楊靜怡，朱國(guó)旗，陳玉狀，楊紹杰，張崢嶸，祝永福

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 安徽合肥 230038

3 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

非傳染性疾病現(xiàn)在是全球死亡的主要原因，其中癌癥預(yù)計(jì)將成為21世紀(jì)世界每個(gè)國(guó)家死亡的主要原因和延長(zhǎng)預(yù)期壽命的最重要障礙[1]。據(jù)GLOBOCAN2020相關(guān)統(tǒng)計(jì)[2]，全世界約1929 萬(wàn)新發(fā)癌癥病例，996萬(wàn)死亡病例，其中我國(guó)癌癥發(fā)病率及死亡率約占全球23.68%、30.15%。伴隨而來(lái)的因診斷、治療及生活壓力帶來(lái)的遲發(fā)的心理障礙及畏懼去醫(yī)院就診的PTSD（Post-traumatic stress disorder，創(chuàng)傷應(yīng)激障礙）人群比例呈上升態(tài)勢(shì)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以反復(fù)出現(xiàn)的創(chuàng)傷性再體驗(yàn)、回避麻木、高度警覺為核心癥狀群，對(duì)癌癥患者的生活及精神產(chǎn)生負(fù)性影響，使其預(yù)后更差、生存期更短[3]。癌癥經(jīng)歷可能涉及診斷和治療過(guò)程中的多種創(chuàng)傷事件，其中一些是復(fù)雜和重復(fù)的。此外，癌癥可被視為一種“內(nèi)部”威脅即內(nèi)源性的應(yīng)激源，而不是來(lái)自例如襲擊者或自然災(zāi)害的外部威脅[4-5]。由此可見，癌癥危害人類的生命安全，同時(shí)癌癥患者作為一類特殊人群，病程的遷延反復(fù)使其更容易產(chǎn)生復(fù)雜的生理和心理問(wèn)題，強(qiáng)烈的“身-心-社-靈”的需求也就隨之而來(lái)。癌癥不再是終極性疾病，已發(fā)展為一種慢性病。究其癥狀表現(xiàn)，情志刺激“驚”“恐”，是其發(fā)病主要原因已得到普遍認(rèn)可[6]。但關(guān)于 PTSD 的病機(jī)眾說(shuō)紛紜，尤其是對(duì)于腫瘤相關(guān)PTSD的認(rèn)識(shí)少之又少。本文將在心腎立論的基礎(chǔ)上以肝郁脾虛貫穿疾病始試探析腫瘤相關(guān)PTSD的病機(jī)特點(diǎn)，以期發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點(diǎn)同調(diào)優(yōu)勢(shì)，為其診療提供新的思路與觀點(diǎn)。

腫瘤相關(guān)PTSD的現(xiàn)代研究

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）常指暴露于突發(fā)的重創(chuàng)事件后，所致個(gè)體長(zhǎng)期存在的一種損傷性精神障礙，臨床以創(chuàng)傷記憶侵入、創(chuàng)傷相關(guān)刺激回避、負(fù)性認(rèn)知與情緒改變、持續(xù)性警覺增強(qiáng)4個(gè)核心癥狀群表現(xiàn)為主，常伴抑郁、焦慮、煩躁、不安、睡眠障礙等情緒紊亂表現(xiàn)?！毒裾系K診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-Ⅲ）[7]中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷造成的癥狀事件及以創(chuàng)傷性應(yīng)激源作為評(píng)估其診斷的首要條件。在DSM-Ⅳ[8]中將威及生命的疾病診斷歸為PTSD的創(chuàng)傷應(yīng)激源之一。而在較新的DSM-V中[9]，只有在突發(fā)的“災(zāi)難性”疾病時(shí)，如癌癥等醫(yī)學(xué)疾病才被視為創(chuàng)傷性事件。這一補(bǔ)充納入促進(jìn)了腫瘤患者PTSD的深入研究。該病的診療及治療過(guò)程中伴隨的身體機(jī)能的失調(diào)、外形的改變、社會(huì)角色的功能變化等，作為不可回避的應(yīng)激源持續(xù)刺激腫瘤患者。對(duì)比單一應(yīng)激源的刺激，多元應(yīng)激刺激下的腫瘤患者更易患PTSD。據(jù)統(tǒng)計(jì)[10]，PTSD全球終生患病率約為3.9%。相關(guān)流行病學(xué)研究表明與癌癥相關(guān)的PTSD發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[11-12]，雖在腫瘤患者中 PTSD患病率較低，但腫瘤患者普遍存在PTSD核心癥狀[13]，尤其大多臨床病人表現(xiàn)為焦慮抑郁、睡眠障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)總體可將PTSD的治療方法分為心理干預(yù)和藥物治療兩大類[14-17]，心理干預(yù)以延長(zhǎng)暴露、認(rèn)知加工治療、認(rèn)知行為治療、認(rèn)知治療為強(qiáng)烈推薦治療，而藥物治療主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、血清素和去甲腎上腺素再吸收抑制劑、單胺氧化酶、交感神經(jīng)阻滯劑、抗驚厥類、苯二氮卓類等，以抗抑郁為主要治療。心理治療及西藥治療療效確切，但心理干預(yù)缺乏治療穩(wěn)定性，西藥藥物局限于對(duì)癥治療，存在一定的不良反應(yīng)及成癮性等，且治療費(fèi)用較高，進(jìn)一步加重腫瘤患者的治療經(jīng)濟(jì)負(fù)荷[18]。

