王松趙瑞成

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南省中醫(yī)藥研究院 湖南長沙 410013

眩暈為臨床常見疾病，是以頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、頭昏沉為主，輕者閉目即止，重者如坐舟車，站立不穩(wěn)，或伴耳鳴、疲乏無力、惡心、嘔吐等，更甚者突然昏迷的一種疾病[1]。臨床上高血壓性眩暈（hypertensive dizziness，HD）為其中一類，患者有高血壓病史，并出現(xiàn)眩暈的臨床表現(xiàn)，同時(shí)可伴有自覺煩熱、反應(yīng)減慢、頭重腳輕、性格急躁等癥狀。該病起病或急或緩，具有自限性、高復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，治療上西醫(yī)將其定為高血壓病發(fā)展過程中的階段表現(xiàn)，首選口服降壓藥控制血壓[2]，從而間接緩解眩暈癥狀，但卻并無明確針對高血壓性眩暈的用藥及其他治療方法，效果欠佳，病情易反復(fù)發(fā)作。然而中醫(yī)藥以整體觀念，辨證論治，治療殘余頭暈療效顯著[3]。趙瑞成教授是湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院主任醫(yī)師兼針灸科主任，師承著名腦病專家周慎主任醫(yī)師，為全國第四批名老中醫(yī)張崇泉主任醫(yī)師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。主攻中西醫(yī)結(jié)合診療腦血管病、心血管病、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作三十余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。在多年臨床工作中使用鉤芍通絡(luò)湯治療肝陽上亢型高血壓性眩暈療效確切。趙教授認(rèn)為，在中醫(yī)上高血壓性眩暈以脈絡(luò)瘀阻、陰虛陽亢、肝腎不足為基本病機(jī)，以肝為主要病位。強(qiáng)調(diào)斂陰、通絡(luò)、補(bǔ)腎同時(shí)進(jìn)行。辨證與辨病相結(jié)合，自擬鉤芍通絡(luò)湯加減治療，取得了良好療效?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

病因病機(jī)

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

目前醫(yī)學(xué)界對原發(fā)性高血壓病發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識各不相同，還沒完全闡明，但是大體上學(xué)者比較認(rèn)可的是神經(jīng)、腎臟、激素、血管等機(jī)制和胰島素抵抗機(jī)制。目前有遺傳基因?qū)W說、腎素血管緊張素—醛固酮學(xué)說、血管內(nèi)皮功能異常學(xué)說等幾種主流學(xué)說從不同的角度闡述了其發(fā)病機(jī)制[4]。而在病因方面，則與遺傳、環(huán)境和其他原因密切關(guān)聯(lián)。在全部高血壓患者中，原發(fā)性高血壓占比最高，繼發(fā)性高血壓是由于某些確定的其他疾病或者病因?qū)е拢I炎，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，腦外傷或者是絕經(jīng)期和妊娠等特殊時(shí)期也會(huì)引起高血壓。而高血壓導(dǎo)致眩暈的機(jī)制，一是血壓過高導(dǎo)致腦血管硬化或痙攣而缺血[5]，二是高血壓患者口服降壓藥或采取其他降壓措施使得血壓大幅度波動(dòng)，引起腦缺血，三是體位性低血壓，表現(xiàn)為臥位血壓高，起身后血壓迅速降低而引起頭部血流灌注下降導(dǎo)致眩暈。眩暈伴高血壓患者的中樞性眩暈發(fā)病率較高，這與患者高血壓有關(guān)。高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素[6]，動(dòng)脈粥樣硬化則可以直接影響腦供血，袁兵等[7]用自擬填精益氣方治療椎-基底動(dòng)脈供血不足性眩暈患者后患者雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流速度改善后眩暈癥狀明顯緩解，也說明腦供血情況與眩暈的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系。

2 中醫(yī)學(xué)

