程龍，朱翠玲，閆奎坡，孫彥琴，李鋮，張笑笑

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

張仲景在《傷寒雜病論》中共有3首方劑用到生地黃，即炙甘草湯、百合地黃湯、防己地黃湯。經(jīng)現(xiàn)代學(xué)者考證［1］，張仲景方中的生地黃乃今之鮮地黃，可見張仲景時(shí)代已開啟中藥鮮用之先河。鮮地黃未經(jīng)炮制，保持了藥物的天然活性，有效成分含量更高，在治療某些疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，這與《神農(nóng)本草經(jīng)》記載的“生者尤良”相契合。李艷等［2］認(rèn)為，在我國，中藥鮮用已有悠久的歷史，我們應(yīng)該繼承并發(fā)揚(yáng)。秉承這一思想，我們試通過分析《傷寒雜病論》中涉及含有生地黃方劑的相關(guān)條文，結(jié)合歷代經(jīng)方方藥研究，分別從藥物用量、藥物用法、藥物功效、主治疾病方面探討張仲景運(yùn)用生地黃的經(jīng)驗(yàn)規(guī)律，以期為臨床用藥提供參考。

1 用量

生地黃在原方中主要以直接入藥或絞取其汁方式入藥，故計(jì)量單位為斤或升。其在原方中的用量情況是：炙甘草湯中生地黃用量為一斤，防己地黃湯中用量為二斤，而在百合地黃湯用生地黃汁一升。

藥物的用量得當(dāng)與否關(guān)系到臨床療效的好壞，結(jié)合漢代度量衡和經(jīng)方藥量的換算［3］，漢代一斤約等于現(xiàn)代250 g，漢代一升約等于現(xiàn)代200 mL。故在炙甘草湯中，生地黃的用量約250 g，而在防己地黃湯中，生地黃用量竟達(dá)500 g之多，在百合地黃湯中則用生地黃汁200 mL。若不加水，鮮地黃不宜取汁，因此較難估計(jì)百合地黃湯中鮮地黃的實(shí)際用量，但根據(jù)傅延齡等［4］的研究，張仲景方中生（鮮）地黃的日服量范圍在220～500 g左右。由此可以看出，張仲景運(yùn)用生地黃量較大。但張仲景時(shí)代煎藥方式與現(xiàn)代不同，其方中藥物用量大多為2～3次治療量，且一劑藥只煎一次，而現(xiàn)代人習(xí)慣一劑藥煎兩次來服用，為了更好地發(fā)揮經(jīng)方的臨床療效且保障用藥的安全性，王付［5］認(rèn)為，應(yīng)遵循漢代1兩折合現(xiàn)代3 g的基本原則，但可視患者具體情況適當(dāng)調(diào)整經(jīng)方用量。如此算來，現(xiàn)代運(yùn)用生（鮮）地黃一劑藥藥量應(yīng)視病情控制在48～92 g較為合理。

2 用法

張仲景在生地黃的用法上，可謂靈活多變，有直接入藥者，有絞取其汁者，有蒸取其汁者，常針對不同病情選擇合適的劑型及煎服方法。如治療真陰大虧復(fù)感外邪所致的“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”之證的炙甘草湯中，是將鮮地黃一斤與他藥相合，再入水與清酒同時(shí)煎煮。本方溶劑選擇水與清酒同煎，清代柯琴曾謂：“本方以清酒七升，水八升，只取三升者，久煎之則氣不峻，此虛家用酒之法，且知地黃、麥冬得酒良?！爆F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)亦表明［6－8］，鮮地黃在經(jīng)酒制的過程中，具有抗炎、降糖等作用的成分逐漸降低，而具有補(bǔ)血、增強(qiáng)免疫作用的糖類物質(zhì)逐漸增加，使地黃的補(bǔ)益作用較前增強(qiáng)?？梢姡仆迥茱@著提高炙甘草湯補(bǔ)血之功。而在百合地黃湯與防己地黃湯中，地黃均是取汁運(yùn)用，百合地黃湯中百合七枚（擘）水洗，再漬一宿，當(dāng)其白沫出后，去其水，更以泉水二升，煎取一升，然后把百合去掉，再內(nèi)地黃汁一升，上火再煎取一升五合，分溫再服。本方以泉水煎藥，因泉水性涼，能增強(qiáng)本方?jīng)鲅鍩嶂Α６诜兰旱攸S湯中，張仲景先將“防己一分、桂枝三分、防風(fēng)三分、甘草二分”泡入酒中，漬之一宿，再絞取汁，然后將生地黃二斤放入蒸鍋內(nèi)蒸之，以銅器盛其汁，最后再絞取地黃汁，與他藥和分再服。李亞南等［9］強(qiáng)調(diào)，本方以銅器盛取藥汁的特殊用法當(dāng)引起人們重視，因人體神經(jīng)系統(tǒng)對缺銅非常敏感，銅缺乏可致大腦皮層廣泛的髓鞘缺失和進(jìn)行性脊髓脫髓鞘，產(chǎn)生精神緊張、視覺反應(yīng)遲鈍等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀［10］。清代鄒潤安［11］在《本經(jīng)疏證》中總結(jié)道：“百合地黃湯，防己地黃湯二方均是取汁，但一則藥和而地黃淺煮，一則藥峻而地黃久蒸。生者其鋒迅，熟者其力厚。故防己地黃湯，地黃之用在補(bǔ)，百合地黃湯，地黃之用在宣，此義不可不知也?！?/p>

