張粲，王健，邰先桃

云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南昆明 650000

腦癱是一組運動及姿勢發(fā)育的持久性障礙，引起活動受限，是發(fā)生在發(fā)育中胎兒及嬰幼兒腦的非進(jìn)行性損害。主要表現(xiàn)為運動障礙并常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流及行為的損害，或伴有癲癇，以及伴有繼發(fā)性肌肉骨骼的問題。[1]患病率約為2‰。[2]是嚴(yán)重影響兒童健康的慢性疾病，也是小兒致殘的主要原因，對患兒家庭、社會都帶來了很大的不良影響。

小兒推拿作為治療腦癱的一種中醫(yī)傳統(tǒng)方法，已被證明能夠起到良好的臨床療效，試驗研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群在腸道中與中樞神經(jīng)系統(tǒng)雙向應(yīng)答中發(fā)揮了非常重要的作用。腸道菌群可以通過內(nèi)分泌途經(jīng)、神經(jīng)途徑、免疫途徑、代謝途徑等影響腸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)，從而影響腦功能。[3]由此推斷，推拿對腦癱的療效是否從小兒推拿-腸道微生物-中樞神經(jīng)系統(tǒng)這一途徑產(chǎn)生療效，推拿是否可以通過改善腸道菌群從而改善達(dá)到治療腦癱的目的，本文將基于的“腦腸相通”理論，試探討推拿是否通過調(diào)整腸道菌群的穩(wěn)態(tài)來治療腦癱或者改善腦癱患兒的認(rèn)知功能。

立足祖國醫(yī)學(xué)探討腦腸相關(guān)學(xué)說中相互聯(lián)系

1 上病下治

早在古代已有醫(yī)家認(rèn)識到了中樞系統(tǒng)與胃腸系統(tǒng)之間的緊密關(guān)系，在《內(nèi)經(jīng)·靈樞》中有言："上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下，久之不以時上，故善忘也"。說明古人早將胃腸功能與大腦所主的學(xué)習(xí)記憶等聯(lián)系起來?！鹅`樞· 經(jīng)脈》載“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……入缺盆……屬大腸……其支者……左之右，右之左，上挾鼻孔”?！靶∧c手太陽之脈，起于小指之端……屬小腸；其支者……至目銳眥……至目內(nèi)眥，斜絡(luò)于顴”，可見手陽明大腸經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)的經(jīng)絡(luò)循行也與腦關(guān)系密切。這些也都于中醫(yī)理論“上病下治”相契合，說明腦腸相通的理論是符合中醫(yī)學(xué)觀念的整體觀。

2 脾胃與“神”關(guān)系

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為后天之本，主運化和升清，“主運化”，即運化水谷精微和水濕，升清是指水谷精微可通過化升氣血上充于腦和腦的的關(guān)系密切，是組成腦髓的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。脾所運化的水谷精微可化生氣血和充養(yǎng)后天之精，氣血精充足，則人神志清晰，思維敏捷，頭腦清醒?！捌⒉匾?，在志為思”，意與大腦所主的記憶和思維有著密切的關(guān)系，思傷脾，思慮過度則勞傷心脾，思即思維思考也屬于認(rèn)識和情感的范疇，由大腦所主宰，由此可見脾與大腦有著密切的關(guān)系。

3 心與小腸相表里

“心者，君主之官，神明出焉”，心主神明的生理特點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦的主思維意識活動的生理功能是部分紊合的，說以心與小腸相表里可看做視為 “腦與小腸”的關(guān)系，腦的功能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，小腸分清泌濁，參與人體的消化吸收，體現(xiàn)了腸道菌群的功能。 心與小腸相表里也體現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸道菌群的密切關(guān)系。

現(xiàn)代腦腸軸學(xué)說中腸道菌群的通路機(jī)制

大量研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群通過神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生和改變、免疫信號通路的激活和作用于迷走神經(jīng)（vagal nerve）等途徑影響大腦的結(jié)構(gòu)和功能，腸道菌群與腸道神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）形成雙向互動交流的新途徑：腸道菌群-腸-腦軸。[4]

