孫欣妍，何 顯，呂晶華，張 恒，張葆青

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

抽動障礙（tic disorder，TD）是一種慢性神經(jīng)障礙性疾病，是以反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)為主要特征的一個或多個部位的不自主的非節(jié)律性運動抽動和（或）發(fā)聲抽動。常發(fā)病于學(xué)齡期及學(xué)齡前兒童。臨床常見運動性抽動、發(fā)聲性抽動及感覺性抽動。其中，發(fā)聲性抽動發(fā)作部位較為局限，咽喉是發(fā)聲性抽動的主要定位區(qū)。至今該病的發(fā)病原因尚不明晰，最新研究結(jié)果顯示，與生物學(xué)因素（包括遺傳因素、免疫因素、神經(jīng)生化因素等）、精神心理因素（包括家庭氛圍、教育方式）等相關(guān)[1]。目前對于TD的藥物治療包括多巴胺受體阻滯劑、α2受體激動劑、抗癲癇藥物、抗精神病類藥物、肉毒桿菌毒素注射劑等[2]，但仍存在著副作用大、療程長、停藥后易復(fù)發(fā)等問題，且藥物僅能減少25%～50%的抽動癥狀[3]。中醫(yī)藥在減緩或控制癥狀、減少復(fù)發(fā)率等方面療效確切，不良反應(yīng)較少[4]，展現(xiàn)出廣闊的發(fā)展前景。

張葆青（以下簡稱張師）系山東省中醫(yī)院主任醫(yī)師、第3批山東省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、山東省名中醫(yī)藥專家，30余年致力于中醫(yī)兒科臨床、科研及教學(xué)，對小兒神經(jīng)精神心理疾病的中醫(yī)藥診療別具只眼。筆者有幸?guī)煆膹垘煾杏|頗深，現(xiàn)將張師運用正陽湯治療小兒發(fā)聲性抽動障礙的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

抽動障礙作為一個近代被逐漸重視的疾病，古籍中并無明確記載，但對類似癥狀的描述較多。如《素問·至真要大論篇》中闡述：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸轉(zhuǎn)反戾，皆屬于熱”。宋代錢乙《小兒藥證直訣·肝風(fēng)有甚》也提到，無論新病或是久病，都可觸動肝風(fēng)，且目屬肝，故風(fēng)動上可牽引至頭目，出現(xiàn)頭面部癥狀。另外，諸如“肝風(fēng)證”“瘛疭”“慢驚風(fēng)”“筋惕肉瞤”“胞輪振跳”等病癥的論述也與本病相關(guān)。張師認(rèn)為，發(fā)聲性抽動障礙主要病因在肝，常累及他臟，與脾、肺、腎都有關(guān)聯(lián)，但與肝、脾、肺三臟的關(guān)系更為密切。

1.1 病位在肝，主因為風(fēng) 小兒為“稚陰稚陽”之體，形氣未充、臟腑嬌嫩、神氣怯弱，易感外邪，從而導(dǎo)致臟腑生理功能失調(diào)，《素問·骨空論篇》云：“風(fēng)者百病之始也?！鼻倚焊纬Ｓ杏啵L(fēng)氣通于肝，外風(fēng)行于內(nèi)，肝失藏血，則致血虛生風(fēng)。肝失疏泄，則易郁而化熱，熱極生風(fēng)，風(fēng)陽鼓動，故發(fā)為風(fēng)病。內(nèi)外風(fēng)同時侵襲，風(fēng)性主動，肝主筋，故肝風(fēng)之癥多以筋肉瞤動為特點。故《小兒藥證直訣·脈證治法·急驚》曰：“傷風(fēng)兼肝則發(fā)搐煩悶。”咽喉筋肉抽動則出現(xiàn)發(fā)聲癥狀。

1.2 與脾關(guān)系密切 小兒飲食不節(jié)，平素偏食肥甘厚味，《存齋醫(yī)話稿·卷一·十五則》中說到，肉類有助火生痰之效，可在體內(nèi)生風(fēng)動氣，多食常弊大于利?；蛐浩⒊２蛔?，脾失健運，津液輸布失常，水濕停于內(nèi)，日久凝聚成痰，阻滯臟腑經(jīng)脈，影響臟腑正常生理功能，導(dǎo)致氣機(jī)的升降功能失常，上擾清竅而致抽動。咽喉為脾胃之門戶，脾主運化水谷精微，上可滋養(yǎng)咽喉。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，阻于咽喉，可致喉中異聲、喉間痰鳴。諸上因素，常可互相影響而致病。痰濕性黏膩，也導(dǎo)致此病具有病程較長、纏綿難愈、易反復(fù)發(fā)作的特點。

1.3 與肺相關(guān) 中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，“外風(fēng)易引動內(nèi)風(fēng)”，“病久皆有氣機(jī)郁滯不暢”，而小兒搖頭、聳肩等癥狀均似欲發(fā)泄以求暢達(dá)?？诒菫榉沃T戶，肺氣郁閉則可致喉中發(fā)聲。熱邪襲肺，熱灼津液，煉液成痰，痰熱互結(jié)，熱盛動風(fēng)也可致病。故可以用“調(diào)肺”之法來求得息外風(fēng)、平內(nèi)風(fēng)[5]。肺為嬌臟，易受外邪，外邪入里易化肺熱，且木火也可刑金，肺熱上犯咽喉，可致咽干咽癢等癥，故部分患兒表現(xiàn)為干咳、清嗓子、口出穢語等癥狀。

