朱玉梅，董筠

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）又稱(chēng)為慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎性病變。臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便及里急后重等。潰瘍性結(jié)腸炎在中醫(yī)古籍上沒(méi)有專(zhuān)屬的疾病名稱(chēng)，其臨床癥狀在中醫(yī)上屬于“久痢”“腸澼”“泄瀉”“便血”“腸風(fēng)”等范疇。UC病程呈慢性過(guò)程，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重，甚至有癌變可能。近年來(lái)，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1］。西醫(yī)治療本病主要使用氨基水楊酸類(lèi)、激素、免疫抑制劑及生物制劑等藥物，但由于停藥后病情反反復(fù)復(fù)，長(zhǎng)期使用易出現(xiàn)不良反應(yīng)與藥物依賴(lài)等不良情況［2］，或者花費(fèi)較大，所以很難作為長(zhǎng)久的選擇。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過(guò)大量臨床研究證實(shí)，中醫(yī)藥及中西醫(yī)聯(lián)合治療UC療效顯著，且不良反應(yīng)較小。本文研究近年來(lái)中醫(yī)藥治療UC的優(yōu)勢(shì)及進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)沒(méi)有“潰瘍性結(jié)腸炎”這一病名，UC在中醫(yī)上歸屬于“久痢”“腸澼”“泄瀉”“下利”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，UC的病因分為外因和內(nèi)因，外因主要是外感六邪，尤以濕熱之邪為主，內(nèi)因主要是先天稟賦不足，情志失調(diào)，飲食不節(jié)，臟腑虛衰等。《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病》言：“利為濕熱甚于腸胃，佛郁而成其病，皆熱癥也。”《醫(yī)學(xué)原理痢門(mén)》言：“痢之為病，悉因臟腑不和，濕熱郁于腸胃不能克化；又因風(fēng)、寒、暑、濕之邪，干之而動(dòng)中。”《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“陰者地氣也，主內(nèi)……飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟，入五臟則腹?jié)M閉塞，下為飧泄，久為腸”?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》言“泄瀉之本無(wú)不由于脾胃”。趙婕［3］認(rèn)為，脾腎兩虛、肝脾失調(diào)、濕熱阻滯大腸，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛乃脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)乃濕、熱、瘀、毒壅滯留大腸。陳江［4］認(rèn)為，本病總屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)證；脾虛為本，病久及腎，遂致脾腎兩虛，而濕濁、熱毒、瘀血諸邪可相互兼挾為患，為病之標(biāo)。國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授認(rèn)為，UC病機(jī)為脾虛為本，傷及肝腎，脾虛濕滯為其病理基礎(chǔ)，病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱血瘀壅滯腸腑［5］。彭艷紅［6］認(rèn)為，UC發(fā)病根本為脾虛，濕濁瘀血諸邪相互兼雜為標(biāo)，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。林燕萍等［7］總結(jié)葉柏教授認(rèn)為，外感、飲食、情志、稟賦等因素均可單獨(dú)或相兼使UC患者發(fā)病，本病標(biāo)多實(shí)多熱，本多虛多寒，臨床最多虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜之候。王新月等［8］通過(guò)將中醫(yī)毒邪學(xué)說(shuō)、絡(luò)病學(xué)說(shuō)與UC發(fā)病機(jī)制相結(jié)合，提出“毒損腸絡(luò)”病機(jī)學(xué)說(shuō)，將“毒”分為熱毒、濕毒、瘀毒3個(gè)方面，認(rèn)為濕熱瘀毒積久損傷腸絡(luò)是UC反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的病機(jī)關(guān)鍵，UC多是在脾胃正氣虛弱基礎(chǔ)上，在感受外邪、飲食不節(jié)及情緒不暢等諸多誘發(fā)因素作用下致病。牛少娟等［9］認(rèn)為，UC主要是因?yàn)樗伢w脾胃虛弱，加之外感六淫、飲食不節(jié)、過(guò)勞傷脾、情志失調(diào)等因素導(dǎo)致濕熱滯留大腸與氣血相搏，壅滯氣血，脂膜血絡(luò)受傷而發(fā)病。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 分型論治對(duì)于UC的分型論治，各學(xué)者都有自己不同的見(jiàn)解。劉艷等［10］統(tǒng)計(jì)分析了近37年來(lái)國(guó)內(nèi)公開(kāi)報(bào)道的UC辨證分型文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，明確提出UC辨證分型的有72篇，UC常見(jiàn)中醫(yī)證型依次為：大腸濕熱證、脾胃虛弱證、肝郁脾虛證、脾腎陽(yáng)虛證、寒熱錯(cuò)雜證、血瘀腸絡(luò)證、陰虛腸燥證。李雄［11］將UC患者分成大腸濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾虛濕蘊(yùn)型、肝郁脾虛型、陰血虧虛型及脾腎陽(yáng)虛型，脾虛濕蘊(yùn)型予以參苓白術(shù)散和黃芪建中湯加減；脾腎陽(yáng)虛型方用香砂六君子湯和真人養(yǎng)臟湯加減；大腸濕熱蘊(yùn)結(jié)型方用白頭翁湯或者芍藥湯加減；肝郁脾虛型方用四君子湯和痛瀉要方加減；陰血虧虛型方用槐花散加減。按照2017年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)制定的《潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》UC可分為7種證型：大腸濕熱證、脾虛濕阻證、脾腎陽(yáng)虛證、肝郁脾虛證、瘀阻腸絡(luò)證、寒熱錯(cuò)雜證、熱毒熾盛證［12］，大腸濕熱證治以清熱化濕，調(diào)氣行血，方選芍藥湯（《素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集》）加減；脾虛濕阻證治當(dāng)健脾益氣，化濕止瀉，方選參苓白術(shù)散（《太平惠民和劑局方》）加減治之；脾腎陽(yáng)虛證治以健脾溫腎，溫陽(yáng)化濕，予以理中湯（《傷寒論》）合四神丸（《內(nèi)科摘要》）加減；肝郁脾虛證治以疏肝理氣，健脾和中，選用痛瀉要方（《景岳全書(shū)》）合四逆散（《傷寒論》加減；瘀阻腸絡(luò)證治以活血化瘀，理腸通絡(luò)，方以少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減；寒熱錯(cuò)雜證治當(dāng)溫中補(bǔ)虛，清熱化濕，以烏梅丸（《傷寒論》）加減主之；熱毒熾盛證治以清熱解毒，涼血止痢，方選白頭翁湯（《傷寒論》）。該診療共識(shí)的出現(xiàn)規(guī)范了臨床分型，使得中醫(yī)對(duì)UC的診治有了進(jìn)一步的指導(dǎo)意義。

