賈靜，馬小娜，郝秀芳

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

子宮內(nèi)膜厚度是反映子宮內(nèi)膜容受性的重要參考指標(biāo)[1]，也是女性能否成功妊娠的關(guān)鍵。薄型子宮內(nèi)膜臨床上通常表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、不孕等，自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。雖然現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)迅猛發(fā)展，但其周期妊娠率仍只有50%～60%[2]，其中2/3的患者因子宮內(nèi)膜過(guò)薄導(dǎo)致低胚胎種植率與高胚胎丟失率[3]。薄型子宮內(nèi)膜的治療仍是臨床上的棘手問(wèn)題，西醫(yī)治療效果尚不確切，多尋求中醫(yī)治療[4]。

絡(luò)病的概念最早形成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中將其進(jìn)行了進(jìn)一步闡釋和發(fā)展，直到清代葉天士的《臨證指南醫(yī)案》，最終形成了較完善的絡(luò)病理論體系。絡(luò)病理論在內(nèi)科疾病治療中運(yùn)用較多，但在婦科疾病治療中運(yùn)用較少。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)薄型子宮內(nèi)膜的病名，但根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于“月經(jīng)過(guò)少”“無(wú)子”“屢孕屢墮”“胎元不固”等范疇。筆者結(jié)合中醫(yī)對(duì)胞宮、胞脈、胞絡(luò)的認(rèn)識(shí)及疾病的病機(jī)特點(diǎn)，探討將絡(luò)病理論運(yùn)用到薄型子宮內(nèi)膜治療中的可行性，提出應(yīng)用補(bǔ)腎活血通絡(luò)法治療該病，以期提高臨床療效。

1 絡(luò)病學(xué)說(shuō)的發(fā)展

絡(luò)病學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)體系中重要的內(nèi)容。其發(fā)展有三個(gè)里程碑：一是《黃帝內(nèi)經(jīng)》；二是《傷寒雜病論》；三是《臨癥指南醫(yī)案》?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“經(jīng)絡(luò)”概念，系統(tǒng)地創(chuàng)立了經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。《靈樞·脈度》[5]中提到：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”指出經(jīng)脈是氣血津液運(yùn)行的主干，而絡(luò)脈則是經(jīng)脈的分支，絡(luò)脈向下延伸進(jìn)一步形成大絡(luò)、浮絡(luò)及孫絡(luò)，共同形成了錯(cuò)綜復(fù)雜的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)揮溝通表里、運(yùn)行氣血津液、貫通十二經(jīng)脈的作用?！鹅`樞·百病始生》[6]中提出“陰絡(luò)”和“陽(yáng)絡(luò)”之分，在里在臟為陰絡(luò)、在表在腑為陽(yáng)絡(luò)?！督饏T要略》奠定了脈絡(luò)學(xué)說(shuō)臨床證治基礎(chǔ)，在“絡(luò)病證治”中明確提出了“通絡(luò)”的治療方法，如行氣活血通絡(luò)法、辛散宣通通絡(luò)法、化痰通絡(luò)法、蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)法等，并創(chuàng)立許多經(jīng)典通絡(luò)方藥，如鱉甲煎丸、旋覆花湯等[7]。葉天士在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善絡(luò)病理論，認(rèn)為絡(luò)病分虛實(shí)，久病入絡(luò)，新病亦可入絡(luò)，提出絡(luò)病總的治療原則為“通絡(luò)”，同時(shí)豐富了絡(luò)病的辨治方法，如辛潤(rùn)通絡(luò)法、辛溫通絡(luò)法、辛香通絡(luò)法、蟲(chóng)蟻通絡(luò)法、扶正通絡(luò)法等[8]。