2 正陽湯應(yīng)用

正陽湯出自《三因極一病證方論·卷之五·六氣時行民病證治》，關(guān)于此方，書中云：“治子午之歲，少陰君火司天，陽明燥金在泉，病者關(guān)節(jié)禁固，腰痛，氣郁熱，小便淋，目赤心痛，寒熱更作，咳喘；或鼻鼽，嗌咽吐飲，發(fā)黃癉，喘，甚則連小腹而作寒中，悉主之?！睙岵∩谏?，清病生于下，出現(xiàn)典型的上熱下虛的正陽湯證。小兒有“肝常有余，脾常不足”的生理特點。小兒脾胃虛弱，運化功能尚不完善，陰血難生，則致陽亢，肝亢易生風(fēng)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》云：“見肝之病，知肝傳脾”。肝火亢盛，反克脾土，加重脾虛。兩者可相互為病。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝亢可致“左升太過，右降不及”，木火刑金，肺金受灼，可致肺熱氣逆。金運太過，又在泉之氣為陽明燥金，肺臟更易受邪，且司天之氣為少陰君火，火克肺金，更加重肺臟受邪[6]。肝火肺熱則均可出現(xiàn)煩躁、脾氣急躁之“氣郁熱”之癥。肺開竅于鼻，肺中熱盛可致鼻鼽。邪熱致肺氣郁閉，則出現(xiàn)喉中發(fā)聲的氣逆表現(xiàn)。熱盛動風(fēng)，也可出現(xiàn)搖頭、眨眼等抽動癥狀。清病生于下，輕者可見舌體胖大、大便稀溏，重者可見小腹冷痛之脾虛之象，甚至有些小兒出現(xiàn)鼓肚的癥狀。張師認(rèn)為，以喉中發(fā)聲為主癥的抽動障礙多為肺熱所致，再合肝亢、脾虛之證正符合正陽湯證。故張師總結(jié)出以“肝脾不調(diào)，木盛金燥”為主要病機(jī)的發(fā)聲性抽動的治療方案，選擇地支方“正陽湯”為主方。

2.1 基礎(chǔ)方藥分析 正陽湯方藥組成為白薇、芍藥、玄參、炙桑白皮、川芎、當(dāng)歸、旋覆花、炙甘草、生姜各半兩。清代醫(yī)家繆問在《宋陳無擇三因司天方》中釋義此方言:“少陰司天之歲，經(jīng)謂熱病生于上，清病生于下，水火寒熱，持于氣交。民病咳血，溢血，泄，目赤，心痛等癥，寒熱交爭之歲也。夫熱為火性，寒屬金體，用藥之權(quán)，當(dāng)辛溫以和其寒，酸苦以泄其熱，不致偏寒偏熱，斯為得耳?！狈街行⒖嗪郧鍩峤舛窘祷?；當(dāng)歸、川芎主血證，當(dāng)歸補(bǔ)血入肝、脾經(jīng)，正可調(diào)和肝脾，川芎入肝經(jīng)，活血兼祛風(fēng)；桑白皮甘寒入肺，瀉肺經(jīng)之熱，有降氣之功；芍藥酸以平肝；旋覆花消痰、行氣以降肺氣；白薇和寒熱，維持上下；再加生姜，味辛入肺，肺得所勝，則氣機(jī)通暢，入脾可暢脾胃；甘草補(bǔ)脾益氣，兼調(diào)和諸藥。藥藥相合，正可治肺經(jīng)熱盛，肝脾不調(diào)之證。

2.2 隨癥加減 張師以“正陽湯”為方底，常據(jù)患兒癥狀之不同而隨癥加減。伴眨眼者，常加密蒙花、谷精草、青葙子清肝瀉熱明目；四肢及肩頸不舒者，常加葛根解肌祛風(fēng)止痙；因鼻中不適而聳鼻者，加白芷、辛夷、藁本通竅；咽喉不利者，加桔梗、蟬蛻利咽；若再加下肢動作，常加牛膝；現(xiàn)代臨床及研究結(jié)果[7-9]表明，抽動障礙的發(fā)生發(fā)展與反復(fù)呼吸道感染也有密切關(guān)系，故張師常加用綿馬貫眾、炙淫羊藿預(yù)防呼吸道感染[10]。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，男，10歲，2020年12月29日初診。主訴：喉中發(fā)聲近1年，加重伴眨眼1周。患兒自1年前感冒后出現(xiàn)眨眼、扭脖子，于山東省某醫(yī)院行顱腦核磁、腦電圖、生化等多項檢查未見明顯異常，未予治療。1周前因課業(yè)增多，癥狀加重，發(fā)聲次頻，聲響，于情緒緊張及思考時發(fā)作明顯。平素急躁易怒，納少，偏食、挑食，睡眠可，小便調(diào)，大便稀溏，一二日一行。舌質(zhì)紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)。診斷：抽動障礙；辨證：肝風(fēng)證（肝脾不調(diào)證）。治以平肝息風(fēng)，健脾瀉肺，予正陽湯加減。處方：旋覆花12 g（包煎），白薇9 g，柴胡9 g，桑白皮12 g，桂枝9 g，炒白芍12 g，葛根18 g，密蒙花12 g，谷精草12 g，蟬蛻9 g，羌活9 g，防風(fēng)12 g，甘草6 g。12劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

