孫杰，陸瑾，李靜，魏心昶，張小玉，丁婀慧，蔣秋雯

1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001

圍絕經(jīng)期（perimenopausal period）是婦女自生育期的規(guī)律月經(jīng)過渡到絕經(jīng)的階段，此時期婦女由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素水平降低，會出現(xiàn)一系列軀體和精神癥狀，失眠是圍絕經(jīng)期的主要癥狀，嚴重影響圍絕經(jīng)期女性的身心健康［1］。臨床研究表明，圍絕經(jīng)期婦女失眠的概率與文化和種族密切相關，中國的患病率為51%～55%［2］。目前對于圍絕經(jīng)期失眠患者的治療包括西醫(yī)、中醫(yī)以及非藥物手段。西醫(yī)療法包括激素替代療法［3］，抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠［4］，抗抑郁藥［5］、褪黑素受體激動劑等藥物［6］治療；非藥物治療包括認知行為療法［7］、運動療法［8］等，通過改善女性不良的身心狀態(tài)，緩解圍絕經(jīng)期癥狀，提高睡眠質量。中醫(yī)療法為目前臨床主要研究方向，治療方法有中藥、針灸、針藥結合、耳穴、其他療法等。以下對近10年相關文獻中采取中醫(yī)療法治療圍絕經(jīng)期失眠的病因病機和治療方法及療效進行歸納總結，整理如下。

1 病因病機和治則治法

圍絕經(jīng)期失眠病因病機繁雜，臨床上多與心、肝、脾、腎、胃等臟腑相關。曹正柳教授認為，圍絕經(jīng)期女性失眠的病因病機主因應為心虛膽怯，心神不寧，故臨床上治療多安神以定志［9］。荊秦等［10］通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腎陽虛證是圍絕經(jīng)期失眠患者臨床最常見的證型，認為此病的主要病機是腎虛，致陽不入陰，陰陽失交，總結出臨床治療應考慮此時期女性處于圍絕經(jīng)期特殊生理階段，兼及陰陽的盛衰，通過溫腎陽，引龍入海，使得陰抱以陽，陽潛入陰，陰陽相交，從而改善睡眠狀況。易玉輝等［11］認為，圍絕經(jīng)期失眠與七情內(nèi)傷導致的五臟功能失調(diào)密切相關，重要病因是心理應激，認為肝脾功能失調(diào)是具有多臟腑功能失常的圍絕經(jīng)期失眠癥的關鍵病機，調(diào)理肝脾是治療本病的重要法則，治療上應注重調(diào)肝理脾，以靜謐神志、安魂定魄，使肝體健、肝血藏、氣調(diào)達、脾健運，生化有源、血足氣行，從而使神魂安和、寤寐有常。陳瑩教授認為，圍絕經(jīng)期失眠的根本病機為腎虛，又與肝脾密切相關，且臨床發(fā)現(xiàn)此病病程中常伴有氣滯血瘀，易致心神被擾或心神失養(yǎng)，常見的證型有心腎不交、肝腎陰虛、心脾兩虛，兼見有肝郁、血瘀，臨床治療上應將補腎、滋補肝血、健脾益氣、安神定志相結合，兼顧理氣活血，并指導患者在情志和飲食方面進行調(diào)節(jié)，取得了較好的臨床療效［12］。鄭祖峰認為，女性圍絕經(jīng)期失眠的病機總屬腎陰不足，心胃火旺，治療上以補腎清心降胃為主，使元神、胃神、心神三神合一，并指導患者調(diào)整心態(tài)，從整體上改善患者的生理、心理狀態(tài)［13］。