2 胞宮、胞脈、胞絡(luò)的名稱(chēng)定位

“女子之胞，子宮是也，亦以出納精氣而成胎孕者為奇?！?《類(lèi)經(jīng)》中將子宮稱(chēng)為“奇恒之腑”，因?yàn)樽訉m形體似腑，中空；功能似臟，能藏能瀉。因胞宮與臟腑沒(méi)有直接的表里配屬關(guān)系，故臟腑化生的氣血只能通過(guò)十二正經(jīng)與沖、任、督、帶四脈的相互連通輸送至胞宮，胞宮得到氣血的濡養(yǎng)方能正常行使其行月經(jīng)和主生殖的功能。胞絡(luò)、胞脈即為胞宮與經(jīng)絡(luò)之間聯(lián)系的重要紐帶。

郭蕓[9]認(rèn)為，胞脈包括子宮內(nèi)膜、子宮的大血管及螺旋小動(dòng)脈等。胞絡(luò)作為胞脈的分支，屬絡(luò)脈范疇，廣泛分布于胞宮表里，相互貫通，形成網(wǎng)狀通路，將經(jīng)脈運(yùn)行的氣血全面運(yùn)行至胞宮。胞絡(luò)運(yùn)行氣血精微物質(zhì)的功能正常，子宮內(nèi)膜方能正常周期性增殖到一定厚度，容納胚胎種植和發(fā)育。李豪英[10]提出，絡(luò)脈不僅涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的子宮各級(jí)血管，并且包括了子宮的神經(jīng)、韌帶和免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)。胞脈、胞絡(luò)是經(jīng)絡(luò)的組成部分，對(duì)胞宮、胞脈、胞絡(luò)的正確認(rèn)識(shí)是探討薄型子宮內(nèi)膜病因病機(jī)的基礎(chǔ)。

3 胞絡(luò)為病分虛實(shí)

葉天士認(rèn)為絡(luò)脈為病分虛實(shí)，且胞絡(luò)屬全身絡(luò)脈的一部分，故胞絡(luò)為病亦應(yīng)分虛實(shí)。胞絡(luò)的充盈是胞宮完成生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)；胞絡(luò)的通暢是臟腑氣血滲灌于胞宮的前提；胞宮的病變首先反映在胞絡(luò)的異常。薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生應(yīng)分為胞絡(luò)虛損和胞絡(luò)不通兩方面。因胞絡(luò)空虛，無(wú)血可充，導(dǎo)致胞宮失營(yíng)為病者當(dāng)屬虛；因寒、熱、濕、毒外邪入侵及金刃等不內(nèi)外因?qū)е掳j(luò)氣血運(yùn)行不暢、瘀血內(nèi)阻、絡(luò)脈不通，無(wú)法將氣血輸送至胞宮者當(dāng)屬實(shí)。

3.1 胞絡(luò)虛損胞絡(luò)的生理功能是將臟腑的氣血精微物質(zhì)灌滲于胞宮，滋養(yǎng)胞宮使其正常發(fā)揮行月經(jīng)和孕育胎兒的功能。故五臟的氣血陰陽(yáng)調(diào)和是胞絡(luò)充養(yǎng)的基礎(chǔ)。若臟腑虛損、氣血陰陽(yáng)不足，會(huì)直接影響胞絡(luò)的充盈，胞絡(luò)空虛導(dǎo)致胞宮失養(yǎng)，子宮內(nèi)膜失去生長(zhǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)而不能達(dá)到足夠的厚度孕育胎兒。正如《傅青主女科》[11]中所言：“精滿(mǎn)則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道”，故精血不足者不能育胎。若胞絡(luò)氣血虛損、運(yùn)行遲滯、日久生瘀，瘀血阻于胞絡(luò)，氣血不得下達(dá)胞宮，亦可使胞宮失于濡養(yǎng)，發(fā)為薄型子宮內(nèi)膜。