2.2 分期論治UC臨床辨證當(dāng)注意區(qū)分發(fā)作期及緩解期，急則治標(biāo)，緩則治本，發(fā)作期要抓住主要矛盾，緩解期標(biāo)本兼顧，多臟同治。葉柏教授臨證治療常標(biāo)本兼顧，治以益氣健脾、清熱化濕，發(fā)作期以清熱化濕為主，緩解期以扶正固本為主［7］。楊倩教授認(rèn)為，在UC發(fā)作期，應(yīng)當(dāng)疏肝運(yùn)脾，化濁解毒，消托并施，選方多以芍藥湯加減；緩解期應(yīng)當(dāng)重視養(yǎng)肝健脾，顧護(hù)正氣，佐清余毒，常常選用白芍、當(dāng)歸、山萸肉養(yǎng)肝陰斂肝血，白術(shù)、茯苓、芡實(shí)健脾化濕，柴胡、枳實(shí)、陳皮等理氣與三七、紅花等小劑量活血藥共伍等［13］。任青偉等［14］在UC活動(dòng)期治以敗毒理腸湯：地錦草、銀花炭、萹蓄、敗醬草各30 g，白頭翁、制大黃、炒黃芩各10 g，炒枳實(shí)15 g，炒黃連6 g，神曲20 g，同時(shí)配合灌腸方：生黃連、生青黛各10 g，生黃柏12 g，錫類(lèi)散2支。在緩解期，脾胃濕阻者口服加味葛根芩連湯，肝脾失調(diào)者口服抑肝扶脾湯，脾腎虧損者口服理中丸合四神丸，結(jié)果顯示，中醫(yī)分期治療UC臨床療效優(yōu)于西藥對(duì)照組。李玉玲等［15］通過(guò)對(duì)60例UC緩解期患者進(jìn)行辨證分型，發(fā)現(xiàn)UC緩解期中醫(yī)證候分布以脾虛濕蘊(yùn)型、寒熱錯(cuò)雜型、氣血虧虛型較多，健脾補(bǔ)腎、調(diào)和氣血是UC緩解期治療和防止復(fù)發(fā)的首要治法。謝晶日教授認(rèn)為，發(fā)作期多以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，同時(shí)常伴有氣血壅滯的表現(xiàn)，因此臨床治療以祛邪為主，常以白頭翁湯、黃連解毒湯、痛瀉要方化裁；緩解期治療以扶正為要，因?yàn)閁C雖病位在大腸，但與脾胃、肝、腎密切相關(guān)，脾胃虛弱為本病發(fā)病之本，氣滯、血瘀為其標(biāo)實(shí)因素，久病入腎，日久不愈，終致脾腎陽(yáng)虛，常以參苓白術(shù)散、痛瀉要方、四神丸、柴胡疏肝散化裁［16］。

