彭思涵，謝菊，張翕宇，富曉旭，梁小利，王紅艷，謝春光

1 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 四川成都 610075

2 四川護理職業(yè)學院 四川成都 610100

在生活方式改變及老齡化加速的影響下，全球糖尿病患病率急劇上升，而中國糖尿病患病率增加更快[1-2]，2015年中國糖尿病患病人數(shù)為1.096億，居全球首位[3]。抑郁狀態(tài)是糖尿病常見并發(fā)癥之一，約30%的糖尿病患者合并抑郁癥狀，而中重度抑郁占10%，其中老年糖尿病患者抑郁狀態(tài)發(fā)病率更高。

隨著我國老齡化問題的加劇，社會對老人身心健康的關注度不斷提高。糖尿病合并抑郁狀態(tài)作為老年常見病、多發(fā)病，逐漸受到重視，其所產(chǎn)生的負性情緒對老人血糖水平、胰島功能、依從性、生活質量等治療效果及病情轉歸方面均有不利影響，且目前無專藥治療。糖尿病合并抑郁具有“形神俱病”的發(fā)病特點，治宜“形神共養(yǎng)”，故應在調(diào)形的基礎上加以養(yǎng)神，即在糖尿病治療的基礎上介入五音療法，形成規(guī)范有效、簡單易行、經(jīng)濟實惠的調(diào)護方案，利于家庭和社區(qū)開展、推廣。

糖尿病合并抑郁狀態(tài)現(xiàn)狀

糖尿病合并抑郁狀態(tài)為老年常見病、多發(fā)病，且糖尿病和抑郁狀態(tài)存在雙向關系，二者并存嚴重影響治療效果及病情轉歸，降低老年生活質量。日本一項研究對4000余名65歲以上老年糖尿病患者進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約30.6%老人存在抑郁癥狀，且抑郁程度越高的老年患者其神經(jīng)障礙所導致的并發(fā)癥及住院次數(shù)也隨之增加，給家庭、社會乃至國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟負擔。國內(nèi)外研究表明，糖尿病和抑郁狀態(tài)存在雙向關系，糖尿病患者合并抑郁的患病率是非糖尿病患者的2倍[4]，同時抑郁患者的臨床表現(xiàn)使其患糖尿病的幾率也明顯增高。糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者因受到兩種疾病的雙重影響，其發(fā)生心血管疾病、癡呆、死亡及自殺的風險均明顯高于單純的糖尿病或抑郁患者。

老年糖尿病患者作為糖尿病人群中的特殊群體，常有擔憂、悲觀、焦慮、恐懼、依賴、孤獨、內(nèi)疚、厭世、抗拒等心理，對患者老年生活質量影響極大。造成老年糖尿病患者出現(xiàn)抑郁的原因主要有長期生活方式的改變、擔心出現(xiàn)并發(fā)癥以及由此帶來的經(jīng)濟壓力等，抑郁情緒和消極態(tài)度的程度越高，血糖控制不佳越顯著。已有研究表明，負性情緒使糖尿病患者處于應激狀態(tài)，可引起一系列升糖激素升高[5]，并激活下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進有關內(nèi)分泌激素的釋放，進而加重胰島素抵抗[6]，對血糖控制極為不利。同時還會影響患者認知評價系統(tǒng)，造成認知偏差及消極應對方式，降低患者治療依從性，直接影響治療效果及疾病轉歸[7]。因此對老年糖尿病患者在使用常規(guī)藥物控制血糖、治療軀體癥狀的同時應介入有效的干預措施緩解抑郁狀態(tài)，也是提升老年糖尿病患者生活品質的重要途徑。

糖尿病合并抑郁狀態(tài)治療目標

糖尿病合并抑郁狀態(tài)的治療目標應聚焦于血糖的有效改善及抑郁狀態(tài)的緩解，目前聯(lián)合降糖藥及抗抑郁藥治療效果欠佳，亟待新的干預方法。糖尿病合并抑郁狀態(tài)的治療目標應雙管齊下，同時聚焦于血糖的有效改善及抑郁狀態(tài)的緩解。在抗抑郁藥的選擇上，需特別注意其對糖代謝的影響[8]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑為目前一線的抗抑郁類藥物，如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀等。該類藥物在抗抑郁、抗焦慮的同時還可改善血糖水平，從而成為糖尿病患者的首選抗抑郁藥。但此類藥物有著抗抑郁譜窄、不良反應大、易復發(fā)等缺點，且治療費用高昂[9]。

國外多項研究表明，對于糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者緩解負性情緒而言，心理治療和抗抑郁藥物都是中度有效的，而認知行為療法對血糖控制有著更有益的作用[10]。且與常規(guī)治療相比，心理干預在治療結束時和治療后1～6個月對抑郁嚴重程度和緩解率有中度的有益作用[11]。還有證據(jù)顯示，無論是單用或聯(lián)用運動、認知行為療法，均可顯著緩解2型糖尿病患者的抑郁癥狀。

