羅慧，袁夢(mèng)石

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

阿爾茨海默?。ˋlzhimer disease，AD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，中重度患者除了有嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙外，還往往伴有精神癥狀，如淡漠、易激惹、抑郁、幻覺(jué)、妄想、激越等癥狀[1，2]。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)現(xiàn)有AD患者超過(guò)750萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050年，患病人數(shù)將超過(guò)2000萬(wàn)，與此同時(shí)從我國(guó)過(guò)去11年的死亡人數(shù)來(lái)看AD死亡率增長(zhǎng)了57.8%，且為2016年死因死亡順位的第5位，已成為一項(xiàng)不容忽視的公共問(wèn)題[3，4]。袁夢(mèng)石教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，早年師從湖南省名老中醫(yī)黎杏群教授和袁長(zhǎng)津教授，又從事中醫(yī)腦病科臨床20余年，在治療阿爾茨海默病方面有著獨(dú)特見(jiàn)解和創(chuàng)新，臨床常以天地轉(zhuǎn)氣湯為主治療中晚期（中重度）阿爾茨海默病，療效滿(mǎn)意。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將袁老師治療中重度阿爾茨海默病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附醫(yī)案兩則。

經(jīng)驗(yàn)和理論分析

1 天昧地沼，陽(yáng)衰陰盛

“癡呆”作為中醫(yī)學(xué)名詞首見(jiàn)于漢代《華佗神醫(yī)秘傳·華佗治癡呆神方》，認(rèn)為由情緒刺激引起[5]。明·張景岳首次提出“癡呆”病名[6]。秦漢之際，古人就認(rèn)識(shí)到年齡與癡呆發(fā)病關(guān)系，成書(shū)的《靈樞·天年》載：“八十歲，魂魄離散，故言善誤”。至元代古人將癡呆發(fā)病的年齡提至更早，丘處機(jī)《攝生消息論》言：“ 人年六十，心氣衰弱，言多錯(cuò)忘?！鼻濉ね醵寺腫7]《重論文齋筆錄·卷二》有：“《居易錄》載桐城姚文燮，年六十余，忽病不識(shí)字，即其姓名亦不自知，醫(yī)不知為何證也。端履案：余友汪 蘇潭吏部亦患此證。有醫(yī)者云：凡人記性皆司于腦，吏部久患頭風(fēng)，腦已枯涸；矧腦處至高之位，藥力所不能及。后竟不起?！贝藭r(shí)已經(jīng)意識(shí)到腦與記憶的關(guān)系。從上述文獻(xiàn)可以看出中醫(yī)學(xué)所提“癡呆”發(fā)病與年齡密切相關(guān)且責(zé)之腦功能障礙而表現(xiàn)出以記憶力下降為主要癥狀，這與現(xiàn)代阿爾茨海默病的定義極其吻合，故將阿爾茨海默病歸屬于“癡呆”范疇。

《靈樞·經(jīng)脈》：“人始生，先成精，精成而腦髓生[8]”。腎為先天之本，主骨生髓；腦為元神之府，腦之神明依賴(lài)髓之榮養(yǎng)，故髓海充足，神機(jī)得用。然高年者，腎精日虧，腦髓漸空，腦竅失養(yǎng)，故神明呆滯而見(jiàn)智能下降、善忘遲鈍等愚昧表現(xiàn)。腦功能的正常發(fā)揮不僅需要先天之精的榮養(yǎng)同時(shí)需要后天之本的化生[9]。脾為氣血津液化生之源。若脾失健運(yùn)，氣血津液不能充盈于腎精，上承于腦而見(jiàn)神志失常；另一方面，老年者，命門(mén)火衰，太陰脾土失于元陽(yáng)溫煦，運(yùn)化失常則見(jiàn)痰濁內(nèi)生，蒙蔽腦竅，致使精神恍惚、善忘。根據(jù)脾腎二臟與神機(jī)得用的因果關(guān)系，老師提出了“天昧地沼”的觀(guān)點(diǎn)，天、地分別代表腎、脾，先天之精的充足是腦功能正常發(fā)揮的基礎(chǔ)，否則就會(huì)出現(xiàn)神明呆滯等愚昧表現(xiàn)；脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生比作沼澤內(nèi)的污水，蒙蔽清竅，二者夾雜終致癡呆。人之生長(zhǎng)壯老，是一個(gè)陽(yáng)氣漸衰，陰氣漸盛的動(dòng)態(tài)陰陽(yáng)消長(zhǎng)過(guò)程。人至老年，由于其陽(yáng)消陰長(zhǎng)的生理特點(diǎn)，易致五臟功能失調(diào)、三焦氣化不利[10-11]，終致虛實(shí)病邪夾雜發(fā)病而成癡呆。