2.3 經(jīng)方驗(yàn)方不少醫(yī)家根據(jù)臨床研究或者臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一套獨(dú)特的UC治療方法。楊玉剛將對(duì)200例UC患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用甘草瀉心湯治療潰瘍性結(jié)腸炎可顯著提高療效，調(diào)節(jié)患者炎癥因子水平，改善臨床癥狀，且復(fù)發(fā)率低，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高［17］。陳光敏［18］將90例潰結(jié)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組予以柳氮磺胺吡啶腸溶片治療，每次1.5 g，每日3次口服，研究組予以柴胡芍藥湯加減口服，發(fā)現(xiàn)研究組治療后臨床癥狀積分顯著比對(duì)照組低，研究組臨床有效率（95.56%）顯著高于對(duì)照組（77.78%）。韓瑩等［19］選用真人養(yǎng)臟湯治療UC患者脾腎陽(yáng)虛型32例，有效率為90.2%，明顯高于對(duì)照組。楊倩等［20］自擬化濁解毒方（佩蘭15 g，藿香12 g，茵陳15 g，鳳尾草15 g，飛揚(yáng)草15 g，澤瀉6 g，厚樸6 g，蒼術(shù)12 g，胡黃連12 g，地榆15 g，石榴皮12 g，兒茶6 g，仙鶴草15 g，烏梅9 g，佛手12 g，白芍15 g）治療UC患者60例，對(duì)照美沙拉嗪腸溶片治療UC患者60例，治療組有效率為82.46%，明顯高于對(duì)照組的60.71%。張聲生等［21］將5個(gè)臨床中心的80例UC患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組予口服美沙拉嗪治療聯(lián)合清熱除濕中藥灌腸方（黃柏30 g，石菖蒲20 g，苦參10 g，地榆20 g，白及9 g，三七粉3 g，訶子10 g，青黛3 g等）治療，對(duì)照組在口服美沙拉嗪基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予柳氮磺吡啶塞肛治療，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組有效率、緩解率優(yōu)于對(duì)照組。徐訓(xùn)貞等［22］將60例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組給予口服美沙拉嗪腸溶片加理中固腸湯治療，對(duì)照組給予口服美沙拉嗪腸溶片治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組有效率高于對(duì)照組，治療組中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組。

3 中醫(yī)外治法

3.1 中藥灌腸直腸給藥治療UC的優(yōu)勢(shì)在于直腸黏膜血循環(huán)活躍，吸收能力強(qiáng)，通過(guò)腸黏膜直接吸收藥物，不僅可提高病變部位的血藥濃度，提升藥物利用度，還可充分發(fā)揮藥物局部抗炎作用，使藥力直達(dá)病所，同時(shí)減少消化液對(duì)藥物作用的影響和破壞［23］。彭俊付等［24］對(duì)建庫(kù)以來(lái)中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎療效進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的總體療效高于常規(guī)西藥對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)率低于對(duì)照組。付學(xué)源等［25］對(duì)近五年中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的研究進(jìn)行分析，提示灌腸治療本病是一種非常重要的手段，具有較高的治愈好轉(zhuǎn)率，療效確切，無(wú)明顯不良反應(yīng)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)和特色。張團(tuán)結(jié)［26］將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組49例急性期UC患者予美沙拉嗪腸溶片口服，試驗(yàn)組49例急性期UC患者采用白頭翁湯加減灌腸方治療，久瀉不止者加葛根6 g，烏梅、訶子各5 g；脾胃虛弱者加薏苡仁、白術(shù)、扁豆各7 g，白茯苓、山藥各6 g；里急后重者加山楂4 g，枳實(shí)、白芍、檳榔各5 g等；疼痛厲害者加延胡索8 g，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組白細(xì)胞介素－10水平高于對(duì)照組，腫瘤壞死因子－α、白細(xì)胞介素－6水平低于對(duì)照組；急性期UC采用白頭翁湯加減灌腸方治療可提高臨床療效，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)少。李榮［27］選用UC患者92例，對(duì)照組常規(guī)使用美沙拉嗪口服，試驗(yàn)組在口服美沙拉嗪的基礎(chǔ)上加用加味芍藥湯（黃連10 g，黃芩20 g，白芍20 g，木香15 g，苦參15 g，檳榔10 g，佛手10 g，黃芪10 g，當(dāng)歸20 g，肉桂15 g，大黃6 g）保留灌腸治療，治療4周后，結(jié)果表明：試驗(yàn)組治療有效率明顯高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。何宗琦等［28］選用黃葵斂腸方（黃蜀葵花30 g，地錦草30 g，鳳尾草30 g，紫草15 g，茜草15 g，五倍子5 g）灌腸治療遠(yuǎn)端UC療效確切，結(jié)果顯示，其臨床療效及黏膜療效與美沙拉嗪灌腸液相當(dāng)，可明顯改善患者臨床癥狀，抑制炎性反應(yīng)，提高生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)大。李成菊［29］選取UC患者90例，對(duì)照組患者予口服柳氮磺胺吡啶聯(lián)合地塞米松灌腸治療，實(shí)驗(yàn)組患者選用白頭翁湯聯(lián)合理中湯灌腸治療，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組有效率明顯高于對(duì)照組。