在中醫(yī)學(xué)中，認(rèn)為高血壓眩暈的主要病機(jī)為病邪入腦，《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精……而與脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中，故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其邪則隨眼系以入于腦，腦轉(zhuǎn)則引目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣。”說明邪氣入腦可以引起高血壓性眩暈[8]。而其病性不外乎虛實(shí)兩端，虛則陰不足陽偏亢，易引動(dòng)肝風(fēng)，此為最常見的內(nèi)邪之一[9]，正如《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩?！睂?shí)則多因痰濁壅盛，上蒙清竅，此為另一常見邪氣。除此邪氣入腦理論，陰陽兩虛致精虧血少不足以滋養(yǎng)髓海也可導(dǎo)致眩暈，如《靈樞·海論》所言：“髓海不足，脛酸眩冒”[10]。這也剛好契合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦供血不足的觀點(diǎn)。經(jīng)過多年發(fā)展和近現(xiàn)代人們不斷研究，對高血壓眩暈的認(rèn)識更加深入，程丑夫[11]在分析大量文獻(xiàn)以及歸納臨床經(jīng)驗(yàn)后將高血壓性眩暈分為肝陽上亢證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證和陰陽兩虛證。熊燕[12]等將又將其分為肝陽上亢型、血虛肝旺型、氣虛痰阻型。還有諸多醫(yī)學(xué)專家提出自己的不同分型和思路。綜合各家學(xué)說，根據(jù)其病因、病位、病理因素，從文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐分析，趙教授主張將高血壓性眩暈歸納為：肝陽上亢、肝火上炎、肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)四大證型。

3 疏肝通絡(luò)治眩暈

趙教授在臨床工作時(shí)發(fā)現(xiàn)肝、眩暈病以及高血壓三者關(guān)系較為密切，結(jié)合《素問·至真要大論篇》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《類證治裁·眩暈論治》曰：“肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主升主動(dòng)，以致目昏耳鳴，震眩不定”。肝木旺，易生風(fēng)生火致眩，很大程度上關(guān)系著高血壓的發(fā)病[13]，肝陽上亢證臨床主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，頭脹頭痛，面紅耳赤，頭筋突起，腦響耳鳴，急躁易怒，肢麻肉目閏，口干口苦，苔黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。

肝是高血壓病的發(fā)病樞紐。肝主疏泄則調(diào)節(jié)了人體氣血津液、精神情志、脾胃運(yùn)化等功能，多種原因包括情志、體質(zhì)、飲食習(xí)慣等導(dǎo)致的肝失疏泄，氣滯不行，都會(huì)形成肝氣郁結(jié)[14]。肝郁太過引發(fā)上逆、化火、動(dòng)風(fēng)，灼傷肝陰，就會(huì)出現(xiàn)肝陽上亢、肝火上炎、肝陽化風(fēng)等證候所主導(dǎo)的臨床癥狀[15]。肝郁不舒，肝陽亢盛，上擾清空；肝火上冒清空；或肝腎陰血不足，水不涵木，導(dǎo)致風(fēng)陽升動(dòng)均可發(fā)為高血壓眩暈[16]。所以肝在高血壓眩暈的發(fā)病中占有舉足輕重的地位。高血壓眩暈的出現(xiàn)為人體的氣機(jī)升降異常，而脾胃作為調(diào)節(jié)氣機(jī)升降的樞紐在高血壓眩暈的發(fā)病中也扮演了重要角色。脾臟喜燥惡濕，易受濕邪困阻，同時(shí)或伴寒伴熱，從而中焦氣滯，升降失常，另外痰濕之邪上蒙清竅，也會(huì)導(dǎo)致頭暈昏蒙[17]。故部分醫(yī)家認(rèn)為痰為主要致病因素，考慮從健脾化痰角度入手施治，不無道理。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與祖國醫(yī)學(xué)結(jié)合角度來看，脈絡(luò)瘀阻，氣滯不行可以直接導(dǎo)致腦供血不足?？梢栽谑韪瓮ńj(luò)，行氣化瘀之大法的基礎(chǔ)上輔以健脾化痰等方法。

臨證經(jīng)驗(yàn)