2 稟賦不足，肝為夙因

阿爾茨海默病發(fā)病固然因年高髓減為主要發(fā)病基礎(chǔ)，但并非每一個(gè)老年人都會(huì)發(fā)展為阿爾茨海默病。究其原因，老師認(rèn)為先天稟賦及青壯年時(shí)代所表現(xiàn)出的氣質(zhì)特征是發(fā)生阿爾茨海默病的夙因。通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，癡呆患者早年多從事一些精算類(lèi)職業(yè)，如會(huì)計(jì)、數(shù)學(xué)教師、裁縫等，且業(yè)務(wù)能力突出的女性從事者多發(fā)[12-13]。精算依賴(lài)于肝所藏之魂發(fā)揮謀慮作用，謀慮屬于神志活動(dòng)的范疇[14]。肝藏魂，有協(xié)助心神之用[15]，正如《靈樞·本藏》所言：“五臟者，所以藏精神氣血魂魄者也”，而肝所藏之魂發(fā)揮謀慮作用依賴(lài)于肝血的濡養(yǎng)。女子以肝為先天，以血為本，在生理特點(diǎn)上具有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的特點(diǎn)，又屢傷于血，使機(jī)體處于“有余于氣，不足于血”的生理失衡狀態(tài)[16]，且秦天一在“調(diào)經(jīng)”案總結(jié)語(yǔ)中說(shuō)：“女子陰類(lèi)，陰性凝結(jié)，易于怫郁”。故早年從事精算類(lèi)職業(yè)的女性，其體質(zhì)大多屬肝血虧虛、肝氣郁結(jié)類(lèi)。至晚年者，肝血不足，藏魂失職，魂不守舍，血不養(yǎng)腦，則思維、情感、語(yǔ)言、意識(shí)等功能減退，而易發(fā)為癡呆[17]；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)則聚濕成痰，蒙蔽清竅，或肝郁日久化火，上擾神明皆可發(fā)為癡呆。

3 腎精漸虧，痰濁后生

阿爾茨海默病患者早期以認(rèn)知功能下降為主要臨床表現(xiàn)，其病性以虛證為主，究其病因病機(jī)主要責(zé)之腎精虧耗、氣血虧虛，致使腦髓失養(yǎng)，靈機(jī)失用。脾為太陰濕土，得燥則升，則脾陽(yáng)升運(yùn)，水谷消磨。而阿爾茨海默病病程進(jìn)入中晚期者（中重度患者），由于久病陰陽(yáng)失調(diào)，少陰癸水不化君火而化寒水，水盛則滅火而侮土，致使太陰脾土失于腎陽(yáng)溫煦，脾司運(yùn)化失職，輸布障礙，聚濕成痰，使清竅被阻，神識(shí)不清。中晚期患者病機(jī)復(fù)雜，常常多種證候兼夾并見(jiàn)，但從老師治療癡呆患者遣方用藥的療效可總結(jié)出，從腎精虧虛到痰濁蒙竅是阿爾茨海默病發(fā)展的不同階段。故中晚期患者從早期的腎精虧虛為主，發(fā)展為以痰濁痹阻腦絡(luò)為主證，或兼夾瘀血、風(fēng)火等實(shí)邪，而腎精虧耗、氣血虧虛為其次癥，虛實(shí)病邪夾雜使中重度患者出現(xiàn)淡漠、易激惹、抑郁、幻覺(jué)、妄想、激越等精神行為異常[18]。

