蘇浩杰，劉巧萍，李達(dá)

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510403

2 廣東省中醫(yī)院 廣東廣州 510120

慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是一種成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性腫瘤，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結(jié)聚集[1]；慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）是一種髓系增殖性腫瘤，以費城染色體陽性為特征[2]；慢性粒單核細(xì)胞白血病（CMML）為一種惡性骨髓造血干細(xì)胞克隆性腫瘤，同時兼有骨髓增生異常綜合征和骨髓增殖性腫瘤雙重特征[3]。上述慢性白血病之類，有其相似臨床特點，相對而言，進(jìn)展較緩慢，一般無明顯發(fā)熱、出血、感染等急性癥狀，呈現(xiàn)乏力、盜汗、消瘦、脾大等慢性、消耗性表現(xiàn)。CML基本靶向治療為主，緩解率高，遠(yuǎn)期效果良好，常因藥物不良反應(yīng)尋求中醫(yī)治療；CLL老年居多，常合并基礎(chǔ)病，大多惰性進(jìn)展，聯(lián)合化療承受性差；CMML相對復(fù)雜疑難，血細(xì)胞減少常見，轉(zhuǎn)化白血病風(fēng)險大，西醫(yī)缺乏特異性治療；均適合于門診慢性病管理，中醫(yī)治療有其優(yōu)勢，可增效減毒，改善血象，減緩病狀，促進(jìn)帶病延長生存并提高生活質(zhì)量。

李達(dá)教授系第二批全國名老中醫(yī)梁冰教授學(xué)術(shù)繼承人，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，廣東省中醫(yī)院血液?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)為主辨治血液疾病34年余，積累豐富經(jīng)驗。在傳承基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新，本文梳理其“固本澄源”法和血辨治慢性白血病經(jīng)驗，介紹如下。

中醫(yī)病因病機(jī)

慢性白血病歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“積聚”“惡核”等范疇。多因稟賦不足、感受胎毒，或外感六淫、過度勞累等，導(dǎo)致氣血虧虛、臟腑失調(diào)，痰、瘀、毒內(nèi)蘊(yùn)于血脈、侵犯骨髓，氣血失和而發(fā)?；静C(jī)為正虛毒蘊(yùn)，正虛為本、毒蘊(yùn)為標(biāo)。正虛常見氣血不足、氣陰兩虛、脾腎虧虛等，毒蘊(yùn)有痰毒、溫毒、瘀毒差異。其中，痰毒多因脾虛生痰，隨氣流滯于頸部、腋窩、腹股溝，蘊(yùn)久成毒；瘀毒與血液病需反復(fù)治療，病患情緒焦慮，肝郁不舒，氣滯血瘀，瘀久成毒相關(guān)[4]，其結(jié)于脅下，可損及肝脾絡(luò)脈，可見癥瘕積聚。痰毒、瘀毒郁而化熱，形成溫毒，內(nèi)蘊(yùn)骨髓，損傷髓海，髓枯溫?zé)?，精血不生。溫毒流行于血脈，易于耗傷氣陰，氣陰虧虛，且久病及腎，脾腎虧虛，氣血化生乏源，加劇血虛虛勞征象[5，6]。李教授認(rèn)為慢性白血病病程漫長，虛勞、積聚等表現(xiàn)乃邪毒逐步耗傷氣血、津液，內(nèi)及臟腑所致，發(fā)病過程是動態(tài)變化、相互影響的。發(fā)病前虛勞日久，因虛致病，患病后毒邪久蘊(yùn)，加之治療藥毒損傷，亦因病致虛。

基于“固本澄源”法和血辨治思路

“固本”即固護(hù)正氣，抵御外邪，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“澄源”最早出自《傅青主女科》的治崩三法“塞流、澄源、復(fù)舊”，且為關(guān)鍵治法，意為辨證求因，澄清本源[7]。其中“源”即水源，特指事物的根由、原因，延伸為人體內(nèi)的邪氣，即人體內(nèi)阻礙、破壞正常生理過程的病理因素，如痰、瘀、熱、毒等[8]。就血液腫瘤而言，多虛實夾雜，氣血逆亂失和，常見血虛、血瘀、血毒之證，通過扶正祛邪，可使血和病愈?；熾A段攻伐太過，易傷正氣，久病亦耗傷氣血，正虛不能制邪，癌毒復(fù)發(fā)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫監(jiān)視功能低下導(dǎo)致血液腫瘤復(fù)發(fā)、耐藥的認(rèn)識一致。治療當(dāng)以輔助正氣、穩(wěn)固根本為主，以期增強(qiáng)患者的抗病能力。“固本”一則為固護(hù)正氣，一則為增強(qiáng)先后天之脾腎之氣，因其在后天血液病的防治及康復(fù)過程中不可或缺。同時，為防止復(fù)發(fā)，恢復(fù)造血，需清除體內(nèi)痰、瘀、毒等邪氣，或西醫(yī)的微小殘留病變，即所謂“澄源”。

