楊軍用，張志剛，甘霞，楊百京，蔡鋼

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000

原發(fā)性肝癌（簡稱肝癌）是指原發(fā)于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中90%以上為肝細(xì)胞癌［1］，為常見惡性腫瘤之一。西醫(yī)早期以手術(shù)切除和射頻消融治療為主，中晚期采取局部治療聯(lián)合系統(tǒng)治療，晚期采用靶向治療和免疫治療，可延長患者生存時(shí)間，但不良反應(yīng)較多［2］。中醫(yī)藥可減輕患者癥狀，減少放化療引起的不良反應(yīng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。蔡鋼教授為石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授、國務(wù)院特殊津貼專家、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事中醫(yī)藥治療腫瘤的研究，筆者跟隨蔡教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍無肝癌病名，屬中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“肥氣”“肝積”“痞氣”“積聚”“鼓脹”等范疇。《難經(jīng)》言：“脾之積，名曰痞氣。在胃脘，腹大如盤，久不愈。令人四肢不及，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚?！薄妒?jì)總錄》云：“積氣在腹中，久不差，牢固推之不移者……”《景岳全書·邪氣臟腑形篇》曰：“肝脈微急為肥氣，在脅下若覆杯?！薄鹅`樞·五邪》云：“邪在肝則兩脅腫痛”。蔡教授認(rèn)為，本病病機(jī)為正氣不足，臟腑氣血虛損，陰陽失調(diào)，痰瘀濕毒凝結(jié)，氣機(jī)逆亂，進(jìn)而化為癥積，正虛是發(fā)病的內(nèi)在因素。

1.1 肝郁脾虛肝臟體陰而用陽，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，木氣沖和條達(dá)，則氣機(jī)調(diào)暢，血脈通利，津液輸布代謝有序，脾胃升降有常，臟腑氣血陰陽協(xié)調(diào)平衡，人體正氣充足。肝主藏血，調(diào)節(jié)血量，脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液，脾氣健旺，生血有源，統(tǒng)血有權(quán)，則肝有所藏，肝血充足，藏瀉有度，血量得以正常調(diào)節(jié)，氣血才能運(yùn)行無阻。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，津液停積而為痰飲，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，凝聚成痰；且脾虛失運(yùn)，氣血化生乏源，則肝失濡養(yǎng)，疏泄不利，肝郁氣滯?！鹅`樞·百病始生》言：“若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六俞不通，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，則積皆成矣”?！兜は姆ā费裕骸皻庋獩_和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。諸多疾病皆與肝郁有關(guān)，肝疏泄異常，肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失所司，運(yùn)化失常，血行障礙，日久水濕內(nèi)停，血停成瘀，化熱釀毒，蘊(yùn)于脅肋而成癥積。由此可見，肝郁脾虛是肝癌發(fā)生的重要病機(jī)。

1.2 肝腎虧虛《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“人之元?dú)猓谀I，而萌芽于肝?！蹦I為先天之本，是生命力活動(dòng)的原動(dòng)力，人之宗氣、衛(wèi)氣，皆根于腎，而正氣充足，可防御外邪入侵?！毒霸廊珪吩唬骸澳I為精血之海，而人之生氣，即同天地之陽氣，無非自下而上，所以腎為五臟之本?！睂O思邈亦云：“精少則病，精盡則死?！备文I母子相生，精血同源，陰液互養(yǎng)，肝腎陰陽，息息相通。腎氣不足，水虧木燥，肝失所資；肝血不足，肝陽妄動(dòng)，下劫腎陰，致腎陰不足，腎氣虛損。如外邪入侵，留滯于體內(nèi)，日久則累及肝腎，或過勞受損，致肝腎虧虛，耗氣傷精，氣血兩虧，四時(shí)有感，皆能成積?！夺t(yī)宗必讀》指出：“積之成也，正氣不足而后邪居之。”正氣虛弱，邪氣乘襲，蘊(yùn)結(jié)于肝，形成痞塊，乃致肝癌；《景岳全書》指出：“虛邪之中人也，留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！惫矢文I虧虛乃肝癌發(fā)生之基礎(chǔ)。