1 神經(jīng)內(nèi)分泌通路

腸道菌群在代謝的過程中能夠產(chǎn)生多種神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物，如五羥色胺 （5hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（dopamine，DA）、 γ- 氨基丁酸（GABA）、短鏈脂肪酸（short-chain fatty）等，腸道微生物還可以通過影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致行為和認(rèn)知變化，包括去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）和多巴胺（DA）。這些化學(xué)信號會順著迷走神經(jīng)傳遞，沿著這種神經(jīng)系統(tǒng)從胃腸一路傳導(dǎo)至大腦參與腦發(fā)育及認(rèn)知等中樞系統(tǒng)活動。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）對神經(jīng)元的存活、分化、生長發(fā)育有著重要作用，能夠防止神經(jīng)元受損后死亡和改善神經(jīng)元的病理狀態(tài)、并有促進(jìn)受損傷神經(jīng)元再生及分化等生物效應(yīng)[5]，與大腦的學(xué)習(xí)記憶及認(rèn)知功能密切相關(guān)。相關(guān)近些年發(fā)現(xiàn)BDNF不只存在于神經(jīng)系統(tǒng)，在胃腸道也有大量表達(dá)，Sudo等[6]研究發(fā)現(xiàn)無菌小鼠與對照組小鼠相比海馬BDNF、大腦皮層的表達(dá)量明顯降低。Bercik[7]等經(jīng)過給腸道慢性炎癥小鼠喂食長雙歧桿菌后發(fā)現(xiàn)小鼠海馬區(qū)BDNF的mRNA水平均恢復(fù)正常。陳鳳[8]等人通過對大鼠的實驗研究表明腸道菌群變化可以影響大腦海馬BDNF的表達(dá)。有研究[9]證實大鼠腸道菌群失調(diào)，HPA軸活動增加，認(rèn)知能力下降，海馬 BDNF 和c-FOS 的表達(dá)降低，而通過乳酸菌干預(yù)可防止以上改變。γ-氨基丁酸（GABA）能進(jìn)入腦內(nèi)三羧酸循環(huán)，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，恢復(fù)腦細(xì)胞功能。Bravo等[10]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)益生菌能調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)途徑大腦皮質(zhì) GABA 受體表達(dá)可減輕焦慮、抑郁的行為。

2 免疫調(diào)節(jié)通路

腸道微生物菌群通過對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，改變血液中促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子水平，達(dá)到影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腦功能的作用。Groeger等[11]發(fā)現(xiàn)益生菌能顯著減少血漿TNF-α 和 IL-6 水平，發(fā)揮有效的免疫調(diào)節(jié)作用，表明微生物群的免疫調(diào)節(jié)作用并不局限于黏膜免疫系統(tǒng)，而可以延伸到全身免疫系統(tǒng)。邰先桃[12]等通過研究發(fā)現(xiàn)治療前腦癱患兒組外周血中TNF-α 和 IL-6蛋白水平高于健康對照組，通過脊柱推拿治療后腦癱患兒血清中 TNF-α 和 IL-6蛋白水平都明顯降低。腸道微生物還可以通過調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞的發(fā)育和功能來影響神經(jīng)生理功能，這對大腦的炎癥、發(fā)育和行為具有重要影響。[13]

3 代謝調(diào)節(jié)通路

腸道微生物的代謝產(chǎn)物也已被證明有調(diào)節(jié)腦-腸軸及機(jī)體免疫系統(tǒng)的作用進(jìn)而可以影響大腦功能。如短鏈脂肪酸（SCFAs），SCFAs作為信使物質(zhì)能夠通過血液循環(huán)到大腦，使小膠質(zhì)細(xì)胞能夠快速的應(yīng)對炎癥反應(yīng)，同時還具有調(diào)節(jié)腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌血清素功能[14]。 Diaz等人發(fā)現(xiàn)通過動物模型發(fā)現(xiàn)[15]SCFAs具有改善神經(jīng)退行性疾病的動物神經(jīng)發(fā)育和認(rèn)知的功能。