李教授認(rèn)為慢性白血病與脾腎不足、氣血虧虛，痰毒、溫毒、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)相關(guān)；感悟梁老“固本澄源法”辨治急性白血病微小殘留病經(jīng)驗[9]，抓住正虛毒蘊(yùn)基本病機(jī)，將其運用至慢性白血病辨治中；并在傳承基礎(chǔ)上從“血失和”角度辨析現(xiàn)代血液病，臨床主要是通過益氣養(yǎng)陰、滋補(bǔ)脾腎、調(diào)和肝脾等治法辨治以固本，通過滌痰解毒、活血化瘀、軟堅散結(jié)等治法施治以澄源，從而達(dá)到“血和”疾病向愈目的，逐漸形成“和血”辨治思路[10]。臨證認(rèn)為固本澄源可促進(jìn)血和，固本有益于澄源，澄源需先固本，否則正虛毒邪留戀不去，造血之源恐難澄清，氣血失和。

臨證施治經(jīng)驗

針對慢性白血病正虛毒蘊(yùn)之基本病機(jī)，臨證總以扶正祛邪為治則。其中，固本補(bǔ)虛為基本辨治，辨病對于白血病瘀毒、痰毒、溫毒之不同，分而論治。并推崇“和乃扶正，解乃祛邪”[11]，善用和解之法，增強(qiáng)扶正祛邪之力，促進(jìn)血和。

1 基本辨治

對于慢性白血病低中危、老年以及西醫(yī)治療效果欠佳者，均重在補(bǔ)虛，扶助正氣以固本，輔以緩消邪毒以澄源，達(dá)到正復(fù)邪去，氣血調(diào)和，臟腑、陰陽平衡目的。常用藥味：黃芪、麩炒白術(shù)、黨參、太子參等健脾益氣；女貞子、旱蓮草、補(bǔ)骨脂、酒黃精、淫羊藿等補(bǔ)腎填精；麥冬、生地、太子參 等益氣養(yǎng)陰。加減：面色少華、乏力明顯者，予紅景天、紅參增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)血之力；眠差夢多者，予天麻、茯神、 蜜遠(yuǎn)志、炒酸棗仁等，養(yǎng)心肝以安神；夜間盜汗甚者，予生地、黃精、卷柏等補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱，酌加浮小麥、煅牡蠣、醋鱉甲等斂陰止汗；腹脹、胃脘不適、納食欠佳者，予太子參、蒲公英、石菖蒲、砂仁等調(diào)和胃腸。待正氣得以固護(hù)，不致邪毒進(jìn)一步損傷，減緩疾病進(jìn)展，增強(qiáng)抗病能力，調(diào)和臟腑，氣血乃和。若在中醫(yī)藥辨治過程中，血象下降明顯、病情不穩(wěn)，或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者，需及時給予如成分輸血，防治感染，靜脈營養(yǎng)，刺激造血等支持治療，確保安全[12]。

2 辨病施治

2.1 CLL健脾益氣，活血化痰解毒 CLL臨床可表現(xiàn)為淋巴結(jié)、肝脾腫大，體能下降、乏力，盜汗、發(fā)熱、體重減輕等癥狀。多因肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生，濕阻絡(luò)脈成瘀，加之邪毒內(nèi)犯，痰瘀毒互結(jié)而發(fā)。肺氣虛則衛(wèi)外不固，易招致外感邪氣，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CLL免疫球蛋白合成缺陷，易于并發(fā)感染認(rèn)識一致[13]。臨證總以健脾益氣為主，輔以活血化痰解毒。健脾益氣重用黃芪、白術(shù)、黨參等，并配合玉屏風(fēng)散注重固護(hù)衛(wèi)外，酌加菌類藥味，如茯苓、豬苓、靈芝等，現(xiàn)代藥理研究菌類藥物富含活性多糖，具有增強(qiáng)免疫作用[14-15]。在此基礎(chǔ)上予黃芩、莪術(shù)化瘀消積，夏枯草、浙貝母、牡蠣化痰軟堅散結(jié)，結(jié)合青黛四黃散外敷脾區(qū)及腫大淋巴結(jié)，內(nèi)外兼治[16]。青黛四黃散由青黛粉與四黃粉（黃芩、大黃、黃柏、黃連）按照一定比例混勻，以清水、蜂蜜調(diào)成糊狀外敷，臨床常用于各種血液病肝脾、淋巴結(jié)腫大，療效頗佳。其中，以青黛為主，四黃散為輔，既有破瘀消積、消炎止痛作用，又有涼血解毒、抗血液腫瘤效應(yīng)。