1.3 痰瘀濕毒飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，釀生濕濁，濕濁黏膩，易阻滯氣機(jī)，臟腑功能失調(diào)，水濕停聚為痰，郁而化熱；或過嗜煙酒，化生濕熱蘊(yùn)毒，濕熱毒邪侵犯，熱耗陰液，灼津成痰；熱毒與痰濕互結(jié)，膠結(jié)難解，病程日久，肝失疏泄，氣機(jī)不通，脾陽不運(yùn)，津凝痰結(jié)，氣血瘀滯，腹內(nèi)瘀毒結(jié)塊，導(dǎo)致肝臟積聚。另外，原發(fā)性肝癌與乙型肝炎的感染相關(guān)性已經(jīng)被認(rèn)識(shí)［3］。而乙型肝炎的形成是由濕熱疫毒隱伏，正氣不能抗邪所致［4］。由此可見，疫毒感染，毒邪蘊(yùn)積亦致癌變發(fā)生，故濕熱瘀毒為發(fā)病重要條件。

2 治療原則

2.1 清熱解毒，利濕退黃濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽，肝失疏泄，膽失通降，膽汁不循常道，外溢肌膚，則見身目俱黃。《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰：“黃家所得，從濕得之”。又有“諸病黃家，但利其小便”的治療方法，蔡教授常用茵陳蒿、虎杖、梔子、雞內(nèi)金、海金沙、金錢草等疏肝利膽、清熱利濕退黃，茵陳蒿苦、辛，微寒，清濕熱，退黃疸，為治療肝膽疾病之要藥；虎杖可利濕退黃、泄熱通便，與茵陳蒿同用，利膽通腑，幫助膽汁排泄；茵陳蒿配梔子，使?jié)駸釓男”愣?；雞內(nèi)金、金錢草、海金沙常合用以清利濕熱［5］。蔡教授認(rèn)為，金錢草苦寒，長期使用易損傷脾胃，耗傷正氣，臨證施治時(shí)，應(yīng)抓主證，合理配伍，中病即止。

2.2 疏肝健脾，既病防變《金匱要略》中提到：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪?！薄镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗份d：“百病皆由脾胃衰而生也?！备螢轱L(fēng)木，肝旺則易橫犯脾土，使氣血生化之源受損。脾居中焦，為樞紐，主運(yùn)化水液。脾臟受損，水濕內(nèi)停，日久郁生濕熱而成脹滿。蔡教授根據(jù)五行生克乘侮規(guī)律及五臟之間的相互關(guān)系，重視健脾胃，以“先安未受邪之地”，截?cái)嗖?shì)。常用柴胡、枳殼、香附、白術(shù)、雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁、木香等藥物；柴胡、枳殼、香附疏肝理氣；白術(shù)，性溫而燥，氣香不竄，善健脾胃，消痰水；與柴胡同用，又善調(diào)肝；與枳殼合用，有消痞之妙；雞內(nèi)金能助運(yùn)化以消積，善化瘀血，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》描述雞內(nèi)金：“不但能消脾胃之積，無論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，雞內(nèi)金具有抗氧化、改善腸胃功能的作用［6］。木香善調(diào)脾胃中焦氣機(jī)，砂仁辛香善醒脾，和胃化滯，宜導(dǎo)氣機(jī)，二藥合用，醒脾健脾，暢導(dǎo)三焦氣機(jī)，使脾氣健運(yùn)，恢復(fù)升清降濁之功效。蔡教授診治過程中，非常重視“治未病”作用，通過疏肝理氣，健脾和胃，顧護(hù)正氣，達(dá)到陰陽平和，既病防變，預(yù)防肝癌轉(zhuǎn)移的作用。

2.3 調(diào)補(bǔ)肝腎，扶正消積肝腎同居下焦，《素問·五運(yùn)行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”；張介賓《類經(jīng)·藏象類》提到：“肝腎為子母，其氣相通也，”肝為木臟，腎為水臟，肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源。《張氏醫(yī)通·積聚》云：“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使氣血壯，積自消也?！奔答B(yǎng)正消積。袁今奇教授提出診治癌瘤，宜培元固本［7］。蔡教授善調(diào)補(bǔ)肝腎以扶助正氣，常用當(dāng)歸、白芍、五味子、生地黃、玄參、麥冬、川楝子、女貞子、墨旱蓮、半枝蓮、夏枯草、鱉甲等滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)血柔肝，扶正消積，標(biāo)本兼顧；當(dāng)歸味甘辛，氣溫，既能補(bǔ)血，又能行血，可升可降，陰中有陽，為血中氣藥，白芍苦、酸，微寒，斂降，養(yǎng)血柔肝，兩藥相配，補(bǔ)而不滯；生地黃、玄參、麥冬、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)益肝腎，滋陰生津，扶正以助半枝蓮、夏枯草、鱉甲解毒散結(jié)。