4 升清降濁、助陽(yáng)消陰

老師在長(zhǎng)期治療中重度阿爾茨海默病的臨床實(shí)踐中總結(jié)出針對(duì)以腎精虧虛，痰濁蒙竅為主要證型的自擬方—天地轉(zhuǎn)氣湯。

天地轉(zhuǎn)氣湯由滌痰湯合五子衍宗丸加君藥山藥、熟地，合佐藥天麻、遠(yuǎn)志、丹參、黃柏、制首烏、紫河車(chē)、郁金配伍成方。本方取名天地，一取自方中天麻、熟地之首字，符合方劑的命名法則；二取自腎為先天之本，為人體生命之本源，故腎為“天”；土爰稼穡，脾為后天之本，維持人體后天生命活動(dòng)的根本，故脾為“土”，意在本方先后天并調(diào)，腦髓得充，腦竅凈化。本方熟地黃、山藥共為君藥，古人謂熟地黃“大補(bǔ)真水”，滋腎陰，益精填髓，資先天之源；山藥雙補(bǔ)脾腎，即補(bǔ)腎固精，又補(bǔ)脾以助后天生化之源，二者并用，氣血得充，腦竅得養(yǎng)。半夏燥濕化痰，膽南星善祛風(fēng)痰而止痙，兩藥相伍治風(fēng)痰留滯經(jīng)絡(luò)。橘紅能燥濕化痰，又能溫化寒痰，為治痰之要藥；石菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰開(kāi)竅；枳實(shí)行氣化痰，竹茹清熱化痰；七藥合用使已生之痰滌除[19]。黨參、茯苓補(bǔ)脾益氣固后天之本，使脾健以絕生痰之源。枸杞子、覆盆子、五味子、菟絲子、制首烏、紫河車(chē)為補(bǔ)腎益精壯陽(yáng)之品，車(chē)前子雖無(wú)益腎之功，但“古人用補(bǔ)腎之藥，必兼利水，瀉其無(wú)形之火也，乃取寓補(bǔ)于瀉之意”[20]。郁金、丹參為活血之品，郁金兼以行氣；黃柏清熱瀉火，善瀉相火；天麻善息肝風(fēng)、平肝陽(yáng)；甘草為使藥，調(diào)和諸藥藥性，又合黨參、茯苓加強(qiáng)健脾化痰之效。全方用大量雙補(bǔ)脾腎之藥使腎精得充，又受后天之本化生相資；少火得復(fù)，使太陰脾土得以元陽(yáng)溫煦，痰濕得化，腦竅得開(kāi)，又兼施行氣活血息風(fēng)之品，達(dá)升清降濁、助陽(yáng)消陰之效。

本方藥味組成較多，老師在遣方用藥時(shí)常視臨床辯證進(jìn)行化裁，凡屬佐使的藥物視情況都可剔除。阿爾茨海默病臨床分為三個(gè)階段，早期主要以記憶力下降為主要臨床癥狀，進(jìn)入中晚期者精神行為異常為突出表現(xiàn)[21]。在臨證中，一貫遵循早期本病病因以?xún)?nèi)虛為主或兼夾實(shí)邪，以腎精虧虛為主要證型，治以補(bǔ)腎填精兼以祛邪，可單用五子衍宗丸加用祛邪藥味；而中晚期患者實(shí)證更為突出，虛證不顯，且將精神行為異常分為陰性與陽(yáng)性癥狀分別論治，其中陽(yáng)性癥狀是指激越、攻擊、幻覺(jué)行為等，老師認(rèn)為主要責(zé)之氣郁津凝，痰熱擾心，在本方的基礎(chǔ)上去熟地黃、山藥、黨參、制首烏、五味子等滋膩之品，加用柴胡加龍骨牡蠣湯泄熱重鎮(zhèn)安神；陰性癥狀以淡漠、社交退縮、情感遲鈍為突出表現(xiàn)，在治療上以化痰開(kāi)竅為本兼以補(bǔ)腎填精，習(xí)以天地轉(zhuǎn)氣湯。