臨床上，趙教授根據(jù)病情，從眩暈癥狀入手，辨證與辨病相結(jié)合，以肝為主要病位，以肝郁氣滯，脈絡(luò)瘀阻為主要病機(jī)，故氣血不能上達(dá)頭面而頭暈頭昏，重視疏肝通絡(luò)，行氣化瘀之法。以傳承國家級名中醫(yī)張崇泉教授經(jīng)驗(yàn)方鉤芍降壓顆粒為目標(biāo)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及診病思路，擬鉤芍通絡(luò)湯且進(jìn)行臨床與試驗(yàn)研究，臨床療效顯著。其方藥物組成：鉤藤30g，白芍30g，丹參 30g，葛根 20g，生地黃 20g，川牛膝 10g，地龍 8g。鉤藤歸肝經(jīng)，息風(fēng)定驚，清熱平肝；白芍性微寒，味苦、酸，歸肝經(jīng)，平肝止痛、斂陰；丹參性微寒，歸肝經(jīng)，祛瘀止痛、清心除煩；葛根性涼，通陽明經(jīng)，解肌通絡(luò)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，可以舒緩頭頸部肌肉，改善局部血運(yùn)；生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津；川牛膝歸肝經(jīng)，逐瘀；地龍歸肝經(jīng)、主要取其通絡(luò)之用；若有化風(fēng)之象，則可加天麻息風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)；若有明顯火熱之象，辨為肝火上炎之證時(shí)可加夏枯草清肝瀉熱，而偏于心火旺盛則可加炒梔子清心除煩；若有肝腎虧虛者可加杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕；若同時(shí)兼有脾虛痰瘀，可加佩蘭、石菖蒲、砂仁等健脾化濕行氣。最終達(dá)到疏肝理氣，調(diào)達(dá)周身，使氣血上達(dá)腦絡(luò)，從而止暈定眩。

病案舉隅

案1：周某，女，31歲。2019年11月12日就診。主訴：反復(fù)頭暈5年余，再發(fā)加重1天。現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，休息后可緩解，雙上肢稍覺麻木不適，當(dāng)時(shí)未予相關(guān)檢查及治療。后癥狀反復(fù)發(fā)作。1天前上述癥狀加重，伴有走路不穩(wěn)。既往有高血壓病史，最高血壓：180/60mmHg，目前口服降壓藥（具體藥物不詳）控制效果差，現(xiàn)備孕二胎?，F(xiàn)在癥：頭暈反復(fù)發(fā)作，面紅，脾氣急躁，易疲勞，伴有明顯困意，無耳鳴耳聾，無視物模糊，頸脹不舒，無口干口苦，食納一般，夜寐不安，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈弦滑。月經(jīng)周期正常，量少。BP：160/100 mmHg。輔助檢查：暫缺。中醫(yī)診斷：眩暈病 肝陽上亢證。方：鉤芍通絡(luò)湯加減。用藥：鉤藤30g，白芍30g，丹參 30g，葛根 20g，生地黃 20g，川牛膝 10g，地龍 8g，杜仲12g，桑寄生30g，夏枯草10g，豨薟草10g，菟絲子10g，甘草 5g。 共 7劑，1劑 /d，水煎服，分早晚兩次溫服。復(fù)診癥狀明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)予原方加減鞏固療效。

按：患者為中青年女性，有高血壓病史，伴有明顯頭暈，月經(jīng)量少，脈弦滑。頭暈是患者最嚴(yán)重最主要的癥狀，首先可辨病為眩暈病。其次患者面紅，雖無明顯寒熱之象但仍可考慮為偏于溫?zé)?，結(jié)合患者月經(jīng)量少，又無明顯瘀血表現(xiàn)，即可推斷患者陰血虧耗，同時(shí)脈弦，應(yīng)指有力，將病位定于肝，患者食納一般，且脾氣急躁，即可推斷患者肝氣郁結(jié)，同時(shí)肝腎陰血不足，即生虛火，肝陽上亢導(dǎo)致頭暈頸脹。辨為肝陽上亢證，治以疏肝通絡(luò)斂陰。方中鉤藤、白芍清熱平肝斂陰；丹參涼血清心除煩，考慮患者陰虧易躁，心火偏旺，予夏枯草與丹參共同作用，加強(qiáng)清心除煩的作用。葛根解肌通絡(luò)，加強(qiáng)止暈定眩，生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，患者上肢麻木提示經(jīng)絡(luò)不暢，故以地龍通絡(luò)，川牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨?？紤]到患者備孕，宜滋補(bǔ)肝腎，從治未病角度，在牛膝杜仲和桑寄生的基礎(chǔ)上再加菟絲子補(bǔ)益肝腎，未雨綢繆。另外患者有高血壓病史多年，控制效果一般，現(xiàn)代研究表明豨薟草具有降壓作用[18]，臨床常見，故予以豨薟草10g降壓，甘草調(diào)和諸藥?；颊呱嗵Ρ“祝覠o大便異常等其他痰濕表現(xiàn)，方中故暫不予化濕祛痰。諸藥合用，切中病機(jī)，正對患者上述癥狀，故藥到病除也。

