合推拿療法與口服七味白術(shù)散進行隨機對照治療92例脾虛腹瀉患兒，推拿加中藥組總有效率89.1%（41/46），推拿加中藥治療的療效優(yōu)于單獨中藥口服（P＜0.05）。正如《理瀹駢文》言：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥……雖治在外，無殊治在內(nèi)也?！耘c內(nèi)治并行，而能補內(nèi)治之不及者此也?！?/p>

4.3.2 推拿聯(lián)合中藥貼敷療法 治療小兒腹瀉的穴位貼敷貼在神闕、天樞、泉涌、中脘、足三里、關(guān)元等穴的較多見，最常見的穴位為神闕穴。因為小兒臍部有豐富的動靜脈網(wǎng)及毛細血管，且臍部角質(zhì)層薄、臍下無脂肪組織，在臍部貼敷藥物可以通過皮質(zhì)直接向血脈中擴散，經(jīng)血液循環(huán)到達全身,從而發(fā)揮治療作用[34]。中藥貼敷以止瀉方（白術(shù)、車前子、茯苓、訶子、薏苡仁、丁香、肉桂、干姜、吳茱萸、焦山楂）溫腎健脾止瀉；或以防風、白術(shù)袪風止瀉；或以蒼術(shù)、蒿本、苦參、芒硝、黃連、黃柏、甘草、黨參、艾葉、白胡椒、五味子、黃芪、白芍等藥組合使用。黃偉雄[35]觀察中藥敷臍配合小兒推拿治療小兒腹瀉的臨床療效及對腸道微生態(tài)的影響，對照組采用西醫(yī)綜合治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上采用中藥敷臍配合小兒推拿治療，治療后治療組止瀉時間、大便性狀好轉(zhuǎn)時間、脫水改善時間及全身癥狀改善時間顯著短于對照組（P＜0.05），且兩組乳桿菌、腸球菌、酵母樣真菌數(shù)量治療較治療前明顯升高。王寧春[36]開展臨床對照實驗，實驗組予關(guān)元和神闕穴位貼敷并進行推拿，對照組予常規(guī)抗感染、補液及糾正水電解質(zhì)紊亂、脫水等治療，藥物給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片及蒙脫石散。實驗組有效率96.0%（24/25），對照組有效率72.0%（18/25），實驗組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。景梅等[37]臨證觀察90例患兒，常規(guī)組給予蒙脫石散口服治療，研究組給予中醫(yī)推拿結(jié)合關(guān)元、神闕穴位貼敷治療。研究組療效優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）；治療后在腹瀉次數(shù)、止瀉時間、退熱時間及住院時間方面，研究組用時均短于常規(guī)組（P＜0.05）。王紅平等[38]觀察推拿聯(lián)合中藥敷臍治療小兒腹瀉的效果，對照組采用常規(guī)補液、糾正脫水及水電解質(zhì)紊亂治療，藥物使用抗生素、腸黏膜保護劑；試驗組在采用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用推拿聯(lián)合中藥敷臍。試驗組總有效率及緩解小兒腹瀉的臨床癥狀方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。楊秀杰[39]觀察推拿聯(lián)合消食止瀉貼對秋季腹瀉患兒癥狀改善及免疫功能的影響，對照組予蒙脫石散治療，觀察組在此治療基礎(chǔ)上予推拿與消食止瀉貼治療。治療后觀察組腹瀉緩解、腹痛緩解、嘔吐緩解、腹脹緩解、便常規(guī)恢復(fù)正常時間及住院時間均短于對照組（P＜0.05），且IgA、IgG、CD4+水平均較高，CD8+水平較低。推拿聯(lián)合中藥貼敷療法通常先予以辨證推拿，后基于健脾祛濕、疏表散寒、清熱利濕、消食導(dǎo)滯等原則選擇方劑或藥物給予穴位貼敷治療。經(jīng)臍給藥藥物可通過臍周吸收，無需肝臟代謝直接入血，藥物吸收利用率高[40]，且中藥貼敷還可以彌補小兒因口感而拒絕中藥口服的缺點。因此小兒推拿聯(lián)合穴位貼敷治療不僅治療效果優(yōu)于常規(guī)治療，還能更快的緩解患兒的臨床癥狀。

4.3.3 推拿聯(lián)合艾灸療法 小兒腹瀉最常用的艾灸穴位為神闕。李芳[41]采用小兒推拿結(jié)合神闕灸與常規(guī)西藥治療進行隨機對照治療150例患者。小兒推拿結(jié)合神闕穴組在補脾經(jīng)、推大腸、摩腹、推上七節(jié)骨、揉龜尾的基礎(chǔ)上在距神闕穴2～3 cm的高度點燃艾條行回懸灸，治療一周后觀察組總有效率為96.0%。崔秀麗[42]將100例患者予以艾灸聯(lián)合推拿與蒙脫石散隨機對照治療，觀察組予足三里、陽沖、摩腹、捏脊、補腎經(jīng)、補脾土進行推拿，結(jié)束后分別回旋灸天樞穴、關(guān)元穴、中脘穴和神闕穴，每個穴位施灸2～5 min，治療3 d后觀察組臨床癥狀改善時間短于對照組（P＜0.05）。梁麗娜等[43]將180例小兒腹瀉患者予推拿聯(lián)合艾灸與西醫(yī)常規(guī)隨機對照治療，治療后治療組癥狀緩解時間及住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），總有效率達96.7%（87/90）。艾灸利用溫熱及藥物作用，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動以及調(diào)節(jié)穴位及周圍經(jīng)脈循行之處的溫度傳遞性來調(diào)整人體紊亂的生理功能。隨著局部溫度升高，進而促進局部血液循環(huán)，從而達到防病治病的目的[44-45]。艾灸適用小兒腹瀉虛證及寒證，不適用實證及熱證。艾灸操作簡單，治療成本低廉，療效確切。且艾灸能避免因口服藥物而引起的不良反應(yīng)。通過結(jié)合推拿治療后，能顯著提高治療有效率。

5 小 結(jié)

推拿是中醫(yī)常用的外治法之一，此療法通過對穴位的刺激從而起到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽的目的。結(jié)合本綜述，在臨床應(yīng)用時，既可以單獨使用辯證推拿手法獲得顯著療效，也可以結(jié)合中藥方藥、貼敷、艾灸一起使用，使治療效果達到最優(yōu)化，各個流派的特色治療理論也為常規(guī)臨床治療提供了很大的借鑒。大量文獻表明推拿治療小兒泄瀉療效顯著，但是目前研究多數(shù)以臨床觀察為主，對于小兒特定穴位的作用機制研究相對欠缺，且各別臨床治療研究樣本量太少，代表性不夠顯著。而且其中一部分臨床研究的科研設(shè)計不夠完善合理，缺乏嚴格的隨機對照盲法試驗，因此難于確保研究結(jié)果的可靠性。同時推拿手法缺乏統(tǒng)一標準的操作流程和療效判定標準，尤其對手法刺激的量、頻率以及時間標準等方面均無統(tǒng)一量化標準，不利于科研發(fā)展。因此，今后開展大樣本量、多中心、隨機對照的循證醫(yī)學研究及基礎(chǔ)實驗研究，制定相關(guān)的操作規(guī)范標準和療效判定標準，為推拿治療小兒腹瀉的臨床運用提供更多的可靠參考證據(jù)。