3 功效

《神農(nóng)本草經(jīng)》［12］記載地黃功效：“味甘寒，主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹。生者尤良?！薄睹t(yī)別錄》［13］曰：“生地黃，大寒，主婦人崩中血不止，及產(chǎn)后血上薄心、悶絕，傷身、胎動(dòng)、下血，胎不落，墮墜，踠折，瘀血，留血，衄鼻，吐血，皆搗飲之”。2015年版《中華人民共和國藥典》［14］總結(jié)鮮地黃功效：“性味甘、苦、寒，清熱生津，涼血，止血”。

3.1補(bǔ)血養(yǎng)陰 《傷寒論》第177條曰：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。“結(jié)代之脈，由血?dú)馓撍?，不能相續(xù)也，心中悸動(dòng)，知真氣內(nèi)虛也。與炙甘草湯益虛補(bǔ)血?dú)舛鴱?fù)脈。”本病由血?dú)馓撍?fù)感外邪所致。因真陰虧虛為本病之根本，故方中“用生地黃一斤為君，麥冬為臣，炙甘草為佐，大劑以峻補(bǔ)真陰，開來學(xué)滋陰之一路?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證》曰：“防己地黃湯，治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮”。故方中用生地黃二斤蒸取其汁以補(bǔ)養(yǎng)陰血為主，而以防己、桂枝、防風(fēng)、甘草四藥酒浸取汁以散風(fēng)邪也。此含“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

3.2涼血清熱 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證》曰：“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！北痉绞前俸喜≌沃?。所謂百合病，乃陰虛內(nèi)熱所致精神類疾病，與今之抑郁癥頗為相似。觀其癥狀，全是恍惚去來，不可為憑之象。如“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)?！蔽ㄓ小翱诳啵”愠?，脈微數(shù)”是客觀可憑之證。方中“百合色白入肺，而清氣中之熱，地黃色黑入腎，而除血中之熱，氣血同治，百脈俱清，雖有邪氣，亦必自下，服后大便如漆，則熱除之驗(yàn)也”。

4 現(xiàn)代藥理研究

4.1補(bǔ)血 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［15］，鮮地黃中含有豐富的梓醇、毛蕊花糖苷、洋地黃苷、地黃多糖、地黃寡糖等有效成分。其中地黃寡糖與地黃多糖均具有促進(jìn)造血的功能，研究表明［16－17］，地黃寡糖可通過多種途徑激活造血系統(tǒng)中的某些細(xì)胞，促使機(jī)體分泌多種造血因子，從而增強(qiáng)造血祖細(xì)胞的增殖。地黃多糖可明顯促進(jìn)小鼠骨髓中造血干細(xì)胞的增殖，對早晚期紅系祖細(xì)胞和粒單系祖細(xì)胞的增殖和分化均有明顯促進(jìn)作用。

4.2 止血梁愛華等［18］研究表明，鮮地黃汁、鮮地黃水煎液、干地黃水煎液均能明顯拮抗阿司匹林誘導(dǎo)的小鼠凝血時(shí)間延長，但鮮地黃汁的作用更強(qiáng)，證明鮮地黃汁的止血作用更強(qiáng)。這與《名醫(yī)別錄》中記載的鮮地黃直接搗汁服用治療各種出血性疾病的經(jīng)驗(yàn)不謀而合。

4.3 其他作用研究發(fā)現(xiàn)［19－21］，鮮地黃中有效成分梓醇與毛蕊花糖苷均具有抗癌、神經(jīng)保護(hù)、抗炎等作用，但梓醇在利尿、降血糖及抗肝炎病毒方面作用明顯，毛蕊花糖苷可抑制血小板凝集、抗焦慮等。

