劉春，屈尚可

中國(guó)人民解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院，西藏拉薩 850000

高原睡眠障礙是指高原暴露狀態(tài)下發(fā)生的睡眠障礙，其患病率明顯高于平原地區(qū)［1－2］。有研究表明，2 500米以上急性高原暴露會(huì)顯著影響睡眠質(zhì)量及呼吸，且在3 000～4 500米海拔習(xí)服高原環(huán)境的人群中仍有較高睡眠障礙發(fā)生率［3］。睡眠障礙是最嚴(yán)重的高原反應(yīng)之一，是慢性高原病的危險(xiǎn)因素［4］。據(jù)《國(guó)際睡眠障礙分類》［5］（第三版）分類法，失眠癥是高原睡眠障礙的主要類型，表現(xiàn)為睡眠起始困難、睡眠維持困難或兩者兼有，并伴有日間覺(jué)醒期間癥狀，如疲勞、注意力和記憶力下降、激惹或情緒低落等，嚴(yán)重影響高原地區(qū)人群的生活節(jié)奏及身心健康［6］。目前西醫(yī)主要以鎮(zhèn)靜安眠藥等藥物以及心理治療等對(duì)癥治療改善夜間睡眠質(zhì)量，但仍具有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)和局限性，而中醫(yī)在治療失眠疾病中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，療效較佳，且毒副作用小，具有一定優(yōu)勢(shì)。筆者認(rèn)為，清氣不足、氣虛血瘀是高原睡眠障礙的重要病機(jī)，淺析如下。

1 病因病機(jī)

失眠癥歸屬于中醫(yī)“不寐”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為，陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失調(diào)是“不寐”的總病機(jī)，病因與飲食、情志、勞逸失常、體虛有關(guān)。但高原睡眠障礙的病因病機(jī)與其特殊的地理因素密切相關(guān)，更為復(fù)雜，應(yīng)從不同角度審視。高原地區(qū)海拔高，具有特殊的地理?xiàng)l件和自然環(huán)境，如低壓、缺氧、高寒、大風(fēng)、干燥、太陽(yáng)輻射強(qiáng)等，其中缺氧、干燥、高寒是高原睡眠障礙發(fā)生的重要外因，致人體臟虛或邪客，而致“不寐”。

1.1 清氣不足，臟有所傷《素問(wèn)·舉痛論》言：“百病皆生于氣”，氣病往往是諸多疾病的初始階段。肺主氣司呼吸，通過(guò)宣發(fā)肅降運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，呼吸調(diào)勻是氣生成和氣機(jī)調(diào)暢的根本條件，是維持機(jī)體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。心主血，主藏神，與人的精神活動(dòng)關(guān)系最為密切，人之寐寤也由心神掌控，一旦心神被擾，則會(huì)發(fā)生不寐。高原環(huán)境低壓缺氧，常住居民由于不能吸納足夠的清氣，易導(dǎo)致肺氣損傷。肺主氣功能失司，氣虛不能運(yùn)行一身之氣，易致血瘀，上擾心神而致不寐。清氣匱乏日久，易致人體宗氣不足，臟腑受損，則人體精氣渙散無(wú)所依附，人易不得寐，正如《素問(wèn)·病能論》所說(shuō)：“臟有所傷，及精有所之寄則安?！彼郧鍤獠蛔闶歉咴哒系K的重要病因之一，氣虛血瘀是重要病機(jī)之一。

1.2 燥邪傷津，久損真陰高原氣候干燥，燥為陽(yáng)邪，易劫陰液，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“燥勝則干”。短期高原暴露狀態(tài)，出現(xiàn)口鼻咽干燥、皮膚干癢脫屑、毛發(fā)干枯脫落等。長(zhǎng)期居住于高原地區(qū)，燥邪耗傷人體津液，機(jī)體津液不足，臟腑、孔竅失于濡潤(rùn)，出現(xiàn)以干燥、枯澀、失潤(rùn)為特征的病理變化。久則耗傷真陰精血，《景岳全書(shū)·雜癥謨》曰：“真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交而神有不安其室耳”，陰虛不能納陽(yáng)，進(jìn)而發(fā)生以陰血虧虛為主要證候的失眠病證。故感受燥邪也是造成高原睡眠障礙的重要病因之一，陰血虧虛是重要病機(jī)。

1.3 寒邪傷陽(yáng)，阻滯氣機(jī)高原為高寒之地，易感受寒邪，寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣。寒邪既可傷肌表，直接損傷形體，導(dǎo)致肢體麻痹、凍瘡等；又可客居臟腑經(jīng)絡(luò)，損傷臟腑陽(yáng)氣，日久易造成臟腑的虛衰，從而產(chǎn)生痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，內(nèi)停于體內(nèi)，阻滯臟腑氣機(jī)，影響氣血生化，進(jìn)而導(dǎo)致氣血虧少，致神明失養(yǎng)，心神難安，發(fā)為失眠。高原居民多嗜飲烈酒、嗜食辛辣及肥甘厚膩食物以抵御嚴(yán)寒，日久脾胃運(yùn)化失司，易釀生痰熱濕濁，加之氣血瘀阻中焦，脾氣受困不能升清，濁氣上擾，心神被擾而不安。故高寒也是高原睡眠障礙的重要病因之一。