腫瘤相關(guān)PTSD的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)相應(yīng)的病名記載，但PTSD 發(fā)生于嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后，始動(dòng)病因?yàn)椤绑@”“恐”，不知驟發(fā)則驚，已知危險(xiǎn)則恐，為情志過(guò)極致病。關(guān)于腫瘤，其中醫(yī)病因病機(jī)可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，據(jù)其癥狀體征常對(duì)應(yīng)“瘤”“積”“積聚”等，《圣濟(jì)總錄》 曰：“ 瘤之為義，留滯不去也”。于腫瘤患者而言，從最初的懷疑診斷到診斷明確但仍不能接受，再到接受治療及治療后療效的不同反應(yīng)，這一漫長(zhǎng)、曲折的過(guò)程，不僅身體受創(chuàng)，心理更是經(jīng)歷了巨大的創(chuàng)傷，常常表現(xiàn)為中醫(yī)七情之驚、恐、憂、思、怒和相互混雜等，可見腫瘤的診治會(huì)影響患者的情感認(rèn)知等，致情志過(guò)極發(fā)為PTSD[19]?！锻庾C醫(yī)案匯編》言：“正氣虛則巖?！薄夺t(yī)宗必讀》中李中梓論及“積”證病因：“正氣不足，而后邪氣居之”。郁為七情不舒，郁久生病。“諸郁，臟氣病也”，郁證本因過(guò)度思慮所致，“更兼臟氣弱”，郁志日久生變而病生，指出“臟氣弱”是情志疾病發(fā)生發(fā)展的重要內(nèi)在因素。腫瘤患者多臟腑功能衰敗，正氣虧虛，五臟失其所主，故情志失司，在遭受長(zhǎng)期的身心痛苦后更易發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

癌因性PTSD的中醫(yī)病機(jī)探析

1 驚傷心神，心神不利，統(tǒng)攝失調(diào)

《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》DSM-V中有明確記定義只有在突發(fā)的“災(zāi)難性”疾病時(shí)，如癌癥等醫(yī)學(xué)疾病才被視為創(chuàng)傷性事件。腫瘤相關(guān)PTSD正是因癌所致，個(gè)體的精神遭受巨大打擊難以承受而不能夠自我消化，以致出現(xiàn)長(zhǎng)期性的氣神失調(diào)。即如《證治匯補(bǔ)》中道：“驚因觸于外事，內(nèi)動(dòng)其心，心動(dòng)則神搖”。心為神之居，脈之宗，血之主，表明心為一身之君主， 具有統(tǒng)攝五臟六腑的功能，人體的意識(shí)活動(dòng)、思維邏輯與精神情志均受心神的調(diào)節(jié)。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》 曰： “五神藏于五臟……神不定則邪客于形”?！短?jīng)》云：“喜怒傷性，哀樂(lè)傷神”，性損神傷則害生侵命。心神不利時(shí)，瘤邪易侵致正氣虧虛，傷及性命。“五志所發(fā)，皆從心造”是《儒門事親》中所提及的觀點(diǎn)，亦如《類經(jīng)》所曰： “心為臟腑之主……五志唯心所使”，外來(lái)的情境刺激首先由心神所感知，后由心神統(tǒng)攝五臟六腑的正常生理機(jī)能， 主持營(yíng)衛(wèi)血脈， 以協(xié)調(diào)各臟腑的功能活動(dòng)， 維持臟腑間的相互制衡， 并隨著內(nèi)外環(huán)境的不同需要衍生出情志的多端變化。惡性腫瘤患者大多由于病情綿延反復(fù)以及經(jīng)濟(jì)、家庭、工作等眾多干擾因素致素日情志不舒，百脈失和，思慮過(guò)度而耗傷心氣心陰，瘤邪積聚日久致臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，心神不得濡養(yǎng)，終致情志功能失常產(chǎn)生應(yīng)激障礙[20-21]。故認(rèn)為，驚傷心神，心神不利，統(tǒng)攝失調(diào)為腫瘤相關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的核心因素。