5 主治疾病

含有生地黃的3首經(jīng)方，張仲景多將其運(yùn)用于治療血液、神志方面的疾病。如炙甘草湯用于治療血液大虧復(fù)感外邪，血液不足以充盈脈道、濡養(yǎng)心神所致的“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”之癥。本病為其人氣血素虧，不耐風(fēng)寒侵襲所致。太陽為一身之藩籬，主肌表而統(tǒng)營衛(wèi)，外邪侵襲首犯太陽，太陽與少陰相表里，若其人素體陰虧，則直傳少陰，手少陰心主血脈，心氣虛損，無力鼓動(dòng)血脈，故見心動(dòng)悸，脈結(jié)代等證。因此本病之病機(jī)為心陰虧虛，復(fù)有寒邪。故方中重用生地黃、麥冬、炙甘草、人參、阿膠、大棗、火麻仁等陰柔之藥補(bǔ)血養(yǎng)陰，加生姜、桂枝、清酒等少量陽剛之品益氣通陽散寒。諸藥合用，共奏滋陰養(yǎng)血、通陽復(fù)脈之功。因該方重在滋陰養(yǎng)血，復(fù)脈定悸，故又稱“復(fù)脈湯”?，F(xiàn)代多將其運(yùn)用于各型心律失常、冠心病、心肌炎等心系疾病，如崔曉婷［22］通過實(shí)驗(yàn)證明，炙甘草湯聯(lián)合美托洛爾能顯著降低患者血漿同型半胱氨酸水平及患者心室率，從而減少房顫的發(fā)生頻率。安娜［23］運(yùn)用炙甘草湯治療60例頻發(fā)室性早搏患者，臨床有效率為90.00%，認(rèn)為其能有效降低患者早搏發(fā)生頻率，改善患者心率變異性。孫法光［24］以炙甘草湯聯(lián)合輔酶Q10治療心肌炎效果顯著，認(rèn)為其具有調(diào)整和改善患者體質(zhì)的作用?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)［25］，炙甘草湯對免疫力低下的大鼠有正向調(diào)節(jié)作用，對氣血兩虛型大鼠心律失常有顯著保護(hù)作用。百合地黃湯用于治療心肺陰虛、內(nèi)熱躁擾、神明主宰無權(quán)所致的百合病。“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤。諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！北静〔∫蛭疵?，或平素憂思不斷，或偶觸驚嚇，或傷寒熱病后期，余熱不解，百脈未和。類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的神經(jīng)衰弱、抑郁癥、癔癥等疾病。“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之?！币虮静〔C(jī)為心肺陰虛、內(nèi)熱躁擾，故方中以百合為君清肺熱，地黃清熱涼血以泄臟腑之瘀濁。實(shí)驗(yàn)證明［26－28］，該方具有抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜等作用，被廣泛運(yùn)用于治療陰虛內(nèi)熱型精神類疾病。防己地黃湯治療血虛生風(fēng)、陰不制陽所致的“病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休”之病。原文曰：“治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮。”本病因血虛生風(fēng)而成。脈浮而無寒熱，故知不兼外邪，陰液大虧，無以濡養(yǎng)心神，陰不制陽，血虛風(fēng)動(dòng)，故見如狂、妄行、獨(dú)語不休等癥。本病病機(jī)為血虛生風(fēng)，故以大量鮮地黃為君蒸取其汁以峻補(bǔ)其血，用少量防風(fēng)、防己、桂枝、甘草酒浸取汁以祛風(fēng)散邪。正如《金匱方論衍義》［29］所云：“桂枝、防風(fēng)、防己、甘草酒浸絞汁，用是輕清歸之于陽，以散其邪；用生地黃之涼血補(bǔ)陰，熟蒸以歸五臟，益精養(yǎng)神也。蓋藥生則散表，熟則補(bǔ)衰，此煎煮法也，又降陰法也。”現(xiàn)代學(xué)者師其法而不泥其方，極大地?cái)U(kuò)展了該方的應(yīng)用范圍，將其廣泛應(yīng)用于中風(fēng)、癲證、郁證、狂證等神志類疾病。如黃仕沛老師將此方用于陰虛證之中風(fēng)患者，且強(qiáng)調(diào)此方生地黃非重用不足以為功，用量可至180 g［30］。王欣麒等［31］用其治療圍絕經(jīng)期肝腎陰虛型廣泛性焦慮癥患者，證明其能有效改善患者中醫(yī)證候，且不良反應(yīng)較小。齊彩蕓等［32］用其治療躁狂癥，療效顯著。

6 小結(jié)

張仲景運(yùn)用生地黃有以下規(guī)律：用量較大，可能跟鮮地黃含有較多水分有關(guān)，現(xiàn)代為了更好地發(fā)揮經(jīng)方的臨床療效且保障用藥的安全性，用量為48～92 g。用法方面，靈活多變，常針對不同病情選擇合適的劑型及煎服方法。藥物功效方面，鮮地黃涼血止血之力較強(qiáng)，但張仲景未曾將其用于出血性疾病，而更側(cè)重于其補(bǔ)血涼血的功效。治療疾病方面，偏重于治療血液、神志方面的疾病?？傊?，張仲景運(yùn)用生地黃有章可循，我們應(yīng)謹(jǐn)遵其法，將其更好地運(yùn)用于臨床。