2 辨治特點(diǎn)

缺氧、干燥、高寒是高原睡眠障礙重要病因，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言：“百病之生，皆有虛實(shí)”，根據(jù)失眠致病特點(diǎn)，辨證首先從虛實(shí)入手。

2.1 虛則補(bǔ)氣養(yǎng)血益陰，調(diào)補(bǔ)五臟以固本高原清氣匱乏，易導(dǎo)致宗氣不足，元?dú)馐軗p則出現(xiàn)以氣虛證為主的證候，臨床癥狀為神疲懶言、乏力、自汗、氣短。燥傷陰，久則耗傷陰血，臨床特點(diǎn)為面色無(wú)華、皮膚干燥、精神恍惚等。寒邪傷陽(yáng)，機(jī)體陽(yáng)氣不足，臨床癥狀為畏寒、手足不溫、精神不振。以虛證為主的證候注重補(bǔ)氣扶陽(yáng)，養(yǎng)血益陰以固本。

2.1.1 重視心脈，調(diào)節(jié)心脈氣血陰陽(yáng) 人之寤寐，由心神控制［7］。不寐病證，病位在心，但又與各臟腑聯(lián)系密切?！端貑?wèn)·宣明五氣》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！保?］五臟是藏神之所，臟有所傷，生理功能異常，可引起陰陽(yáng)失調(diào)，導(dǎo)致心神不寧而發(fā)不寐。故治療不寐病證，應(yīng)以心為臟腑辨證的核心，兼顧其他臟腑，調(diào)補(bǔ)心脈氣血，使陰陽(yáng)平衡。可采用朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹、歸脾丸等加減，配伍百合、蓮子、柏子仁等共奏養(yǎng)心安神，補(bǔ)養(yǎng)心陰，調(diào)節(jié)心脾之功。

2.1.2 重視肺脾，補(bǔ)肺脾益元?dú)?高原清氣不足，影響機(jī)體宗氣生成，元?dú)馐軗p，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本?！蓖ㄟ^(guò)補(bǔ)肺調(diào)呼吸，可以增加清氣的納入以保證宗氣充盛?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?，人體元?dú)馐軗p，健脾胃則可以增加后天之氣對(duì)元?dú)獾难a(bǔ)充。高原地區(qū)，重視肺脾，通過(guò)補(bǔ)肺健脾保證宗氣和后天之氣充足，元?dú)獾靡匝a(bǔ)充。以氣虛證為主的證候，其癥狀特點(diǎn)為氣短、喘促、食欲不振、肢倦乏力而不寐。臨床常用補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)中氣以充養(yǎng)機(jī)體元?dú)?，且重用黃芪、人參，黃芪大補(bǔ)肺脾之氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂黃芪：“補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸……”配伍人參，補(bǔ)脾肺，益元?dú)猓沧喟采裰Α?/p>

2.1.3 重視肝腎，補(bǔ)肝腎，益陰血 高原氣候干燥，燥為陽(yáng)邪，易耗傷人體津液，加之肺脾氣虛，氣血生化無(wú)源，易出現(xiàn)陰血虧虛病證。高原慢性睡眠障礙患者，若有脈弦細(xì)、尺弱，伴口干、夜間燥熱或五心煩熱等，其病機(jī)主要為陰血不足，心神失養(yǎng)而致不寐。對(duì)于此類證候，應(yīng)重視生地黃與熟地黃的應(yīng)用。《本草匯言》謂：“補(bǔ)腎要藥，益陰上品，故涼血補(bǔ)血有功”。《本草從新》謂熟地黃：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰”。二者合用，既可滋陰清熱，又可調(diào)補(bǔ)肝腎。肝腎得補(bǔ)，精血得充，則心血不虧，心神得養(yǎng)，不寐自愈。此外，百合地黃湯亦為常用方，百合養(yǎng)陰安神，補(bǔ)益心肺?！度杖A子本草》謂之：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五藏?！闭阶剃幗祷?，清心安神，對(duì)陰血虧虛兼有虛火擾神的證候，效果顯著。

2.2 實(shí)則清熱化痰活血以安神機(jī)體元?dú)馓摀p，臟腑功能失常，而產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物如痰濕、瘀血、郁熱等，形成本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的病證。如肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生，化火化熱，痰熱內(nèi)擾，心神不安，則為不寐；又如清氣不足、嚴(yán)寒的環(huán)境，易導(dǎo)致寒凝血瘀、氣虛血瘀證候，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“不寐一證乃氣血凝滯”。故也應(yīng)注重清熱化痰，活血安神。