2.2 CML健脾腎、清髓毒，增效減毒 CML臨床主要表現(xiàn)為貧血、肝脾腫大、胸骨壓痛、白細(xì)胞增多等。目前以伊馬替尼為代表的酪氨酸酶抑制劑能夠顯著提高其慢性期緩解率，但仍存部分問題，如：①靶向藥物治療相關(guān)的不良反應(yīng)，包括貧血、血小板減少等血液學(xué)不良事件，以及水鈉潴留、肝酶異常、消化道癥狀等非血液學(xué)不良事件，長期困擾著患者[17]。②靶向藥物維持階段，部分出現(xiàn)分子學(xué)轉(zhuǎn)陰延遲，或復(fù)陽，存在復(fù)發(fā)、耐藥傾向；③靶向藥物耐藥后因經(jīng)濟(jì)原因或藥物反應(yīng)等難以接受新一代藥物治療；等等。因此，CML靶向藥物治療時代，除了要不斷提高緩解率，增強(qiáng)緩解深度，延長緩解時間外，還需注重患者的長期生存質(zhì)量。

臨證針對CML脾腎虧虛，溫毒蘊(yùn)髓病機(jī)，以扶正氣、清髓毒為治則。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范治療、監(jiān)測隨訪基礎(chǔ)上，重視健脾補(bǔ)腎、填精益髓，補(bǔ)氣血之源而固本，兼清髓毒、祛瘀生新以澄源。辨證需靈活，靶向藥物逐漸可及，病患多處于慢性期緩解狀態(tài)，加速期、急變期少見，以往分期辨治的思路應(yīng)相應(yīng)調(diào)整[18]。健脾補(bǔ)腎常以上述基本辨治為基，注重溫補(bǔ)腎陽，尤其是伴有靶向藥物不良反應(yīng)者。李教授認(rèn)為此類患者血細(xì)胞減少、下肢或顏面水腫、四肢畏冷、乏力等表現(xiàn)，與脾腎虧虛、腎陽不足相關(guān)；結(jié)合舌淡暗，脈沉細(xì)者，常辨證為脾腎陽虛，水濕不化，在扶正解毒基礎(chǔ)上合用苓桂術(shù)甘湯，酌加熟附子、菟絲子、豬苓、懷牛膝等。清髓毒、瘀血，常用丹參、雞血藤、三七、姜黃以活血散瘀，黃芩、紅豆杉、山慈菇等清解髓毒，病久者酌加全蟲、蜈蚣、石菖蒲等入髓開竅。對于分子學(xué)延遲轉(zhuǎn)陰或復(fù)陽者，考慮殘留之毒邪偏盛，重用重樓、冬凌草等清熱解毒藥物以清解余毒。若髓毒漸清，脾腎得補(bǔ)，配合靶向治療可增效減毒，恢復(fù)造血，促進(jìn)血和。

2.3 CMML補(bǔ)虛為要，緩消瘀毒 CMML多為老年高齡患者，體能狀態(tài)較差，難以接受規(guī)范方案的化療或去甲基化治療，治療難度大，預(yù)后極差[19]?；颊吲K腑功能明顯衰退，較CML、CLL正氣更虛，瘀毒更深，蘊(yùn)久化熱為溫毒，向白血病轉(zhuǎn)化。初治階段常以標(biāo)實見證，此時邪毒雖盛，但不可忽略正虛之本，常在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，予三七、丹參、雞血藤等養(yǎng)血活血化瘀；郁金、冬凌草、紅豆杉、山慈菇清熱解毒?；熁蛉ゼ谆委熀?，藥毒耗傷氣陰，損傷脾腎、骨髓，氣血失和，易出現(xiàn)血細(xì)胞減少，甚至輸血依賴，也伴隨納眠及胃腸功能差。此階段以健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血以恢復(fù)正氣為要，輔以柴胡、黃芩、甘草等“和解”藥味，調(diào)和諸藥，增強(qiáng)扶正祛邪之力。其中，扶正力度要大、時間要長，澄源速度要緩，待病情逐步穩(wěn)定正氣恢復(fù)后，漸漸增加解毒之力，久久為功。針對頑固性貧血或血小板減少，常重用黃芪、人參、紅參大補(bǔ)元氣，習(xí)用大量仙鶴補(bǔ)虛、涼血止血。輸血所致鐵沉積亦為瘀毒，可酌加姜黃、郁金，活血化瘀，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明姜黃是天然的鐵螯合劑，可有效改善輸血所致鐵過載癥狀[20，21]。李教授強(qiáng)調(diào)本病中醫(yī)治療應(yīng)為穩(wěn)定病情，減緩進(jìn)展，延長患者帶病生存年限，而不應(yīng)以血液學(xué)指標(biāo)變化作為主要療效評價指標(biāo)，要重視患者帶病生存的質(zhì)量。