3.2 針灸治療劉楊［30］選取86例UC患者，對(duì)照組予常規(guī)西藥方式治療，觀察組采用中醫(yī)針灸治療，主要選用關(guān)元、氣海、長(zhǎng)強(qiáng)、大腸俞及天樞等穴位，配合三陰交、足三里及關(guān)元穴等穴位進(jìn)行針刺，將兩組患者的臨床癥狀（如腹痛、腹瀉、便血等）結(jié)束時(shí)間進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組結(jié)束時(shí)間明顯短于對(duì)照組。薛丹等［31］將UC活動(dòng)期患者100例分為針灸組與美沙拉嗪組，針灸組予俞募配穴溫針灸法，主要選取大腸俞、天樞、胃俞、中脘、脾俞、章門(mén)等穴位進(jìn)行針刺，美沙拉嗪組患者口服美沙拉嗪腸溶片0.5 g／次，3次／d，比較兩組患者腸鏡下黏膜變化情況，結(jié)果顯示，兩組患者治療效果相近。王升敏［32］將100例UC患者按照隨機(jī)的原則平均分為兩組，對(duì)照組實(shí)施西藥治療，觀察組實(shí)施中醫(yī)針灸治療，氣血瘀滯者灸天樞穴、斜刺肝俞穴、直刺腎俞穴和脾俞穴；脾腎陽(yáng)虛者灸天樞穴、三陰交穴、長(zhǎng)強(qiáng)穴、足三里穴；濕熱郁結(jié)者直刺天樞穴、足三里穴、上巨虛穴；脾虛氣陷者針刺天樞穴、上巨虛穴、內(nèi)關(guān)穴，結(jié)果顯示：觀察組患者臨床治療有效率為90.0%高于對(duì)照組的82.0%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

4 復(fù)方及綜合治療

姜寶山［33］將114例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者予以美沙拉嗪腸溶片治療，觀察組患者予以桃花湯合參苓白術(shù)散加減治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率為92.98%，明顯高于對(duì)照組的78.95%。薛曄等［34］將收治的100例潰瘍性結(jié)腸炎肝郁脾虛證患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組患者給予美沙拉嗪腸溶片治療，觀察組患者給予四君子湯合痛瀉要方加減治療，均連續(xù)治療2個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組腹瀉、膿血便、腹痛等主要癥狀評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組腸鏡評(píng)分改善、臨床療效、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）－6、IL－10水平改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組復(fù)發(fā)患者例數(shù)明顯少于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于對(duì)照組。王萍麗［35］將96例UC腸腑濕熱證患者分為芍藥湯合葛根芩連湯組（研究組）和常規(guī)西藥組（對(duì)照組），治療4周后發(fā)現(xiàn)，研究組有效率大于對(duì)照組，兩組血清IL－6、IL－8、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）、單核細(xì)胞趨化蛋白－1（monocyte chemoattractant protein，MCP）、sRAGE水平及主要中醫(yī)癥狀積分等均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組，芍藥湯合葛根芩連湯可顯著減輕UC腸腑濕熱證患者腸道炎癥反應(yīng)，改善其免疫功能和中醫(yī)癥狀，療效顯著。胡虛白［36］將50例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，分別采取針灸配合中藥灌腸和單純中藥灌腸的治療方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸配合中藥灌腸的UC患者臨床癥狀和結(jié)腸鏡結(jié)果都優(yōu)于對(duì)照組。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，近年來(lái)中醫(yī)藥治療UC有很大的進(jìn)展，并且顯示出了廣闊的前景。中醫(yī)藥治療方法多種多樣，包括中藥口服、灌腸、針灸及綜合治療等。中醫(yī)藥治療UC取得了較為明顯的療效，且不良反應(yīng)明顯輕于西醫(yī)治療。但是中醫(yī)藥治療UC過(guò)程中，仍存在一些不足：醫(yī)家對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，治療方法有別，臨床研究樣本單一、數(shù)量少，缺乏高質(zhì)量多中心大樣本研究。今后，需進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，確定統(tǒng)一規(guī)范的分型及中醫(yī)治療方法，設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究。