黃文青，殷燕云

1 南京中醫(yī)藥大學 江蘇南京 210029

2 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210000

低預后人群源自Alviggi等提出的波塞冬（POSEIDON）分類標準[1]，主要通過年齡、卵巢儲備、以及對既往治療的卵巢反應情況來區(qū)分的?？梢苑譃榻M1：年齡＜35歲患者并具有良好卵巢儲備（AFC≥5，AMH≥1.2ng/ml），但出現(xiàn)意外差的或不理想的卵巢反應。該組進一步分為：1a組，獲卵數(shù)少于4個；亞組1b，獲卵數(shù)4～9個。組2：年齡≥35歲患者并具有良好卵巢儲備（AFC≥5，AMH≥1.2ng/mL），但出現(xiàn)意外差的或不理想的卵巢反應。該組進一步分為：1a組，獲卵數(shù)少于4；亞組1b，獲卵數(shù)4～9個。組3：年齡＜35歲患者且其卵巢儲備功能低下（AFC＜5個，AMH＜1.2ng/ml）。組4：年齡≥35歲患者且其卵巢儲備功能低下（AFC＜5個，AMH＜1.2ng/ml）。POSEIDON分類的第1組和第2組為“意外的卵巢低反應或卵巢抵抗”，即具有良好的卵巢儲備；第3組和第4組為“卵巢低儲備”，即卵巢儲備不足。本病屬于中醫(yī)學中“不孕”“月經(jīng)過少”等范疇。國醫(yī)大師夏桂成教授認為，低預后人群不孕癥可以按中醫(yī)辨證分為腎陽不足、促發(fā)乏力和腎陰不足、滋生乏源，總歸屬于腎虛，腎為先天之本，為元陰元陽的之根本。腎主生殖，腎精虧虛，性功能和生殖功能隨之降低。心主神志，心腎相交，水火既濟，則腎精充足，心不安，則腎不實，故治腎虛先要安心神。這也是國醫(yī)大師夏桂成教授提出的心-腎-子宮軸學說的核心要義。

心-腎-子宮軸學說

“心-腎-子宮軸”學說[2]是國醫(yī)大師夏桂成教授根據(jù)長期臨床實踐，以及推導陰陽運動的太極八卦理論得來。夏老認為腎之天癸、精卵藏瀉，女子受孕、分娩，均與心腦神明有關，所謂心者，君主之官，為五臟六腑之大主，精神之所舍，對臟腑具有主宰作用。腎者，為生殖之本，天癸之源，陰陽之宅，生殖之精卵亦來源于腎。子宮者，女性生殖的主要臟器，通過藏瀉來調節(jié)陰陽消長轉化的月經(jīng)周期節(jié)律[3]。藏者，藏精氣，即為孕育胚胎及其他陰精。而瀉者，則可表現(xiàn)為胎兒的分娩及排出陳舊精血。藏瀉互用，達到藏而不瀉，瀉而不藏的生理平衡，促進女子正常的排卵、受精、著床、孕育胎兒直至胎兒分娩，瀉為了藏，藏之堅固，瀉之順利。在月經(jīng)周期中，在心腎的調控下子宮行生理藏瀉作用，行經(jīng)期，子宮排出濁瘀，瘀盡則陰長，陰長而藏，重陰則轉陽，子宮開放，排出精卵。達到一種周期陰陽平衡狀態(tài)，即為心腎子宮軸學說。這與現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)的下丘腦-垂體-性腺軸不謀而合，中醫(yī)理論再次得到了現(xiàn)代醫(yī)學的科學驗證。

下丘腦-垂體-卵巢軸與低預后人群不孕癥的聯(lián)系

下丘腦以非持續(xù)脈沖方式分泌促性腺激素釋放激素（GnRH），GnRH作用于垂體，垂體釋放黃體生成素（LH）和促卵泡素（FSH），總體來說，GnRH脈沖頻率越快，越有利于LH的分泌，較慢的脈沖頻率有利于FSH的分泌；FSH作用于卵巢的顆粒細胞，促進卵泡的發(fā)育和雄激素向雌激素的轉換，LH作用于卵巢的卵泡膜細胞，引起卵泡破和排卵并促進黃體形成和早期孕酮產(chǎn)生。卵巢泡膜細胞合成的雄激素在顆粒細胞，在P450芳香化酶作用下轉變?yōu)榇贫己蜕倭看仆?，卵巢產(chǎn)生的雌激素，孕激素，雄激素反饋于下丘腦和垂體，共同構成一個完整的下丘腦-垂體-卵巢軸，共同調控月經(jīng)、生育等女性生理功能。不孕癥主要是由于包括免疫、生殖、內(nèi)分泌、社會、環(huán)境、心理等各種因素導致的無法受孕的一種疾病[4]，本文中主要以卵巢功能低下為主要治療人群。在心-腎-子宮軸中，心處上焦，心主神志，兼有腦的功能，相當于下丘腦、垂體功能，腎處下焦，為陰中之陰，主生殖，可對應屬于卵巢功能。故從現(xiàn)代醫(yī)學角度理解，從心-腎-子宮軸論治低預后人群不孕癥具有明確理論依據(jù)。