2.4 破瘀散結(jié)，攻伐有度《景岳全書》引徐東臬“大積大聚，如五積之久而成癥病堅(jiān)固不移者，若非攻擊悍利之藥，豈能推逐之乎……”之論，提示積聚須用峻猛之劑攻逐。而《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“有故無殞，亦無殞也。大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死”，即攻伐藥物使得積聚衰減一大半時(shí)，藥到即止，停止攻伐，切勿過量，否則易損傷正氣，邪戀不去，出現(xiàn)危象，甚至引起死亡。蔡教授常用莪術(shù)、桃仁、海藻、昆布等破血消癥散結(jié)。但因肝癌患者多由于正氣虧損，不能有效抵御毒邪而致腫瘤形成，且積久脾胃損傷，氣血生化乏源，過度攻伐更易損傷正氣；同時(shí)瘀久化熱，灼傷血絡(luò)，易致出血，也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝凝血機(jī)能障礙，門脈高壓致食管底靜脈曲張甚至瘤體破裂等易致出血相符，即中醫(yī)肝不藏血，故慎用大量破血類藥物。朱克儉教授亦認(rèn)為［8］，肝癌是具有出血傾向的腫瘤，且原發(fā)腫瘤的部位在腹腔，故應(yīng)慎用活血化瘀藥以免促進(jìn)其復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。莪術(shù)，味苦、辛，氣溫，消瘀血，瀉積聚，《藥鑒》指出：“中病即已，不可過服，以損真元”；海藻、昆布皆咸而寒，能軟堅(jiān)散結(jié)，而《本草便讀》曰：“然咸走血，多食咸則血脈凝澀，生氣日削，致成廢疾不起者多矣。”多食咸味易出現(xiàn)脈滯血瘀，故在辨證基礎(chǔ)上，靈活掌握，斟酌用量，適度應(yīng)用。

2.5 隨證而治，疏導(dǎo)調(diào)神蔡教授臨證遵循中醫(yī)辨證思想，四診合參，抓主證，隨癥加減，防治并發(fā)癥。如陰虛致內(nèi)熱，加地骨皮、青蒿、鱉甲以滋陰退熱；惡心嘔吐，加竹茹、姜半夏以止嘔；癌性腹水，加青皮、陳皮、大腹皮、檳榔、木香等理氣利濕；疼痛明顯者，加大劑量延胡索理氣止痛，蔡教授一般初用40～60 g，逐漸減量；大便干結(jié)者，通常加火麻仁、大黃等通便；伴出血者，加白茅根、側(cè)柏葉、三七粉、茜草等止血；熱毒較著者，加蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒散結(jié)；失眠較重的，加合歡皮、何首烏藤、珍珠母等安神?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)：“恬淡虛無，精神內(nèi)守”；肝癌患者易情緒低落，或易嗔怒，致肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，郁久化熱，內(nèi)擾心神，易引起肝風(fēng)、神昏等；心主神明，思慮過度，暗耗心血，心血不足，心失所養(yǎng)，子病及母，肝血不足。蔡教授注重患者的心理疏導(dǎo)，常加酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神。

3 典型病案

陳某，女，66歲，2015年6月8日初診。既往有慢性乙型肝炎病史10余年?；颊哂?015年3月因肝惡性腫瘤在我院行“腹腔鏡肝癌切除術(shù)聯(lián)合腸粘連松解術(shù)”，術(shù)后病理檢驗(yàn)：肝被膜下結(jié)節(jié)性肝細(xì)胞性肝癌，中分化伴明顯炎癥反應(yīng)，小血管及淋巴管未見明顯癌栓，手術(shù)切緣見癌殘留；周圍肝組織呈肝硬化改變。術(shù)后口服抗腫瘤藥物及調(diào)節(jié)免疫治療。查乙型肝炎表面抗原陽性；乙型肝炎DNA無復(fù)制；腫瘤標(biāo)志物提示癌胚抗原：5.01μg·L－1，糖類抗原9－9：81.52 U·mL－1；肝功能未見異常?？滔拢好嫔S，神疲乏力，肝區(qū)隱痛不適，善太息，腹部脹滿，食欲不振，潮熱汗出，睡眠欠佳，小便色黃，大便偏稀，一日2～3次，舌質(zhì)紅，舌質(zhì)偏暗，少苔，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：肝惡性腫瘤。中醫(yī)診斷：肝積。蔡教授辨證為肝郁脾虛，邪熱內(nèi)伏，瘀毒互結(jié)。治法：疏肝健脾，養(yǎng)陰透熱，化瘀散結(jié)。處方：青蒿10 g，鱉甲6 g，地骨皮10 g，生地黃10 g，虎杖6 g，炒雞內(nèi)金36 g，半枝蓮10 g，丹參20 g，炒延胡索50 g，香附10 g，炒白術(shù)10 g，木香3 g，砂仁6 g，炒枳殼10 g，炒酸棗仁15 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