2 中藥內(nèi)服治療

近年來，中醫(yī)藥發(fā)展迅速，中藥內(nèi)服治療包括辨證分型治療，自擬方、經(jīng)驗方治療等，通過辨證論治，依據(jù)患者的不同癥狀，選方也各有特色。研究表明，圍絕經(jīng)期失眠的基本中醫(yī)證型為腎虛肝郁證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、腎陰陽兩虛證、心膽氣虛證和心脾兩虛證［14］。中藥內(nèi)服治療主要以補腎安神為主，兼以清心降肝火。劉穎等［15］選取肝腎陰虛、心失所養(yǎng)型圍絕經(jīng)期失眠患者，用經(jīng)驗自擬方“補腎安神湯”治療，方中主要藥物有首烏藤、制遠志、茯苓、合歡皮、生龍齒、紫貝齒、柴胡、生地黃、浮小麥、熟地黃等，加上辨證用藥，有效率達92.31%。張苗等［16］選用百合地黃湯合越鞠丸治療圍絕經(jīng)期失眠，有效率為94.4%。王飛峰等［17］給予腎虛肝郁型圍絕經(jīng)期失眠患者甘麥大棗湯加減方：甘草12 g，浮小麥18 g，黃連12 g，肉桂6 g，山萸肉15 g，生熟地黃各15 g，治療3個月，有效率為92.3%。王麗等［18］以清心鎮(zhèn)肝湯（黃連、黃芩、珍珠母、生地黃、石菖蒲、遠志、龍骨、牡蠣、當歸、茯神、茯苓等）為主方治療心火上炎、肝風內(nèi)動型圍絕經(jīng)期失眠患者。結果表明，清心鎮(zhèn)肝湯能較好改善心火上炎、肝風內(nèi)動型圍絕經(jīng)期失眠患者的睡眠質量，其機制可能與增加血清中5－羥色胺，降低5－羥吲哚乙酸水平有關。金亨?。?9］研究酸棗仁湯治療肝血虛型圍絕經(jīng)期失眠患者臨床療效，結果表明，酸棗仁湯可明顯改善圍絕經(jīng)期肝血虛型失眠的睡眠障礙、情緒低落，但沒有顯著調(diào)節(jié)內(nèi)分泌環(huán)境的作用。李國順等［20］認為，圍絕經(jīng)期失眠患者發(fā)病以陰虛為本，陽亢為標，因天癸漸竭，陰精耗損，導致陽亢于上，陽不入陰，常年不寐。因此以滋陰安神、潛陽入陰為治則，予溫病經(jīng)典方三甲復脈湯進行加減，或選用疏肝解郁、培陽育陰方，在臨床上改善患者睡眠質量，卓有成效。王青［21］采取中西醫(yī)對照療法，將圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分為對照組和實驗組。對照組采用西醫(yī)治療的方法，實驗組采用自擬更年安神湯進行治療，具體用藥為：石決明、生龍骨、生牡蠣、生地黃、白芍、茯神、制香附等，治療后綜合比較兩組的治療效果，結果表明，中醫(yī)在治療圍絕經(jīng)期失眠癥療效較好。

3 普通針刺療法

針刺治療圍絕經(jīng)期失眠在大量文獻中均已證實有效，不良反應小，經(jīng)濟安全，在臨床中應用廣泛。吳坤朋等［22］采取針灸、中藥對照治療，治療組以滌痰醒神針刺法治療，取穴以頭部腧穴及足陽明經(jīng)腧穴為主（百會、四神聰、大椎、中脘、雙側風池、雙側安眠、雙側神門、雙側豐隆、雙側足三里、雙側三陰交、雙側內(nèi)庭），對照組予溫膽湯治療。治療結束后，治療組療效優(yōu)于對照組，兩者長期療效無顯著差異。李茜茜［23］采用常規(guī)針刺結合董氏奇穴下三皇穴治療圍絕經(jīng)期失眠，對照組采用常規(guī)針刺（雙側百會、關元、太溪、神門、內(nèi)關），治療組在常規(guī)針刺的基礎上，另選取天皇副穴、人皇穴、地皇穴采取倒馬針法，其余各穴常規(guī)針刺。治療后，針刺結合董氏奇穴治療圍絕經(jīng)期心腎不交型失眠療效優(yōu)于常規(guī)針刺。管浩等［24］將75例圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分組，觀察組采用靈龜八法結合洛書九宮選穴模式，基于調(diào)神志、調(diào)臟腑、調(diào)元氣的“三調(diào)法”配穴治療，對照組采用常規(guī)穴位治療，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組對圍絕經(jīng)期失眠有較好療效，優(yōu)于常規(guī)取穴，值得臨床借鑒。劉會霞［25］選取肝郁化火型圍絕經(jīng)期失眠患者，隨機分組后分別予普通針刺、四關穴透刺對照治療，普通針刺組取穴：照海、三陰交、申脈、行間、四神聰、安眠等，四關穴透刺組選取合谷透勞宮（雙側）、太沖透涌泉（雙側）、四神聰、安眠（雙側），結論：兩組均能改善肝郁化火證、圍絕經(jīng)期伴隨癥狀、失眠狀態(tài)，而四關穴透刺組的近期治療及遠期治療的持續(xù)效應更優(yōu)于普通針刺；四關穴透刺組具有取穴精而少、療效可觀的特點，具有一定的臨床推廣價值。林文馨等［26］觀察調(diào)任通督針刺法對圍絕經(jīng)期失眠患者的干預效果和癥狀改善程度，治療組采用調(diào)任通督針刺法（百會、神庭、印堂、中脘、氣海、關元、內(nèi)關、神門、三陰交、足三里），所有穴位常規(guī)消毒后，針刺施以提插捻轉手法，至得氣后止，每周3次，連續(xù)治療4周，對照組進行常規(guī)宣教，不予治療。結論：調(diào)任通督針刺法治療圍絕經(jīng)期失眠臨床療效值得肯定，可改善圍絕經(jīng)期綜合征，明顯提高患者生活質量。