糖尿病作為持續(xù)性的心理應激因素，是患者的慢性壓力源，極易引發(fā)患者抑郁、焦慮等負性情緒；負性情緒又通過神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互作用影響糖代謝，加重糖尿病病情，形成惡性循環(huán)。目前國外關于老年糖尿病心理干預的相關研究已充分證明采用松弛療法、支持療法、認知行為療法等干預對糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者有顯著積極作用。但上述方法均采用一對一的認知行為干預，干預范圍有限，無法使大多數(shù)患者受益，不便于社區(qū)推廣。因此在糖尿病合并抑郁的治療中，需尋找簡單易行、安全有效、經(jīng)濟實惠的干預方法，利于家庭和社區(qū)普遍開展與推廣，例如五音療法。

中醫(yī)學在長期的實踐中積累和形成了多種簡單易行、經(jīng)濟有效、易于接受的非藥物調(diào)護方法，如針灸、推拿、五音療法、八段錦、太極拳等，強調(diào)“形神共養(yǎng)、身心同治”，應在治療糖尿病合并抑郁方面發(fā)揮其特色和優(yōu)勢。目前中醫(yī)學在探索糖尿病合并抑郁的干預方法主要集中在中藥、針炙、傳統(tǒng)運動等方面，運用五音療法進行干預的臨床試驗及相關報道較少，故有必要通過結合五音療法的中醫(yī)形神共養(yǎng)調(diào)護研究，為臨床應用推廣五音療法提供依據(jù)，為糖尿病合并抑郁提供新的干預思路及方法。

中醫(yī)五音療法理論基礎

中醫(yī)五音療法是基于中醫(yī)基礎理論，以形神共養(yǎng)為核心思想，以因人、因時及因證施樂為治療原則，運用“角、徵、宮、商、羽”五種音調(diào)的音樂來預防和治療疾病的一種干預方法。早在我國先秦時期文獻《白虎通·禮樂》中就有記載“調(diào)和五聲，以養(yǎng)萬物”的論述，五音療法在春秋戰(zhàn)國時期形成體系，由《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次引入醫(yī)療領域[12]。元代名醫(yī)朱震亨指出：“樂者，亦為藥也”，《類經(jīng)附翼·律原》也提出“音樂可以通天地而合神明”的觀點，正如《理瀹駢文》所云：“七情之病也，看花解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者矣”[13]。

五音療法強調(diào)形體與精神的統(tǒng)一，注重“形神共養(yǎng)”“身心雙修”。傳統(tǒng)醫(yī)學認為，五音一方面可以讓樂曲與臟腑產(chǎn)生共鳴，達到動蕩血脈、影響五臟氣血陰陽的作用；另一方面可以感染、調(diào)節(jié)情緒，進而起到調(diào)暢精神的作用。如《史記·樂書》所云：“動蕩血脈、通流精神而和正心也”[14]，是五音療法形神共養(yǎng)的核心思想體現(xiàn)。而現(xiàn)代醫(yī)學研究證實五音療法對人體的影響也主要有物理作用和心理效應兩大方面，物理作用上，音樂是一種具有一定規(guī)律的聲波振動，傳入機體后可與臟腑經(jīng)絡的相應振動產(chǎn)生有益的共振，促進氣血運行、臟腑調(diào)和，這是“形”的調(diào)理；心理效應上，音樂通過刺激人體大腦特定區(qū)域，提高神經(jīng)細胞的興奮性，使情緒得到改善[15]，這是“神”的調(diào)護?，F(xiàn)代研究與五音療法形神共養(yǎng)思想不謀而合。

五音療法既有理論體系、又有實踐方法，在治療和預防疾病方面有著現(xiàn)代醫(yī)學單純音樂療法無法比擬的優(yōu)勢和前景。故基于“形神共養(yǎng)”理論將五音療法介入老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者的調(diào)護治療中，體現(xiàn)其更為豐富的應用價值[16]。

中醫(yī)學防治老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)

中醫(yī)學對老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)（消渴郁證）的病因病機有著較為統(tǒng)一的認識，認為肝氣郁結、腎陰虧虛為其基本病機，以疏肝解郁、滋補腎陰為治療原則。