從心-腎-子宮軸論治低預后人群不孕癥

1 心-腎-子宮軸平衡促成并排出精卵

波塞冬標準將低預后人群的不孕癥患者分成了四組，國醫(yī)大師夏桂成教授認為根據(jù)卵巢功能的儲備按中醫(yī)辨證論治思路可歸納為腎陽偏虛及腎陰不足。月經(jīng)周期陰陽失衡，或因氣滯、或因血瘀、或因痰濕等導致月經(jīng)周期中難以實現(xiàn)重陰，重陰未至，天癸不能充盈，則卵泡發(fā)育不能成熟，氣血津液積累程度不能實現(xiàn)重陰轉陽，無力推動精卵排出。心屬火，藏神，心火在上，火中有水，則下降，下濟腎陽，腎屬水，藏精，腎水在下，水中有火則上升，上濟心陰，心腎陰陽相互制約，而不致陰陽失衡。腎者，主靜，靜則藏，靜能生水，天癸的產(chǎn)生源于先天；心者，主動，動則運行，有動才能調攝節(jié)律性運動。子宮者，可歸為奇恒之腑，受腎所主宰，當其類腑行瀉作用時，受心主宰。心腎相濟，則腎精源源不絕。卵子為腎中之精，封藏于腎，腎精充盛，則卵泡發(fā)育正常，腎陽充足，則卵泡正常排出。

2 心腎子宮軸失衡是低預后人群不孕癥主要病機之一

2.1 腎虛是本源 《圣濟總錄·婦人門》中指出：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也……腎氣虛寒，不能系胞，故令無子[5]。《傅青主女科·種子》婦人有下身冰冷，非火不暖，交感之際，陰中絕無溫熱之氣，人以為天分之薄也，誰知是胞胎寒之極乎！夫寒冰之地，不能生草木，重陰之淵不長魚龍，今胞胎既寒，何能受孕?雖男子鼓勇力戰(zhàn)，其精甚熱，直射于子宮之內(nèi)，而寒冰之氣相逼，亦不過茹之于暫，而不能不吐之于久也。人身氣機的運化全靠心腎之陽的溫煦，如果心腎二火衰微，則宮寒，氣血瘀滯，沖任不調，自難攝精成孕[6]。《格致余論》中指出：“陽精之施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今婦人之無子者，率由血少不足以攝精也。血之少也，固非一端，然欲得子者，必須補其精血，使無虧欠，乃可推其有余以成胎孕”。綜上所言，古代醫(yī)家對腎與女性不孕癥的聯(lián)系不言而喻。腎氣虧耗、腎陽虛，胞胎虛寒、腎精虧虛等腎虛不足均導致的女性難以排卵受孕。腎氣虛則封藏失司，提攝不固，胞失所系，故不能孕子，腎陽虛則沖任失于溫煦，寒凝瘀血阻滯胞宮，新血不生，故難受孕成胎。腎精不足，葵水不充，雖至排卵期，而無精卵可排，故實難受孕。引起腎虛的原因有很多，可有先天稟賦不足，又可有房事不節(jié)、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷等后天因素，先后天因素都可傷腎，腎虛則不能促進精卵發(fā)育成熟，排卵期無法正常排卵，胞宮久不能滋養(yǎng)，氣血虧耗，不能為胎孕提供良好場所[7]?？梢娔I虛是本病根源所在。

2.2 心神不安是重要影響因素 《素問·評熱病論》“胞脈者屬心而絡于胞中”，胞脈是心至胞宮的經(jīng)，是心氣、心血下達胞宮的路徑。心為“五臟六腑之大主”，“心主血脈”，行一身之血液，故心血充盈、心氣調達，脈道通利，方可匯聚臟腑之精血以濡養(yǎng)胞宮，月經(jīng)胎孕正常。心藏神，精神互用，精者神之依也，神者精之馭也。不孕者本在腎虛，心失涵養(yǎng)，神失所藏，精不得神固攝，神不安則精不足，反而影響了腎藏精功能，產(chǎn)生了惡性循環(huán)。故治腎亦需治心?！渡蚴吓戚嬕で笞印罚骸白硬豢梢詮娗笠?，求子之心愈切而得之愈難?！迸巫有那校瑹┰杲箲]，肝郁不舒，久而不孕。在現(xiàn)代社會的壓力之下，女性本易多愁善感，加之久不能孕，求子心切，木氣不舒，火為木生，氣滯則血瘀，心主血脈，脈道不通，心虛膽怯，自不能下降助腎，心腎兩虛，無法調控子宮正常的藏瀉，則不能受孕。由此可見，在治療不孕癥時心腎同治，才能打破病理過程，交通心腎，使得女子月經(jīng)、生殖功能恢復正常。