病案舉隅

何某，女，79歲，2014年7月4日初診。主訴：確診CMML1月余。現(xiàn)病史：患者1月余前因右下肢腫脹，伴白細(xì)胞增多就診，外院經(jīng)完善骨髓等檢查明確診斷為CMML。右下肢腫脹不排除單核細(xì)胞浸潤，予以消炎對癥處理。因考慮患者高齡，不能耐受化療，家屬商量后轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。刻下癥見：神志清楚，形體消瘦，面色少華，倦怠乏力，無發(fā)熱、出血及骨痛等不適，納食欠佳，二便可，舌淡暗，苔微黃膩，脈細(xì)略滑。血常規(guī)提示：白細(xì)胞26.3×109/L，血紅蛋白與血小板正常。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚無瘀斑、紫癜，肝肋下未觸及。西醫(yī)診斷：慢性粒單核細(xì)胞白血病。中醫(yī)診斷：虛勞，證屬氣陰兩虛，溫毒內(nèi)蘊(yùn)。治法：益氣養(yǎng)陰，清溫解毒。中藥處方：黃芪30g，太子參10g，蒲公英 10g，石菖蒲 10g，柴胡 10g，黃芩 10g，山慈菇15g，紅豆杉6g，甘草10g。1劑/d，水煎內(nèi)服，早晚分服。

2014年7月18日二診：乏力較前改善，右下肢仍有腫脹，局部少許紅腫。血常規(guī)：白細(xì)胞23.75×109/L，血紅蛋白106g/L，血小板274×109/L。調(diào)整處方：黃芪 30g，太子參 20g，蒲公英 10g，石菖蒲 10g，柴胡5g，黃芩 15g，懷牛膝 10g，紅豆杉 3g，腫節(jié)風(fēng) 30g，甘草10g，忍冬藤30g，1劑/d，水煎早晚分服。并配合中成藥八寶丹膠囊口服解毒抗癌，貞芪扶正顆粒沖服以輔助增強(qiáng)正氣。

病情穩(wěn)定后每月規(guī)律堅持門診隨診，以益氣養(yǎng)陰扶正中藥加減，一般狀況良好。期間復(fù)查白細(xì)胞波動在10.08×109/L～30.93×109/L，明顯升高時配合羥基脲口服降低白細(xì)胞，血紅蛋白、血小板未見明顯下降，未行西醫(yī)化療。2019年6月因骨折于西醫(yī)院住院治療，血液科全面復(fù)查評估CMML病情提示穩(wěn)定，繼續(xù)門診隨訪至今，無特殊不適，血象僅提示白細(xì)胞稍高。

總結(jié)與思考

慢性白血病的治療，盡管靶向治療進(jìn)展迅速，呈現(xiàn)CML主流一線治療，CLL也逐漸應(yīng)用，但其耐藥性、不良反應(yīng)，以及并非“廣譜”性等問題，依然頗感困惑；而CLL與CMML的帶病延長生存并提高生活質(zhì)量，有待改善與進(jìn)一步提升，尤其后者，常呈輸血依賴，并發(fā)癥頻發(fā)，以及急性白血病轉(zhuǎn)化等問題，中醫(yī)藥介入增效減毒并減緩病狀有益。

針對此類疾病中醫(yī)病機(jī)之正虛毒蘊(yùn)，臨證施“固本澄源”法固本以扶正補(bǔ)虛，澄源以解毒祛邪，并隨癥加減施治，促進(jìn)獲得病狀減緩、氣血調(diào)和、疾病穩(wěn)定而帶病、甚至無病長期生存。堅持衷中參西，病證結(jié)合，加強(qiáng)慢病管理，有待進(jìn)一步提高此類疾病的臨床療效。