齊華隆，楊春艷，馮玉華，毛從愉，羅業(yè)玲，李嶺妹

云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的以持續(xù)氣流受限并伴骨骼肌萎縮及其功能失調(diào)為特征的疾病，氣流受限不完全可逆，且呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD的發(fā)生與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。我國正處于社會(huì)人口老齡化的階段，患病人數(shù)近1億，且40歲以上發(fā)病率更高。呼吸肌的功能特性決定了其與COPD息息相關(guān)。膈肌是主要的呼吸肌，位于胸腹之間，向上膨隆呈穹隆狀，是人體的通氣泵，終生節(jié)律收縮，所產(chǎn)生的通氣量約占靜息通氣量的60%～80%，在人體的呼吸系統(tǒng)中起關(guān)鍵作用。膈肌疲勞多因能量缺乏，其能量來源于線粒體的氧化反應(yīng)［1－3］。近年來，研究膈肌疲勞發(fā)生的機(jī)制以及相關(guān)的藥物防治成為醫(yī)務(wù)工作者的研究熱點(diǎn)之一［4］。本文對膈肌疲勞的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行探析，為中醫(yī)藥治療COPD膈肌疲勞提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)淵源

COPD多屬于中醫(yī)學(xué)的“肺脹”范疇［5］，關(guān)于肺脹的記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對其多有論述?！鹅`樞·脹論》謂：“肺脹者，虛滿而咳喘。”《太平圣惠方》所載：“夫上氣咳逆者，由肺臟虛弱，感于風(fēng)寒，而成咳逆也，咳則氣聚于肺，則令肺脹?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽氣病脈證》曰：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！薄吨T病源候論》載：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽，嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！薄稄埵厢t(yī)通·肺痿》云：“蓋肺脹實(shí)證居多?！薄蹲C治匯補(bǔ)·咳嗽》認(rèn)為肺脹：“氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治”［6－9］。

本病病機(jī)總體在于本虛標(biāo)實(shí)，虛責(zé)之氣、血、陰、陽；實(shí)責(zé)之痰（寒痰、痰濁、痰熱）、瘀、水飲互結(jié)，而氣虛、痰瘀、血瘀則貫穿疾病始終。其中肺本虛為主，水液無以布散，內(nèi)聚為痰，常遇外邪觸動(dòng)伏痰而發(fā)病，虛實(shí)夾雜，氣機(jī)不通，故見咳逆喘息等，而膈肌疲勞正是“肺本虛”的體現(xiàn)。

2 病因病機(jī)

膈肌是機(jī)體呼吸運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力泵，《素問·痿論》曰：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓?！彪跫」δ艿恼Ｒ糠螝獬溆?，脾氣運(yùn)化有序，腎主攝納有權(quán)，氣機(jī)才能肅降正常，肌肉運(yùn)動(dòng)有力。《醫(yī)碥》有云：“飲食入胃，脾胃運(yùn)行其精美之氣，雖曰周布四臟，實(shí)先上輸于肺，肺氣受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之義，則氣愈旺，化水下降，澤及百體?！币坏┓?、脾、腎三臟虛損，氣的生成、運(yùn)化及攝納失調(diào)，呼吸肌的動(dòng)力泵乏源，則COPD的癥狀明顯加重［10－11］。膈肌疲勞與肺、脾、腎關(guān)系密切，三者生理功能上相互為用，使得脾土化生有源，肺金宣肅有權(quán)，腎水?dāng)z納有根，共同促進(jìn)加強(qiáng)機(jī)體的呼吸能力。

2.1 從肺論治《素問·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“天氣通于肺?！狈沃鳉馑竞粑瑸橄喔抵?，具有調(diào)節(jié)全身臟腑氣機(jī)，促進(jìn)宗氣生成的作用［12］。然肺脹者，肺氣本虛，水液無以布散，郁而為痰，痰氣內(nèi)停，宣肅失常，加之外邪觸引伏痰，故而發(fā)病。久之累及脾、腎，肺、脾、腎三臟虧虛，氣血生化乏源，膈肌“能源”不足，疲勞無力，無以鼓動(dòng)呼吸，故見氣短、乏力等癥。因此，通過補(bǔ)肺可顯著改善疾病進(jìn)展。

張伶［13］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)肺湯治療肺脾氣虛型穩(wěn)定期COPD，結(jié)果顯示，觀察組治療后肺功能改善情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明補(bǔ)肺湯可顯著改善肺脾氣虛型COPD患者臨床癥狀。高翔等［14］采用參苓白術(shù)散加減治療穩(wěn)定期COPD，結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明參苓白術(shù)散可通調(diào)水道、宣肺利氣、培土生金，治療肺脾氣虛型COPD療效顯著。汪輝等［15］采用玉屏風(fēng)散聯(lián)合酮替芬片治療COPD穩(wěn)定期，結(jié)果表明，玉屏風(fēng)散聯(lián)合酮替芬片可顯著改善COPD穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。