二診：2015年6月24日?；颊咦杂X潮熱、乏力減輕，腹脹好轉(zhuǎn)，小便色淡，大便成形。舌暗紅少苔，脈沉弦。守原方，去地骨皮、生地黃、丹參，加莪術(shù)12 g，夏枯草10 g。繼進(jìn)14劑，服藥方法如前。

三診：2015年7月13日。腹部脹滿好轉(zhuǎn)，肝區(qū)隱痛，仍有乏力表現(xiàn)，進(jìn)食較少，偶有反酸，二便尚調(diào)。舌暗好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。治宗原法，方藥：炙黃芪30 g，鱉甲6 g，青蒿12 g，虎杖6 g，炒雞內(nèi)金36 g，烏賊骨40 g，炒延胡索30 g，炒香附10 g，莪術(shù)12 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草30 g，砂仁6 g，木香6 g，炒白術(shù)10 g，炒枳殼10 g，炙甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次服。

四診：2015年7月27日。服藥后腹脹、肝區(qū)隱痛、乏力有所減輕，進(jìn)食好轉(zhuǎn)，反酸好轉(zhuǎn)，睡眠欠安，舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。守上方去青蒿、烏賊骨，加酸棗仁、合歡皮各15 g安神助眠。治療3月后患者諸癥明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，飲食及二便基本正常。復(fù)查肝功能無異常。復(fù)查腹部B超提示肝臟彌漫性病變，肝內(nèi)異常不均質(zhì)強(qiáng)回聲區(qū)－結(jié)合病史考慮為手術(shù)區(qū)。

此后一直在原方基礎(chǔ)上辨證治療，同時(shí)間斷口服復(fù)方鱉甲軟肝片軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀解毒，益氣養(yǎng)血，并給予心理疏導(dǎo)。每年復(fù)查腹部B超，未見肝內(nèi)復(fù)發(fā)灶及肝癌轉(zhuǎn)移。隨訪4年，病灶穩(wěn)定，目前患者生活質(zhì)量較好。

按：該患者為慢性乙型肝炎、肝硬化，肝細(xì)胞癌術(shù)后有癌殘留，病程日久，加之手術(shù)耗氣散血，均可損傷正氣。根據(jù)患者右上腹隱痛、腹脹、納差、潮熱等表現(xiàn)，考慮肝郁脾虛、陰虛內(nèi)熱，方中青蒿、鱉甲、地骨皮、生地黃滋陰清熱透毒，同時(shí)鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；虎杖、半枝蓮、炒枳殼、丹參解毒化瘀、理氣消積，使邪去正安；炒延胡索、香附疏肝理氣；炒白術(shù)、木香、砂仁、炒雞內(nèi)金健脾和胃，顧護(hù)正氣；炒酸棗仁助眠安神；炙甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥。二診時(shí)潮熱汗出好轉(zhuǎn)，原方去地骨皮、生地黃、丹參，加莪術(shù)、夏枯草加強(qiáng)破瘀化痰散結(jié)之效。三診時(shí)，患者反酸明顯，加烏賊骨以制酸，抑制胃酸分泌過多，加炙黃芪益氣補(bǔ)中，助健脾和胃之功，加白花蛇舌草以加強(qiáng)清熱解毒散結(jié)作用。四診諸癥好轉(zhuǎn)，去苦寒之青蒿，反酸減輕，去烏賊骨，患者睡眠欠安，加酸棗仁、合歡皮調(diào)神助眠。本案蔡教授宗扶正固本，解毒祛邪治法，主次分明，攻補(bǔ)兼施，患者病情穩(wěn)定，隨訪4年，未見復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量較好。對(duì)于此類患者，還應(yīng)加強(qiáng)治未病理念，及早截?cái)嗖?shì)，可阻斷病毒性肝炎轉(zhuǎn)化為肝癌趨勢(shì)。

4 結(jié)語

原發(fā)性肝癌病理本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，蔡教授在臨床應(yīng)用中，準(zhǔn)確辨證，以補(bǔ)虛為主，祛邪為輔，將扶正與祛邪有機(jī)結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段相結(jié)合，最大限度地緩解病情。