2 恐傷腎精，腎氣虧虛，腎虛易恐

腎者，《說(shuō)文解字》：“水藏也?！薄吨胁亟?jīng)》言：“腎者，精神之舍，性命之根。”人體正常的生長(zhǎng)發(fā)育及各種機(jī)能活動(dòng)都得依賴于腎氣、腎精的充足，腎“受五臟六腑之精而藏之”，五臟之精豐潤(rùn)，腎精才能盈滿溢瀉。亦如腎氣虧虛則五臟六腑皆虛，內(nèi)虛則腫瘤得以內(nèi)生[22]。瘤邪正是內(nèi)外各種病理因素相互作用產(chǎn)生的病理變化，尤以正氣耗竭至虧為主。腫瘤患者經(jīng)過(guò)手術(shù)、放化療等治療后，元?dú)獯髠?、氣血津液不足?正氣內(nèi)虛是產(chǎn)生恐懼這一負(fù)性情緒的內(nèi)在根源， 恐則傷腎而失精致神無(wú)所化，則癌毒內(nèi)生，日久又繼續(xù)使得腎氣耗傷，促進(jìn)腫瘤的發(fā)展傳變，造成生理與心理的惡性循環(huán)[23]。因瘤所致的PTSD中焦慮、抑郁問(wèn)題較多見[24]。一項(xiàng)研究[25]顯示在391例術(shù)后一年無(wú)病生存的胃癌患者中， 其抑郁癥的患病率高達(dá)44%， 表明恐懼、緊張情緒仍是是臨床常見的腫瘤相關(guān)心理問(wèn)題?！澳I藏志為恐”，恐而不已則致腎傷”[26]?！翱帧蹦擞伞绑@”所化生，一般多是因驚致恐?！鹅`樞·本神》：“神傷則恐懼自失……恐懼不解則傷精?！痹撗灾赋霎?dāng)情境應(yīng)激為“恐”時(shí)，持續(xù)性的恐懼不能得到舒緩，以致腎精不足無(wú)權(quán)攝納，導(dǎo)致 PTSD 的常見臨床表現(xiàn)，如恐懼、不安、焦慮、抑郁、失望甚至絕望等。亦有“氣不足則善恐”，即腎虛則易恐，腫瘤病人晚期因瘤邪侵犯，病程綿延，藥物毒性損傷，以致腎氣虧虛、腎精不足以化生元?dú)?，故易為驚恐所傷[27]。二者互因互果使得腎氣與腎精受損、耗竭，并干擾腎及其它臟腑的正常生理功能活動(dòng)，而現(xiàn)代相關(guān)研究認(rèn)為恐懼記憶是PTSD的病理核心，二者不謀而合[28]，因此恐傷腎精，腎氣虧虛，腎虛易恐亦是腫瘤相關(guān)PTSD 發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。

3 肝郁脾虛，生痰生濕生瘀

《景岳全書》曰：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。”指出疾病可導(dǎo)致情志異常。初診腫瘤時(shí)患者常感驚恐、難以置信，繼而在腫瘤的治療過(guò)程中，可能因手術(shù)、化療等治療使得肢體機(jī)能障礙、外貌形象受損、心肺功能下降等，因持續(xù)難忍的癌痛、頑固性便秘、胸腹腔積液等持續(xù)反復(fù)難消的合并癥狀，使患者在受到“驚”“恐”等應(yīng)激后，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮抑郁、煩躁不安、睡眠障礙等不良情緒[29]。“百病生于氣也”，有醫(yī)家指出郁病發(fā)病的關(guān)鍵因素為氣機(jī)的變化，相關(guān)研究提示郁病的臨床證候主要表現(xiàn)為肝郁脾虛[30]。契合于中醫(yī)因病致郁理論，于腫瘤病患即為因瘤致郁致病，其中肝郁與脾虛始終貫穿疾病始終[31]。確診惡性腫瘤后，病患常常拒絕接受事實(shí)，愁憂難以釋懷，亦或情緒變化無(wú)常，“肝在志為怒”，故腫瘤病人初期多壓抑怒志使表達(dá)不遂或怒志過(guò)激致易怒多怒，使得氣機(jī)郁結(jié)于肝而不得行，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不能通暢運(yùn)行，影響五臟六腑正常運(yùn)轉(zhuǎn)，過(guò)程中引起痰凝血瘀、毒聚，反之繼累及臟腑。腎為肝之母，母受邪能令子虛，故“肝氣虛則恐”。又“肝受氣于心，傳之于脾”，肝失疏泄，則氣血不能調(diào)和、郁而不散，腫瘤病人久病遷延不愈，肝氣久不暢則克伐脾土[32]，或久之憂思傷脾，脾病后脾不化津，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣、血、痰三者相互膠結(jié)滯于經(jīng)脈，聚而不散，日久形成瘀血、痰毒等病理產(chǎn)物，亦致病久纏綿難愈。