4 特殊針刺療法

特殊針刺療法包括腹針、臍針、靳三針、舌針等，有操作簡便易行，療效顯著等優(yōu)勢，近年來，在臨床上被廣泛應用。林龍華等［27］進行腹針和常規(guī)體針對照治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床探討，治療組采用腹針治療，穴位選取引氣歸元組合（中脘、下脘、氣海、關元）和腹四關（雙側滑肉門和雙側外陵）。配穴取足三里、水道，對照組采用常規(guī)體針治療，取百會、四神聰、神門（雙）、內(nèi)關（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）等，治療后證實腹針治療圍絕經(jīng)期失眠有效，且療效優(yōu)于常規(guī)體針針刺組。金亞蓓教授運用臍針治療圍絕經(jīng)期失眠，通過辨證論治與易醫(yī)理論相結合，在臍部取穴落臟，補虛瀉實；并輔助以體針調(diào)治月經(jīng)，兩者結合，行之有顯著療效［28］。馬國根［29］研究靳三針治療圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效，將納入患者隨機分組，治療組采用靳三針療法治療，電針郁三針、定神針組穴，均兩側取穴，對照組口服艾司唑侖片，結果發(fā)現(xiàn)，靳三針療法在改善睡眠質量、日間功能障礙、睡眠效率、睡眠障礙等方面均優(yōu)于對照組，且在調(diào)整患者心境、改善患者抑郁程度等方面優(yōu)于對照組。陸瑾教授運用舌針結合體針治療圍絕經(jīng)期失眠取得了較好的臨床療效，強調(diào)運用體針的同時配合舌針針刺，以補腎為本，兼以清心、調(diào)肝，從而標本兼顧，辨證診治，該療法同時還能改善患者的焦慮狀態(tài)，值得臨床推廣與借鑒［30］。

5 其他療法

除了中藥內(nèi)服、針刺治療外，中醫(yī)療法還有刮痧、推拿、穴位貼敷、艾灸、中藥足浴等其他治療方法，在改善圍絕經(jīng)期失眠及其伴隨癥狀方面亦有良好療效。孟方等［31］研究刮痧療法對改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀的臨床療效，將納入的60例圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)中藥辨證治療，觀察組在對照組基礎上予刮痧干預，主要刮拭頭部經(jīng)絡、足太陽膀胱經(jīng)、手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)巡行部位，重點刮拭神庭、百會、四神聰、五臟俞、神門、涌泉等穴，治療8周后，觀察組睡眠質量明顯得到改善。何怡芬［32］將符合診斷標準的圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用常規(guī)推拿頭面部手法治療，治療組采用“小周天”整體觀念思路治療，推拿任督二脈治療，療效較好。楊文佳等［33］采取穴位敷貼治療圍絕經(jīng)期失眠，治療組選取神闕、氣海、足三里穴，予安眠貼敷貼治療，對照組選取同樣穴位予對照貼治療。結果表明，穴位敷貼治療在改善患者的睡眠質量及相關臨床伴隨癥狀等方面療效較好，同時也改善了患者的內(nèi)分泌、激素水平等。梁秀［34］研究中藥足浴對圍絕經(jīng)期失眠的臨床治療效果。對照組予地西泮治療，觀察組予中藥足浴治療，研究表明，中藥足浴能有效改善患者的睡眠質量，同時能緩解患者的不良心理，值得臨床推廣。