小兒推拿通過腸道菌群-腸-腦相通理論對腦癱患者的調(diào)節(jié)作用

雖然還未有從腸道菌群的角度研究小兒推拿治療腦癱的機(jī)制，但已有不少文獻(xiàn)研究證實推拿對腸道菌群具有調(diào)節(jié)作用，熊英[16]等發(fā)現(xiàn)通過小兒推拿的捏脊法能顯著增加革蘭陽桿菌益生菌的定植，從而改善兒童過敏體質(zhì)狀況。葛金玲[17]通過捏脊法治療小兒外感發(fā)熱時發(fā)現(xiàn)通過捏脊增加了以雙歧桿菌為代表的腸道厭氧菌數(shù)量，以腸桿菌為代表的腸道需氧菌數(shù)量則減少，增強(qiáng)了益生菌在腸道的定植能力，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力。劉華[18]提出提出推拿能夠改善小兒急性非細(xì)菌性腹瀉病作用的途經(jīng)是通過調(diào)節(jié)微生態(tài)平衡，恢復(fù)腸道微生態(tài)環(huán)境獲得的。以上研究說明可以通過推拿能夠?qū)δc道菌群產(chǎn)生影響，通過增加益生菌的定植，通過神經(jīng)免疫等通路對大腦產(chǎn)生影響，從而改善腦癱患兒的腦損傷癥狀。SP作為最早被發(fā)現(xiàn)存在在雙重器官的腦腸肽廣泛分布于中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，有調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動的作用。張瑋等[19]通過腹部推拿對IBS患者血漿SP的改善作用明顯優(yōu)于安慰劑組。王金貴[20]等通過從腦腸肽角度探討摩腹法干預(yù)腸易激綜合征（IBS）的作用機(jī)制的研究中觀察到摩腹法能夠通過調(diào)節(jié)局部腸道SP和VIP的功能來治療IBS。以上研究說明推拿可能會通過腸道P物質(zhì)（腦腸肽）的傳遞作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。可能對腦癱患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀產(chǎn)生影響。推拿手法作為一種機(jī)械用力可以直接作用于胃腸道所在的腹部，這種機(jī)械力一是可以直接促進(jìn)胃腸動力，使其分泌相應(yīng)激素作用于菌群，另外這種機(jī)械力可以產(chǎn)生能量轉(zhuǎn)換和生物電等信息傳導(dǎo)，作用于腸道后由神經(jīng)沖動的形式經(jīng)傳入纖維到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生復(fù)雜的電學(xué)和化學(xué)變化[21]。通過推拿機(jī)械力的作用機(jī)制，直接刺激腸道，產(chǎn)生信息直接上傳至腦，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而改善腦癱患兒的運動障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

討 論

脾胃為后天之本，主運化和升清，中醫(yī)脾胃的消化吸收功能與現(xiàn)代腸道菌群的功能是對應(yīng)的，腸道菌群與宿主之間的動態(tài)平衡維持著機(jī)體的健康，即生理狀態(tài)，其與之產(chǎn)生的消化酶參與各種營養(yǎng)素的吸收，液體和電解質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)運，以及糞便的排出。其產(chǎn)生的有益于人體的代謝產(chǎn)物如短鏈脂肪酸（SCFA）可減少炎癥因子的生成，維持局部結(jié)構(gòu)的完整性，促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞的增殖，進(jìn)而增強(qiáng)人體對礦物質(zhì)及微量元素的吸收功能，為機(jī)體提供能量，促進(jìn)機(jī)體的健康[22]。另外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾具有充實衛(wèi)氣，增強(qiáng)正氣抗病御邪的功能，《靈樞·五癃津液別篇》謂：“脾為之衛(wèi)”、《金匱要略》言：“脾旺不受邪”，脾功能正常，則可以增強(qiáng)正氣，防御邪氣，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，這與腸道菌群具有的免疫防御功能也是一致的。萬全于《育嬰家秘》提出了小兒“脾常不足”的理論，所以小兒易患“積滯、嘔吐、厭食、泄瀉”等脾失健運的疾病，腦癱患兒先天不足，腎精虧虛，沒有先天之精滋養(yǎng)，所以后天之本脾常不足的現(xiàn)象更加明顯。嬰兒生后在有菌環(huán)境中暴露，腸道菌群經(jīng)歷了從無到有、從不穩(wěn)定到穩(wěn)定、從單一到復(fù)雜的過程，Christopher J[23]等人通過基因測序發(fā)現(xiàn)嬰幼兒發(fā)育中的腸道微生物組經(jīng)歷了微生物組進(jìn)展的三個不同階段，分別為：發(fā)育階段，第3至14個月，過渡階段第15至30個月，和穩(wěn)定階段第31至46個月，由此看出，小兒脾常不足與嬰幼兒的腸道菌群不穩(wěn)定性是一致的。腦癱病位在腦，多伴有四肢活動障礙，脾主運化，水谷精微經(jīng)脾的運化化生為氣血可榮腦養(yǎng)腦，脾主升清，所生清陽又可醒腦榮腦。另外，脾在體合肉，主四肢?！端貑枴の迮K生成篇》有言：“脾之合肉也。”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“脾生肉……在體為肉。”由此可見脾與肌肉密切相關(guān)，肌肉的濡養(yǎng)有賴于脾的運化。臨床研究表明小兒推拿對脾虛體質(zhì)有良好的調(diào)節(jié)作用。田慧[24]等通過對脾虛體質(zhì)小兒進(jìn)行6個月后的推拿操作后，發(fā)現(xiàn)推拿對于脾虛質(zhì)小兒的生長發(fā)育改善情況明顯優(yōu)于對照組。王菊菊[25]將符合脾虛質(zhì)的70名患兒隨機(jī)分為推拿組合藥物組進(jìn)行治療，結(jié)果表明推拿對干預(yù)小兒脾虛質(zhì)的總體療效要優(yōu)于口服藥物組。