2診：2020年1月11日。發(fā)聲發(fā)作間隔延長，音量減小，時眨眼，仍在緊張及思考時癥狀明顯，仍有急躁易怒。近日偶有鼻衄，色暗紅，量較少，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌苔白膩，脈弦滑。處方：上方去桂枝、羌活、葛根，加焦梔子9 g，川芎9 g，當(dāng)歸12 g。12劑，1劑/d，煎服法同前。

3診：2020年1月25日。發(fā)聲、眨眼癥狀明顯減輕，時有急躁易怒，自覺眼干眼澀，未見鼻衄，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌苔白厚，脈弦滑。處方：2診處方去白薇，加油松節(jié)9 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。

4診：2020年2月11日。發(fā)聲、眨眼癥狀基本消失，脾氣較前改善明顯，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌苔白，脈滑。處方：3診處方加酒烏梢蛇9 g。6劑，1劑/d，煎服法同前。后隨診1個月未見復(fù)發(fā)。

按語：本案為發(fā)聲性抽動障礙的患兒，此類患兒多因臟腑嬌嫩，易受外風(fēng)，加之肝氣有余，肝盛陽亢，木火刑金則肺氣郁閉，肺熱上攻，則致喉間發(fā)聲、咽紅等；肝風(fēng)內(nèi)生，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)則兼見眨眼、搖頭等“風(fēng)證”，肝火上炎則煩躁易怒；小兒脾氣虛弱加之肝旺克脾，導(dǎo)致便溏等脾虛癥狀明顯。該患兒肝風(fēng)之抽動癥狀明顯，且急躁易怒，后發(fā)鼻衄，上見熱象明顯，但下見大便稀溏之脾虛之象。喉間發(fā)聲類為“咳喘”之氣逆之象。癥狀與“上有熱病，下見清病”之正陽湯證相符，故方選“正陽湯”平肝息風(fēng)，調(diào)和肝脾。方中旋覆花降氣消痰，桑白皮清瀉肺熱，白薇和上下寒熱，密蒙花、谷精草清肝明目，柴胡平肝解郁，取桂枝、葛根解肌之效以柔頸，蟬蛻既可祛風(fēng)又可利咽，羌活、防風(fēng)祛風(fēng)止痙。2診時加川芎、當(dāng)歸增強(qiáng)調(diào)和肝脾之效；因眨眼、扭脖子之“風(fēng)證”見輕，故去桂枝、羌活、葛根；患兒脾氣未見明顯和緩，故加焦梔子瀉火除煩。3診因患兒病程較長，病漸入絡(luò)，故加油松節(jié)祛風(fēng)加以通絡(luò)，患兒寒相漸消，故去白薇。4診時加酒烏梢蛇加強(qiáng)祛風(fēng)止痙通絡(luò)功效。

4 總結(jié)

抽動障礙本身病因病機(jī)復(fù)雜，治療困難，中醫(yī)治療在減少副作用及復(fù)發(fā)率的同時也有不錯的療效。臨床應(yīng)用運氣方不應(yīng)拘泥于運氣，而是要以運氣的病機(jī)理論為基礎(chǔ)，從疾病本身的病機(jī)入手辨證運用，若病機(jī)相符，則可不論年份使用。本案患兒在辛丑年初繼用正陽湯也取得了不錯的療效。雖然本病醫(yī)家多從“肝”論治，對肢體抽動的患兒療效甚佳，但對部分以發(fā)聲或頭面部動作為主癥的抽動收效甚微。張師巧妙地從“肝、脾、肺”三臟入手，主清肺熱，疏肺氣，加之補(bǔ)脾，兼顧平肝，調(diào)節(jié)肝、脾、肺三臟的關(guān)系，使其達(dá)到平衡狀態(tài)，病自祛除，對以發(fā)聲為主證之抽動障礙療效甚佳。臨床大部分醫(yī)家常從“肝”論治此病，如周正[11]、吳旭[12]；也有部分醫(yī)家從“肺”論治，如馬融[13]、劉弼臣[14]以風(fēng)邪犯肺為病因，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)致肝失疏泄為病機(jī)論治。張師卻主張內(nèi)風(fēng)為主因，木火刑金兼肝脾不調(diào)為病機(jī)，為發(fā)聲性抽動障礙的臨床診療提供了新思路。然而，目前對于本方治療發(fā)聲性抽動障礙的作用機(jī)制尚未完全明確，仍需進(jìn)一步研究。