《辨證錄》亦有指出：“肝居于心腎之間……心欲交于腎，而肝通其氣；腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津”?？梢姼螝馐н_(dá)在心腎失交的病變過(guò)程中起著不可或缺的轉(zhuǎn)呈作用。另一方面，全身氣機(jī)升降出入均有賴于脾運(yùn)，且脾居中焦又為心腎相交、水火交濟(jì)的必由之路，具有連貫上下的作用[33]?！捌⒂星≈\(yùn)”，脾為土，運(yùn)化水谷精微、化生氣血，可載養(yǎng)人體之四肢百骸、五臟六腑，又居中央灌四旁，作為氣機(jī)升降之樞可升肝腎之陰而降心陽(yáng)，從而天地交泰成無(wú)病之人。若心腎之氣的相交失去中焦的助運(yùn)，阻斷水火相濟(jì)的功能，擾亂升降的有序，日而久之可出現(xiàn)心煩不寐、驚悸多夢(mèng)[34]。加之腫瘤病人治療期間的巨額醫(yī)療費(fèi)用，及對(duì)手術(shù)的恐畏和術(shù)后隨之而來(lái)的個(gè)人形象、軀體功能改變的憂慮， 復(fù)雜矛盾的負(fù)面心理情緒應(yīng)運(yùn)而生，后期放化療的反復(fù)治療， 造成正氣虧虛， 氣血生化不足，腫瘤病人長(zhǎng)久思慮，因病久之后期郁郁不得志又過(guò)度克制情志的表達(dá)，如《內(nèi)經(jīng)》云“生病起于過(guò)用”，肝失調(diào)達(dá)而郁，久而久之肝脾失調(diào)，進(jìn)而發(fā)展為脾虛[35]，日久脾虛生痰生濕，隨著病程不斷演化，基于五臟相克相生，由脾及心，病久不愈，繼變?yōu)樾哪I不交，心腎陰陽(yáng)失去制衡，致心神和腎精受損，氣機(jī)紊亂，意志失藏，使臟腑失和，從而表現(xiàn)出涉及多臟病變的與腫瘤相關(guān)PTSD 復(fù)雜且持續(xù)的臨床癥狀[36-37]。故肝郁、脾虛是該病病機(jī)轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵[38]，過(guò)程中生痰生濕生瘀，致心神不利、魂不守舍、情緒不寧，最終發(fā)為腫瘤相關(guān)PTSD。

小 結(jié)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是一個(gè)關(guān)鍵的公共衛(wèi)生問(wèn)題，對(duì)個(gè)體心理產(chǎn)生沖擊，繼而打破個(gè)體生物-心理-社會(huì)的穩(wěn)態(tài)，具有潛在的有害后果[39]。2019年的新冠肺炎的蔓延，嚴(yán)重危害人類健康，PTSD 作為一種災(zāi)難性事件后發(fā)生的精神性疾病受到廣泛持續(xù)關(guān)注。PTSD 的干預(yù)和防治更成為全球各國(guó)心理健康工作的重中之重，隨之運(yùn)用中醫(yī)藥手段防治PTSD 也將會(huì)成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。而在DSM-V中將腫瘤視為突發(fā)的“災(zāi)難性”疾病，作為一種創(chuàng)傷性應(yīng)激源。這一納入促進(jìn)了對(duì)腫瘤患者的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙進(jìn)行進(jìn)一步研究。但腫瘤相關(guān)PTSD的研究報(bào)道較少，且研究時(shí)間較短，研究基礎(chǔ)較為薄弱?；诖?，筆者綜合各家觀點(diǎn)，結(jié)合腫瘤這一特殊病因要素，補(bǔ)充肝郁、脾虛貫穿疾病始終之論，從心、腎、肝、脾論腫瘤相關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的中醫(yī)病因病機(jī)，指出驚傷心神，心神不利，統(tǒng)攝失調(diào)為腫瘤相關(guān)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的核心因素，恐傷腎精、腎氣虧虛、腎虛易恐是腫瘤相關(guān)PTSD 發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)，而肝郁脾虛，生痰生濕生瘀則貫穿疾病始終，以期為后期該病的臨床與研究提供參考。