6 綜合療法

綜合療法是指將兩種或兩種以上中醫(yī)治療方法聯(lián)合應用，全面高效改善患者癥狀的一種治療方法。金云燕［35］采用耳穴埋豆結合中醫(yī)傳統(tǒng)保健法“八段錦”治療圍絕經(jīng)期失眠，治療組采取耳穴埋豆結合八段錦治療，耳穴埋豆的主穴選取皮質下、神門、心、交感等，加上辨證取穴。對照組采用耳穴埋豆法，方法同上。結論：治療組能明顯改善患者睡眠質量，在緩解患者焦慮、疲乏等方面也頗有療效。柴進華等［36］將圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分為對照組和治療組，治療組予背俞穴針罐療法聯(lián)合中藥內(nèi)服治療，背俞穴取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞。垂直進針，得氣后同時在背俞穴的針灸針上拔上中號火罐，力度適中，留針15～28 min，連續(xù)治療4周，中藥口服以六味地黃丸合二至丸加減，對照組口服谷維素片，結論：背俞穴針罐療法聯(lián)合中藥內(nèi)服從肝腎論治能有效減輕圍絕經(jīng)期失眠癥狀，療效確切。黃小珍［37］研究刺血拔罐聯(lián)合麥粒灸治療圍絕經(jīng)期失眠，取60例符合納入標準的患者隨機分為治療組、對照組，治療組給予刺血拔罐聯(lián)合麥粒灸治療（刺血拔罐取穴：大椎、心俞、至陽；麥粒灸取穴：中脘、下脘、氣海、關元、腎俞）；對照組采用常規(guī)針刺治療（主穴：印堂、四神聰、安眠、神門、照海、申脈；配穴按辨證取穴）。結果發(fā)現(xiàn)，治療組能明顯改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀，且療效優(yōu)于常規(guī)針刺。楊佐琴等［38］研究電針結合耳穴貼壓治療圍絕經(jīng)期失眠，對照組患者口服艾司唑侖治療，治療組采用電針結合耳穴貼壓治療。電針選取印堂、百會、內(nèi)關（雙側）、三陰交（雙側）、神門（雙側）、太溪（雙側）、合谷（雙側）、太沖（雙側）諸穴，印堂、百會穴等穴，耳針選取神門、心、肝、脾、腎等穴，結論：電針結合耳穴貼壓治療能有效改善患者的睡眠質量和生活質量，療效滿意，安全性好，值得臨床借鑒。孟方等［39］將符合納入標準的圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分組，對照組口服西藥艾司唑侖，觀察組采用耳撳針聯(lián)合耳尖放血，穴位選取耳穴腎、心、肝、神門、交感、內(nèi)分泌和耳尖，兩耳交替治療，結果表明，耳撳針聯(lián)合耳尖放血能明顯改善圍絕經(jīng)期失眠患者的睡眠質量，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質水平，其作用優(yōu)于西藥艾司唑侖。孫遠征等［40］研究耳穴貼壓法為主治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠的臨床療效，對患者采用隨機分組方法，分為對照組和觀察組，對照組選取百會、安眠（雙側）、關元，根據(jù)心腎不交的病證特點選取心俞和腎俞（雙側）、神門（雙側）、內(nèi)關（雙側）、三陰交（雙側），配申脈（雙側）、照海（雙側），予以電針治療。觀察組在對照組的治療基礎上，選取單側耳穴神門、交感、內(nèi)生殖、內(nèi)分泌、皮質下、腎和心，治療2個療程。結果表明，該療法治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠具有較好的療效。邢蓉等［41］采取穴位貼敷療法結合艾灸治療圍絕經(jīng)期婦女失眠，將納入患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用穴位貼敷治療，穴位貼敷膏劑由淫羊藿、巴戟天、當歸、知母等中藥配制，穴位選取神門、關元、肝俞、腎俞、涌泉等穴，治療組在對照組基礎上艾灸百會、神闕。結果表明，穴位貼敷結合艾灸治療圍絕經(jīng)期失眠療效顯著。趙金艷［42］選取33例遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院治未病門診患者，均采取通補奇經(jīng)復方結合針刺療法治療，針刺選取百會、內(nèi)關、關元、中脘、足三里、三陰交、命門等穴，針刺時刺督脈穴位再刺任脈的穴位。通補奇經(jīng)基礎方為鹿角霜、知母、黃柏、牡蠣、酸棗仁等。連續(xù)治療4周，期間中藥可根據(jù)患者癥狀改變在原方上加減。治療后得出結論：通補奇經(jīng)法針藥結合可有效提高圍絕經(jīng)期失眠患者的睡眠質量，同時也能緩解患者的煩躁易怒、失眠多夢、烘熱汗出、手（和或）足厥冷等圍絕經(jīng)期伴隨癥狀，并在改善患者的焦慮、抑郁等方面也有療效。