“肺本虛”為本病的關(guān)鍵，肺虛則主氣功能異常，一方面體現(xiàn)在宣發(fā)肅降失常，水液失布，內(nèi)停于肺而發(fā)為本病，久則累及脾腎，先天后天俱損，水氣凌心，發(fā)為喘脫，則病危矣；另一方面，肺以肅降為和，所吸入的自然界清氣與脾胃所運(yùn)化的水谷精微是生成宗氣的必備原料，肺虛則宗氣必然虧虛，宗氣主行呼吸、氣血，是故宗氣愈虛則病愈重［16］。

2.2 從脾論治脾五行屬土，居中央灌四傍，肺屬金，為華蓋，主肅降，二者之五行相生，其關(guān)系正如《素問·經(jīng)脈別論》所載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！惫湃嗽疲骸捌樯抵矗螢橘A痰之器。”《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑼敛煌逭卟簧?，濁者不降，水液輸布異常，停而為濕，聚而為飲，凝而為痰，痰凝氣郁，子盜母氣，宣肅失常，故見咳喘、多痰?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪??！碧迫荽ㄔ唬骸叭馐侨松碇庂|(zhì)，脾為太陰，主化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉，‘肉’是瘦肉……蓋土為天地之肉，脾亦應(yīng)之而生肌肉?！闭f明脾土可將后天之氣血化生為肌肉，為機(jī)體運(yùn)動(dòng)提供動(dòng)力?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸捌⒉《闹挥煤我病钇⒉〔荒転槲感衅浣蛞海闹坏梅A水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”肺、脾二臟相生的關(guān)系決定了其培土生金的治法，土健則氣血充盈，運(yùn)化有源，膈肌隆盛，呼吸強(qiáng)勁；脾氣充盈痰飲自化，肺氣通利水道自通［17］。正如《石室秘錄》所云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。

李戰(zhàn)煒等［18］將108例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分為對照組和觀察組，每組各54例，觀察組采用培土考金方聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)治療。結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明培土生金方聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)治療COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者療效確切，且可抑制炎癥反應(yīng)。李勁松等［19］將86例COPD患者隨機(jī)分為治療組（西醫(yī)常規(guī)治療上聯(lián)合傳統(tǒng)“針－藥－功”）和對照組（西醫(yī)常規(guī)治療），每組各43例。治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明“針－藥－功”法治療COPD穩(wěn)定期患者療效顯著。孫杰等［20］通過研究認(rèn)為，培土生金法可增加肺脾兩虛型COPD模型大鼠體質(zhì)量，改善其肺功能，減輕肺組織病理損傷，改善其營養(yǎng)狀態(tài)。

脾的生理功能與膈肌疲勞密切相關(guān)。肺、脾二臟五行相生，脾土蘊(yùn)育精微與肺相合布散全身，維持人體生命活動(dòng)。然肺脹者，肺氣本虛，子盜母氣，脾氣亦虛，脾虛則氣血生化無權(quán)，筋骨肌肉無以充養(yǎng)，故見膈肌疲而無力，從而影響呼吸運(yùn)動(dòng)。

2.3 從腎論治肺五行屬金，腎五行屬水，二者金水相生，肺主治節(jié)，宣肅氣機(jī)，通調(diào)水道，腎主水、主納氣。一方面腎對肺輸送的水液蒸騰汽化以滋養(yǎng)后天之脾胃，脾得先天滋養(yǎng)則氣血生化更著，氣血充盈，膈肌隆盛，呼吸有力；另一方面腎主納氣，具有調(diào)節(jié)呼吸深度的作用，肺金宣肅有常，則腎納氣功能得助。肺病日久，子盜母氣，肺脾俱虛，氣血乏源，累及先天，先天失養(yǎng)，納氣不足，則見喘息氣急等表現(xiàn)；肺、脾、腎俱虛，水液代謝失常，痰飲水濕內(nèi)內(nèi)停，氣機(jī)不通，或郁而化熱或凝而成痰［21］。正如《醫(yī)碥》及《類證治裁·喘證》所言：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深”“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣。陰陽相交，呼吸乃和?！薄端貑枴っ}解》云：“少陰者申也……諸陽氣浮，無所依從，故嘔咳上氣喘也。”《素問·示從容論》云：“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也。”《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……是病，則表現(xiàn)面如漆，咳唾帶血，面喘?！庇纱丝梢姡蚊浿《嗯c肺腎有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家對此也多有研究，王玉光等［22－23］研究認(rèn)為，膈肌疲勞主歸于腎不納氣。秦卜飛等［24］通過比較觀察組（西醫(yī)常規(guī)治療加用加味金水六君煎）與對照組（西醫(yī)常規(guī)治療）治療COPD的療效發(fā)現(xiàn)，加味金水六君煎聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效減輕患者癥狀、減少患者發(fā)作的次數(shù)。伍北壽等［25］通過對90例COPD穩(wěn)定期患者的研究認(rèn)為，金水寶膠囊聯(lián)合信必可治療肺腎氣虛型COPD穩(wěn)定期患者臨床效果確切，可有效控制炎癥因子的釋放，改善肺功能以及臨床癥狀。