老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)屬于“消渴郁證”范疇。消渴病病機為腎陰虧虛，先天稟賦不足。消渴日久，母病及子，腎病及肝，腎陰虧虛于下，陰不制陽，水不涵木，肝陽偏亢于上，肝失疏泄，肝氣郁結，發(fā)為消渴郁證；肝腎同源，腎陰不足易致肝陰虧虛，肝體陰而用陽，肝體不足則肝用失調(diào)，疏泄失司，氣機不暢，亦致消渴郁證[17]。且因消渴陰虛內(nèi)熱，煎熬津液，津虧液少，血液黏稠或因陰虛日久，陰損及陽，陽氣不足，鼓動無力而內(nèi)生瘀血，瘀血阻絡，可導致或加重氣機郁滯，加之消渴患者多情志抑郁，故消渴郁證為消渴病常見并發(fā)癥之一，肝氣郁結、腎陰虧虛為其基本病機。目前針對老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)的臨床治療亦多從疏肝解郁、滋補腎陰的角度進行辨證施治。

角調(diào)式音樂具有舒展悠揚、生機蓬勃的特點，正如《神相全編·正聲歌》所云：“木聲多遠實，鳴亮其喉間”，代表樂曲如《姑蘇行》《春風得意》《江南好》《莊周夢蝶》《鷓鴣飛》《胡笳十八拍》等。角調(diào)，為春音，五行屬木，五志主怒，與人體肝膽相通。根據(jù)子午流注理論，認為丑時（1～3點）足厥陰肝經(jīng)最旺，子時（23～1點）足少陽膽經(jīng)最旺，故睡前聆聽角調(diào)式音樂可達到最佳效果[18]。羽調(diào)式音樂具有清幽澄明、清澈柔潤的特點，正如《神相全編·正聲歌》所云：“水聲無散亂，清凈成群倫”，代表樂曲如《昭君怨》《二泉映月》《平沙落雁》《塞上曲》《梁山伯與祝英臺》《小夜曲》等。羽調(diào)，為冬音，五行屬水，五志主恐，與人體腎和膀胱相通。運用“角動肝、羽動腎”原理，讓消渴郁證老年患者在睡前聆聽角調(diào)式聯(lián)合羽調(diào)式音樂，可達到疏肝解郁、滋補腎陰的最佳功效。

五音療法在社區(qū)老年糖尿病合并抑郁患者中的市場需求探討

在我國老齡化問題日益突出的形勢下，五音療法在社區(qū)老年糖尿病合并抑郁患者中有廣闊的市場潛力和市場需求，將產(chǎn)生一定的經(jīng)濟效益和良好的社會效益。

1 應用前景

有利于提高糖尿病合并抑郁狀態(tài)老人生活質量，提升養(yǎng)老品質，同時也是建立養(yǎng)老服務體系，培育壯大老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的具體體現(xiàn)，社會效益重大。著眼于糖尿病合并抑郁狀態(tài)的老年人群，結合五音療法制定針對性、操作性強的中醫(yī)形神共養(yǎng)調(diào)護方案，達到改善老人健康狀況、預防和延緩并發(fā)癥的目的，提升患者養(yǎng)老品質。并且該調(diào)護方案易于開展及推廣，可應用于社區(qū)、養(yǎng)老機構及醫(yī)院的老年糖尿病合并抑郁患者中，進而提升相關機構的養(yǎng)老照護服務品質。這是建立養(yǎng)老服務體系，培育壯大老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的具體體現(xiàn)，具有重大的社會效益[19]。

2 經(jīng)濟效益

通過減少糖尿病合并抑郁狀態(tài)老人相關并發(fā)癥的發(fā)生，提升老人健康狀況以降低社會醫(yī)療經(jīng)濟負擔；并通過拓展照護服務領域，增加就業(yè)崗位產(chǎn)生經(jīng)濟效益。通過中醫(yī)形神共養(yǎng)調(diào)護方案，可減少糖尿病合并抑郁狀態(tài)老人相關并發(fā)癥的發(fā)生，提升老人健康狀況，減少住院次數(shù)，減輕家庭、社會醫(yī)療經(jīng)濟負擔，從而產(chǎn)生直接經(jīng)濟效益。并且通過該方案的不斷應用推廣，可拓展社區(qū)、養(yǎng)老機構及醫(yī)院照護服務領域，增加就業(yè)崗位，緩解國內(nèi)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)供不應求的現(xiàn)狀，產(chǎn)生間接經(jīng)濟效益。

小 結

本探討基于中醫(yī)學“形神共養(yǎng)”理論，發(fā)揮五音療法的臨床應用價值，構建具有可行性、實用性以及科學性的社區(qū)老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)患者調(diào)護方案，為臨床應用推廣五音療法提供依據(jù)，為老年糖尿病合并抑郁狀態(tài)提供新的干預思路及安全有效、簡單易行、經(jīng)濟綠色、利于推廣的干預方法，進一步改善糖尿病合并抑郁老人生活質量，提升養(yǎng)老品質，促進健康老齡化。