病案舉隅

1 病案1

劉某，女，77歲，2017年7月9日初診。因“認(rèn)知功能障礙、行為障礙進(jìn)行性加重6年”由其女陪護(hù)來(lái)診，來(lái)診時(shí)屈背彎腿低頭，張口流涎，痰多，笨拙遲緩，性格不穩(wěn)定，緘默不語(yǔ)，二便失禁，失眠。舌膩脈弦。證屬脾腎虧虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)型，治以補(bǔ)腎填精，健脾化痰，佐以行氣、活血。予天地轉(zhuǎn)氣湯，方藥：天麻10g，熟地 20g，山藥 15g，黨參 15g，陳皮 10g，法夏 10g，茯苓 15g，竹茹 10g，郁金 10g，石菖蒲 10g，遠(yuǎn)志 5g，膽南星 5g，枳實(shí) 5g，覆盆子 10g，車(chē)前子 10g，五味子 3g，菟絲子 12g，枸杞子 15g，丹參 15g，黃柏 10g，制首烏10g，紫河車(chē) 5g，甘草 5g，14 劑，1 劑 /d，水煎服。配合美金剛，諸癥大減。其后多次復(fù)診，已停用美金剛。

末次復(fù)診：2017年9月17日，予以滌痰湯合五苓散、生地百合湯加減以善后。后隨訪(fǎng)，患者目前狀態(tài)良好，生活能簡(jiǎn)單自理，配合能力較前明顯增強(qiáng)，睡眠安穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，已無(wú)留涎，且已停藥數(shù)月。

2 病案2

吳某，女，70歲，2020年7月27日初診。因在養(yǎng)老院時(shí)常出現(xiàn)幻覺(jué)、敲打鄰居門(mén)窗、用木棍攻擊她人，在家屬陪護(hù)下來(lái)就診。舌紅苔薄白，脈細(xì)。證屬腎精虧虛，痰熱擾心，治以補(bǔ)腎益髓，清熱化痰，重鎮(zhèn)安神。予天地轉(zhuǎn)氣湯化裁加柴胡加龍骨牡蠣湯，方藥：法夏5g，陳皮 5g，茯苓 10g，制南星 5g，竹茹 5g，郁金 5g，龍骨 20g，牡蠣 20g，柴胡 5g，桂枝 3g，黃芩 5g，石菖蒲 5g，紫河車(chē)5g，枸杞子20g，覆盆子10g，車(chē)前子5g，菟絲子10g，巴戟天10g，14劑，1劑/d，水煎服。其后多次線(xiàn)上復(fù)診，予以原方，后隨訪(fǎng)，患者目前無(wú)攻擊行為。

小 結(jié)

阿爾茨海默病患者在青壯年時(shí)期有一定的職業(yè)特征，多見(jiàn)于早期從事精算類(lèi)職業(yè)且業(yè)務(wù)能力突出的女性，其體質(zhì)大多歸屬于肝氣郁結(jié)、肝血虧虛；阿爾茨海默病患者從早期的記憶下降到中晚期精神行為異常，從中醫(yī)病因病機(jī)角度探析，老師認(rèn)為這一病變過(guò)程是從腎精虧虛到痰濁蒙竅的不同階段所表現(xiàn)出的臨床特征。阿爾茨海默病早期以腎精虧虛為主要證型，或兼夾實(shí)邪，以五子衍宗丸為基礎(chǔ)方，再視具體辯證加用祛邪藥物；中晚期患者病機(jī)往往復(fù)雜，常常多種證候兼夾發(fā)病，在治療上需區(qū)分陰性與陽(yáng)性癥狀，合理化裁使用天地轉(zhuǎn)氣湯。