小腸作為營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收的主要場所，大部分的蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、部分二糖、單糖及淀粉在小腸被吸收[26]。有研究表明小腸菌群具有調(diào)節(jié)免疫、代謝、內(nèi)分泌等功能，對宿主健康有多方面影響[27]。除了通過心與小腸相表里，說明“腦與腸”相關(guān)外，小腸的解剖位置剛好是下丹田的位置，而下丹田的關(guān)元穴又是小腸募穴，由此可見，下丹田與小腸關(guān)系密切。丹田并不是一個點，而是一塊區(qū)域，古今文獻(xiàn)對上丹田的認(rèn)識比較統(tǒng)一，認(rèn)為上丹田就是腦、腦神經(jīng)組織、包括大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腦垂體、松果體等，下丹田的具體位置各家論述各有不同，《黃庭經(jīng)》記載“丹田上有黃庭，下有關(guān)元，后有幽闕，前有命門，實在臍下一寸三分處。” 《幼幼集成》言：“臍為百風(fēng)總竅，五臟寒門，道家謂之下丹田，為人身之命蒂，寄于臍內(nèi)一寸三分。” 《難經(jīng)》曰：“丹田在臍下三寸，方圓四寸，附著于脊普，兩腎根也”?！夺樉膶W(xué)》教材認(rèn)為臍下的陰交、氣海、關(guān)元、石門這四個穴位又名丹田。綜上所述，下丹田可能是在臍下小腹部相當(dāng)大的一塊體積，包括關(guān)元、氣海，神闕等穴位。上下丹田的關(guān)系密切，“古人云：腦為元神之府”，而下丹田作為“生氣之源”“性命之祖”“五臟六腑之本”是培補(bǔ)元氣的重要場所。王洪斌[28]認(rèn)為丹田（下丹田）為人體的第二大腦，腦神經(jīng)組織以一種特別的方式存在在中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外丹田部位，在此形成一種神經(jīng)異地聚合能的能量場。下丹田中的“氣海穴、關(guān)元穴”作為培補(bǔ)元氣，益腎固精的重要穴位是醫(yī)者治療腦癱的常用取穴，高青[29]通過選取關(guān)元、氣海等穴位來治療腦癱患兒姿勢運動發(fā)育異常，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健脾益腎推拿法結(jié)合康復(fù)治療組的療效優(yōu)于單純康復(fù)治療組。唐英[30]等人通過隨機(jī)研究艾灸關(guān)元、腎俞、足三里與西藥對腦癱患兒免疫功能的影響發(fā)現(xiàn)艾灸關(guān)元等穴可改善腦癱患兒的免疫功能且療效優(yōu)于西藥組。小兒推拿可能通過作用于關(guān)元、氣海等穴位進(jìn)而調(diào)節(jié)小腸腸道菌群功能，達(dá)到治療疾病的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦-腸軸進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)大腦和胃腸道通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等進(jìn)行復(fù)雜的雙向調(diào)節(jié)，對腸道菌群的調(diào)節(jié)會影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。所以小兒推拿對腸道菌群的影響可能是改善腦癱中樞神經(jīng)系統(tǒng)的潛在機(jī)制。綜上所述，推拿能夠治療小兒腦癱的機(jī)制可能是幾方面的：（1）對腸道菌群的直接調(diào)節(jié)作用。（2）對腦腸肽的調(diào)節(jié)作用。（3）推拿作用于感受器的傳入機(jī)制。但是現(xiàn)在對腦癱患兒腸道菌群及推拿作用于腸道菌群的研究較少，需要從更科學(xué)的角度加以深入研究。①通過科學(xué)的檢查手段分析腦癱患兒的腸道菌群的具體特征；②推拿改善腸道菌群的研究，僅以特定菌種作為觀察對象，如：乳酸桿菌、腸桿菌等，未來應(yīng)從整體分析腸道菌群中變化較大的菌種，以更好的了解推拿對菌群的改善作用。③人體腸道菌群通過免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)功能等對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響是多靶點，多途徑的，今后可以從具體通路和作用機(jī)制進(jìn)行研究，為推拿治療腦癱提供新思路。