高原地區(qū)常見(jiàn)不寐病證以痰熱內(nèi)擾、氣虛或寒凝血瘀為主。《景岳全書(shū)·不寐》曰：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰熱而致不眠者多矣?！碧禑醿?nèi)擾證特點(diǎn)為心煩、口苦，或胃中嘈雜不適而不寐，常以黃連溫膽湯為基礎(chǔ)方，黃連配伍半夏，辛開(kāi)苦降以袪痰熱，竹茹清熱除煩安神，枳實(shí)、陳皮理中焦氣機(jī)，生姜、甘草、大棗顧護(hù)中焦。不寐血瘀證候特點(diǎn)為頭痛、多夢(mèng)、易煩躁等，方以血府逐瘀湯為主，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“夜不能眠，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方若神”。若兼見(jiàn)氣虛或寒凝證候者，則給予補(bǔ)氣、溫陽(yáng)藥物，如黃芪、人參、桂枝、附子之類。

3 典型病例

患者，男，32歲，2019年9月15日初診。自訴2年前因進(jìn)藏后出現(xiàn)失眠，多次治療，癥狀反復(fù)。1周前失眠加重，癥見(jiàn)心煩不寐，入睡困難，每晚只能睡1～2小時(shí)，甚至徹夜不眠，伴胸悶心悸、乏力氣短、五心煩熱、腰酸、頭暈頭脹，口唇紫，舌尖紅，苔白膩，脈左弦細(xì)數(shù)，右寸、尺弱，關(guān)滑。中醫(yī)診斷：不寐，辨證：氣虛痰瘀、痰熱擾心、心腎不交證。治法：補(bǔ)氣活血，清心化痰，滋陰養(yǎng)血，交通心腎。處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，炙甘草5 g，竹茹15 g，法半夏15 g，丹參15 g，黃連12 g，肉桂2 g，生地黃20 g，熟地黃30 g，百合15 g，何首烏藤15 g。6劑，日1劑，水煎分兩次服用。

2019年9月23日二診，訴服上藥后可熟睡4～5小時(shí)。氣短乏力、胸悶心悸、頭暈頭脹諸癥有所好轉(zhuǎn)；伴口干，舌尖紅，左脈弦細(xì)，右寸脈稍弱，右關(guān)滑。前方加麥冬15 g，五味子10 g。6劑，水煎分兩次服用。

2019年9月30日三診，訴服藥后可睡6小時(shí)左右。氣短乏力、心悸胸悶、頭暈頭脹等癥狀明顯改善，口干已除，舌紅，苔白潤(rùn)。在二診方的基礎(chǔ)上去麥冬。6劑，水煎分兩次服用。

患者2019年10月16日電話反饋，訴自覺(jué)睡眠質(zhì)量明顯改善，無(wú)氣短乏力、心悸胸悶、頭暈頭脹等癥狀。

按語(yǔ)：患者久居高原，高原氧氣稀薄，清氣不足，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，氣虛血瘀。肺脾氣虛，水液輸布失常，內(nèi)生痰濕，化熱擾心。痰熱內(nèi)生，耗傷陰血，真陰不升，而心火獨(dú)亢，心腎不交，表現(xiàn)為失眠不寐、五心煩熱、乏力氣短、心悸胸悶、舌尖紅、苔白膩等癥。辨證為氣虛痰瘀，痰火擾心，心腎不交。本例患者以肺脾氣虛、陰血不足、心腎不交為本，痰火擾心、痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。治療上應(yīng)補(bǔ)氣活血、滋陰養(yǎng)血、交通心腎、清心化痰。方中黃芪，黨參健脾補(bǔ)肺，益氣活血?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“黃芪治胸中大氣，大氣者，宗氣也，主貫心脈，宗氣盛則心脈流暢”［9］；百合、生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)肺寧心；竹茹、法半夏清心化痰；黃連，肉桂配伍，組成交泰丸。交泰丸出自《韓氏醫(yī)通》，黃連清心瀉火；少量肉桂引火歸元，使亢奮之火歸于潛藏，又能反佐黃連苦寒之性。黃連、肉桂配伍，一陰一陽(yáng)，一寒一熱，交通心腎，使心火得降，腎水得升，水火既濟(jì)，不寐自愈。丹參性屬寒涼，入心經(jīng)，既能活血祛瘀，又能除煩安神。二診時(shí)因患者感到口渴，考慮氣陰較虛，加五味子、麥冬益氣生津安神。

《醫(yī)林纂要》謂五味子：“寧神，除煩渴，止吐衄，安夢(mèng)寐”［10］。麥冬養(yǎng)陰生津，清心除煩。三診時(shí)考慮口渴癥狀消失，舌苔潤(rùn)，故去麥冬，余不變。高原慢性失眠障礙，病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)夾雜，氣血陰精不足和痰火瘀血同時(shí)存在。在治療上以健脾補(bǔ)肺、滋陰養(yǎng)血為主，以清心化痰、除煩化瘀為輔。濕熱痰瘀得祛，氣血陰精得補(bǔ)，方能使心神得寧，不寐得愈。