案2：趙某，女，68歲，2021年2月26日就診。主訴：頭暈頸脹反復(fù)20余年?，F(xiàn)病史：20年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頸脹，遂至湘雅二醫(yī)院診斷為高血壓，予以坎地沙坦降血壓，阿托伐他汀鈣調(diào)脂，阿司匹林抗血小板聚集治療。既往有高血壓20年病史，最高達(dá)180/110mmHg，長期藥物控制可?，F(xiàn)在癥狀：頭暈不適，頸脹不舒。偶有頭痛，無耳鳴，視物模糊，雙眼干澀，口干不苦，納少，夜寐差，需要安眠藥助眠，夜間偶有心悸。大便干，舌紅苔薄，脈弦滑。血壓：110/78mmHg（服藥后）輔助檢查：暫缺。中醫(yī)診斷：眩暈 肝陽上亢證。方：鉤芍通絡(luò)湯合棗仁安神飲加減。藥：鉤藤 30g，白芍 30g，生地黃 20g，川牛膝 10g，丹參30g，葛根 30g，川芎 10g，杜仲 12g，桑寄生 30g，化橘紅 10g，酸棗仁 30g，合歡花 15g，柏子仁 10g，浮小麥30g，大棗10g，甘草 5g，絞股藍(lán)10g，地龍8g。共15劑，1劑/d，水煎服，分兩次溫服。另囑患者低鹽低脂飲食；暫停他汀類藥物；降壓藥以及抗血小板聚集藥物繼用。患者服藥后病情緩解，于2021年3月9日二診：病史同前，癥見：頭暈不適較前減輕，頭不痛，易疲勞，耳不鳴，視物模糊，無口干口苦，納差，胃痛，夜寐差，入睡難。無自汗盜汗，大便干，舌紅苔薄黃，脈弦滑。停他汀類藥物后肌痛緩解。血壓：110/80mmHg（服藥后）。原方去杜仲、桑寄生、化橘紅、地龍加石菖蒲10g，山楂10g。15劑鞏固。

按：患者老年女性，有高血壓病史，長期藥物控制，且頭暈日久反復(fù)，首先辨病為眩暈病，其次患者視物模糊，雙眼干澀，口干大便干，夜寐差，以上可推斷患者陰虧，又因肝開竅于目，患者視物模糊且眼干不適，病位多在肝，同時(shí)患者脈弦，更加印證了以上推論。另患者癥狀中未見痰飲及血瘀表現(xiàn)，所以綜上可以辯證為肝陽上亢證。治療治以疏肝通絡(luò)斂陰。方中鉤藤、白芍清熱平肝斂陰；丹參涼血清心除煩，葛根解肌通絡(luò)，加強(qiáng)止暈定眩，生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，地龍通絡(luò)，川牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。患者頭暈嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)頭痛，加川芎通絡(luò)止痛，川芎辛香升散，能上行頭目，為治療頭痛要藥，同時(shí)還可以治療雙目干澀不適，另從中西醫(yī)結(jié)合角度，患者血脂偏高，經(jīng)絡(luò)及血行不暢，川芎及地龍二者通絡(luò)止痛效果更佳[19-20]。同時(shí)結(jié)合棗仁安神飲改善患者睡眠情況。二診患者訴有納差胃痛不適，故加石菖蒲開胃理氣，加山楂助消化。諸藥合用，切中病機(jī)，根據(jù)患者病程中的不同階段以及不同兼癥，用藥有針對性的調(diào)整，使得肝氣調(diào)達(dá)，滋陰以制陽亢，眩暈自然明顯減輕。