7 結語

古醫(yī)書中并沒有“圍絕經(jīng)期失眠”的專篇記載，中醫(yī)一般將此病歸于“絕經(jīng)前后諸癥”以及“不寐”的范疇。在《十一脈灸經(jīng)》帛書制中，稱為“不得臥”，自《難經(jīng)》開始，稱之為“不寐”，《外臺秘要》后，才將其稱為“失眠”，與現(xiàn)代醫(yī)學當中對該病的命名是一致的［43］。綜合以上文獻，各家較認同圍絕經(jīng)期失眠的基本病機為腎虛，因為此時期的女性處于特殊的生理時期，正如《素問·上古天真論》中對此時期女性生理的闡述，認為此時期女性腎氣漸虛，陰陽失調(diào)，陰不斂陽，陽不入陰，寤寐失司，從而引起睡眠障礙。治療上多以補腎為主，辨證診治，標本兼顧。有研究表明，圍絕經(jīng)期失眠不同于其他原因引起的失眠，主要表現(xiàn)為：入睡困難、夜間覺醒次數(shù)多、早醒、醒后無法入睡等［44］?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，圍絕經(jīng)期失眠與低雌激素水平、血管舒縮癥狀、焦慮抑郁、環(huán)境遺傳因素、藥物使用等因素相關，因此臨床上應盡可能地了解患者發(fā)病的影響因素［45］。

縱觀近年來對于圍絕經(jīng)期失眠的治療，中醫(yī)療法比西醫(yī)療法更有優(yōu)勢，不僅能對每個患者辨證施治，而且有多種方法對不同的患者進行全面調(diào)節(jié)，干預并治療，尤其是中醫(yī)綜合治療，取得了較好的臨床療效，表明綜合運用中醫(yī)方法治療此病能起到協(xié)同作用，取得較好療效。全面的中醫(yī)綜合治療，能在短期內(nèi)最大化患者的長短期療效，目前常見的有針刺療法、艾灸、中藥、耳穴、拔罐、貼敷療法等2種或3種的并用，考慮到圍絕經(jīng)期女性普遍存在多個系統(tǒng)癥狀，病癥復雜，除了發(fā)病率較高的失眠，仍有很多伴隨癥狀，而這些伴隨癥狀與失眠相互影響，相互作用，筆者認為在臨床上可以聯(lián)合運用多種中醫(yī)治療手段，全面改善圍絕經(jīng)期婦女失眠及其伴隨癥狀，從而提高臨床療效。

雖然中醫(yī)療法治療此病安全有效，無不良反應，患者易于接受。但仍存在以下問題：①部分臨床研究缺乏大樣本量、嚴謹科學的對照實驗設計和循證醫(yī)學依據(jù)。②臨床研究中缺少描述不良反應、注意事項及處理方法等內(nèi)容。③較少臨床研究的針灸方案按照STRICT報告條目進行針刺細節(jié)的描述，針刺療法的可操作性、透明性、可重復性不顯著。④基礎研究方面，中醫(yī)治療該病的臨床作用機制和實驗研究較少。今后，應擴大樣本量，增加循證醫(yī)學證據(jù)，按照STRCIT報告條目進行針刺細節(jié)的描述，開展對該病作用機制的相關研究等。