肺脹之發(fā)病與肺、脾、腎密切相關(guān)，三者五行相生，在“肺本虛”的情況下脾腎二臟也難以維系呼吸，常此以往，五行難以相濟(jì)，且肺與心脈相通，朝百脈主治節(jié)，最終累及心脈，心營不暢，而致喘悸不寧。然心陽根于命門真火，如腎陽不振，進(jìn)一步導(dǎo)致心腎陽衰，則可以出現(xiàn)喘脫危候［12］。

2.4 從宗氣論治宗氣的記載首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。古人對此多有論述，《難經(jīng)》云：“宗氣者，貫心脈，司呼吸。”《素問·平人氣象論》云：“出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！薄蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》云：“宗氣者，動(dòng)氣也。凡呼吸、語言、聲音，以及肢體運(yùn)動(dòng)，筋力強(qiáng)弱者，宗氣之功用也?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》說：“宗氣不下，脈中之血凝而留止?！弊跉馐怯煞嗡氲淖匀唤缰鍤馀c脾胃所運(yùn)化的水谷精微結(jié)合而形成的精微物質(zhì)，具有“走吸道行呼吸，貫心脈行氣血，下丹田滋先天”的作用。如果說先天之精化生了機(jī)體的臟腑器官，那么宗氣則是為機(jī)體提供長久動(dòng)力的“能源”。古人將人體之氣分為元?dú)?、宗氣、中氣、衛(wèi)氣、營氣，而宗氣正是驅(qū)動(dòng)其他“氣”的動(dòng)力，維持呼吸運(yùn)動(dòng)及節(jié)律的正常。若宗氣異常，呼吸泵動(dòng)力不足，無以走吸道行呼吸則見呼吸無力，氣難以續(xù)；無以貫心脈行氣血?jiǎng)t見氣滯血瘀，口唇發(fā)紺等；無以滋養(yǎng)先天則見呼吸表淺，喘息短促。

苗青等［26］研究認(rèn)為，宗氣虧虛是COPD橫向傳變的關(guān)鍵因素，提出從宗氣治療，可能是阻止疾病從肺橫傳心脈的有效途徑。洪廣祥教授認(rèn)為，補(bǔ)中益氣湯為補(bǔ)益宗氣的核心方藥，氣溫陽法是補(bǔ)益宗氣的一個(gè)重要內(nèi)容，提出治療COPD需在補(bǔ)益宗氣的基礎(chǔ)上配合滌痰行瘀，虛實(shí)并治，以達(dá)到更好的效果［27］。

人體秉受父母所化生的先天之精并不足以支撐后天的各項(xiàng)生命活動(dòng)，宗氣為肺脾所化生的后天之氣，是機(jī)體支撐生命活動(dòng)的原動(dòng)力，為膈肌這個(gè)“呼吸泵”源源不斷地提供動(dòng)力。宗氣虧虛則肺脾腎俱虛，行呼吸、行血功能減弱，故常導(dǎo)致痰瘀壅滯水濕內(nèi)停之狀。

3 結(jié)語

肺脹者，病位在肺，與脾、腎密切相關(guān)。日久及心、脾、腎，肺脾腎俱虛，脾虛失運(yùn)，則見膈肌疲勞、痰飲內(nèi)生；腎虛腎不納氣而氣逆，肺腎之氣不能相貫通，壅塞于肺而彭滿，發(fā)為肺脹。痰濁阻肺，肺失肅降，肺氣上逆則咳嗽，咳大量痰液。“宗氣走吸道司呼吸，貫心脈行氣血”，久病肺脾虛損，宗氣不足，呼吸泵動(dòng)力不足，肺不主氣則見喘息；宗氣不足，心脈失養(yǎng)，心失所養(yǎng)，則可見胸悶、胸痛、心悸、眠差；子盜母氣，脾失健運(yùn)，可見納差便溏等癥。故緩解膈肌疲勞應(yīng)以“肺本虛”為核心，通過補(bǔ)益肺脾以升補(bǔ)宗氣，以宗氣帶動(dòng)周身氣血運(yùn)行，五臟六腑之氣得以循環(huán)則病自緩。