2.3 心腎不交是中心環(huán)節(jié) 心腎可分陰陽，心為火臟，為陽，腎為水臟，為陰。心腎交合是對心腎之間相互依存、相互制約關系的生理功能高度概括，在病理狀態(tài)下，亦相互影響，即心腎不交。只有水火陰陽的交合，才有可能推動陰陽消長轉化運動的發(fā)展。心腎通過胞脈聯(lián)通，低預后人群不孕患者多有飲食不節(jié)，嗜食冰冷，寒凝胞宮；或精神緊張，思慮過多，耗傷心陰，陰不制陽，心陽獨亢于上而不能下潛于腎；或年逾五七，腎氣漸衰，腎水不能上承于心，心火相對偏盛于上，均可導致心腎失交病理情況。多易出現(xiàn)失眠、心煩、痛經(jīng)、焦慮等癥狀。心腎不交，陰陽消長轉化不暢，排出精卵不暢[8]，為本病中心環(huán)節(jié)。

3 心-腎-子宮軸的平衡離不開肝脾的調節(jié)

中醫(yī)學提倡整體觀念，五臟相生相克，相互作用，心腎功能的正常運行自然離不開肝脾的調節(jié)。維持心腎子宮軸平衡主要依靠幾個方面：氣機的調節(jié)，陰陽的轉化，氣血的充盈。肝主疏泄，具有疏通、調暢全身氣機的作用，可調暢情志。葉天士提出“女子以肝為先天，易于拂郁，郁則氣滯血阻”，氣血正常運行離不開肝的正常功能。同時，肝藏血，可助通心氣，又為經(jīng)血之源，女子以血為本，沖脈起于胞中而通于肝，是月經(jīng)按時來潮的保證。腎藏精，精血同源，肝血可助心血?！毒霸廊珪D人規(guī)·子嗣類》言：“產(chǎn)育由于血氣，血氣由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受?！睆埦霸酪嗾J為肝郁氣滯病及沖任是不孕的重要原因[9]。

脾為氣血生化之源，后天之本，滋養(yǎng)先天，和腎關系密不可分，可助腎精，充盈葵水?？疂M溢則可月事正常來潮。脾胃運化水谷精微，精微化赤為血，心得血充則心陽不亢，心陽不亢則下降。腎得后天精微不斷充養(yǎng)，腎精足則上濟于心陰，心陽降則濟腎陽，溝通水火?！陡登嘀髋啤しN子》中言：“蓋胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化。心腎之火衰，則脾胃失生化之權，即不能消水谷以化精微矣。既不能化水谷之精微，自無津液以灌溉于胞胎之中，欲胞胎有溫暖之氣以養(yǎng)胚胎，必不可得?！备凳险J為心腎陽虛所致脾胃虛寒之不孕，當溫中土配合溫心腎之陽，可見脾胃功能依賴心腎之火，又影響了心腎。脾胃位居中焦，為氣機升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，升降相因，則水谷運化有度，樞機通利，溝通水火。

因此，維持心腎相合離不開肝脾氣機流暢，升降有序。反之，當肝氣疏泄失利，郁滯化火；或氣滯血阻，沖任不固；或脾機受損，氣血生化乏源等勢必都會影響心腎之陰陽水火交濟，并可引起瘀、痰有形實邪或虛證等病理狀態(tài)，最終導致不孕。

基于心-腎-子宮軸治療低預后人群

低預后人群常出現(xiàn)煩躁，入睡困難、多夢，腰酸，帶下量少等癥狀，辯證屬陰虛火旺、心腎不交，可用清心滋腎湯[10]加減（夏桂成經(jīng)驗方），組成：蓮子心5g，黃連 5g，鉤藤 10～ 15g，紫貝齒（先煎）10～ 15g，懷山藥10g，山萸肉9g，太子參15～30g，茯苓10g，合歡皮10g，熟地10g，患者心神不寧首要癥狀，本方首在清心火，故用蓮子心為要，蓮子心[11]專清心火，伍以黃連，加強清心安神作用，心腎不交以腎虛為本，故予以懷山藥、山萸肉、熟地補腎滋陰，同時注重肝脾的調節(jié)，佐以鉤藤清肝火而安神魄，并用以茯苓健脾寧心，心腎合治、清滋同用、肝脾共調，故可取得良好療效。

小 結

綜上所述，維持心腎子宮軸平衡對月經(jīng)周期維持起重要作用，也在不孕癥的診治中有重要意義。通過對低預后人群的分類，對該類人群病因病機的深入分析，強調了心腎合治的必要性，同時貫徹了中醫(yī)整體觀念，交通心腎，調和五臟六腑，滋養(yǎng)腎精，充葵水，增加妊娠幾率；為不孕癥臨床診療提供思路。