3.2 胞絡(luò)不通胞絡(luò)既是氣血流通至胞宮的通道，也是邪氣入侵胞宮的途徑。由于絡(luò)脈細(xì)小迂曲、血流緩慢的特性，常表現(xiàn)為絡(luò)脈不通的病理特征，胞絡(luò)亦易于瘀血為患。由于胞絡(luò)遍布胞宮，經(jīng)期胞宮只瀉不藏，此期易受寒、熱、濕毒等外邪入侵，以致壅塞胞絡(luò)、氣血流通受阻，不能下注胞宮、滋養(yǎng)子宮內(nèi)膜，故子宮內(nèi)膜薄。若寒邪入侵，胞絡(luò)氣血凝滯，日久瘀血內(nèi)阻；若熱邪內(nèi)侵，灼傷胞絡(luò)，或熱灼血瘀，氣血不通；若濕毒之邪直犯胞宮，與胞絡(luò)氣血相搏，結(jié)而為瘀；另外，金刃等不內(nèi)外因亦可直接損傷胞絡(luò)，致血溢脈外、瘀血內(nèi)停。前二者為“久病入絡(luò)”，后二者為新病入絡(luò)，與葉天士思想相統(tǒng)一。

4 補(bǔ)腎活血通絡(luò)法闡釋

胞絡(luò)虛損和胞絡(luò)不通是薄型子宮內(nèi)膜總的發(fā)病機(jī)理，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“疏其血?dú)猓钇錀l達(dá)”。故治療該病應(yīng)以“通絡(luò)”為總原則，具體分為扶正通絡(luò)和祛邪通絡(luò)兩種。

4.1 扶正通絡(luò)葉天士言：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”。提出了補(bǔ)虛通絡(luò)的治療方法。因五臟虛損均可導(dǎo)致胞絡(luò)空虛，然五臟之中又以腎最為重要。中醫(yī)理論認(rèn)為“腎藏精，主生殖”，說(shuō)明腎為生殖之根本，腎中之精氣是胞宮孕育胎兒所需的關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；腎精的充足、腎氣的充盛、腎的陰陽(yáng)平秘保證了妊娠的正常進(jìn)行?！端貑?wèn)·奇病論》云：“胞絡(luò)者系于腎?！闭f(shuō)明胞絡(luò)是腎中精氣輸注于胞宮的通路。腎氣旺盛方可鼓動(dòng)胞絡(luò)之中氣血運(yùn)行、適時(shí)滿(mǎn)盈。胞宮得以濡養(yǎng)，更易攝精容物。反之，若腎氣虧虛，胞絡(luò)氣血運(yùn)行乏力，日久生瘀，胞絡(luò)不暢，無(wú)法濡養(yǎng)胞宮，造成子宮內(nèi)膜薄，難以受孕。腎陰乃命門(mén)之水，滋養(yǎng)胞宮，是子宮內(nèi)膜增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)。若腎陰素虛，或房勞多產(chǎn)，數(shù)傷陰血，則胞絡(luò)不充、胞宮失養(yǎng)，子宮內(nèi)膜增殖受損；腎陰虧虛，虛熱內(nèi)生，血海蘊(yùn)熱，子宮內(nèi)膜受灼而??；腎陽(yáng)不足，真火衰竭，胞絡(luò)虛寒，致胞宮寒極，氣血凝滯，子宮內(nèi)膜失于溫煦，發(fā)育不良，不能達(dá)到孕育胎兒的厚度，難以攝精成孕，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少、不孕。只有腎中陰陽(yáng)維持動(dòng)態(tài)平衡，經(jīng)由胞絡(luò)源源輸注于胞宮，子宮內(nèi)膜方能增殖到一定厚度，行月經(jīng)或孕育胎兒。故治療薄型子宮內(nèi)膜最為重視補(bǔ)腎，應(yīng)以補(bǔ)腎通絡(luò)為主。腎陰是子宮內(nèi)膜增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)是子宮內(nèi)膜增殖的動(dòng)力，腎中陰陽(yáng)互根互用、消長(zhǎng)平衡。故在治療時(shí)應(yīng)陰陽(yáng)同補(bǔ)，常選用熟地黃、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、川牛膝、巴戟天等。

4.2 祛邪通絡(luò)《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》提出：“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)。”寒、熱、濕毒等外邪及金刃等不內(nèi)外因均可致胞絡(luò)為病，子宮內(nèi)膜變薄，但病機(jī)核心均為“血瘀”。瘀血是其共同的病理產(chǎn)物，故在祛邪治療的同時(shí)，應(yīng)將活血貫穿始終。喻昌在《醫(yī)門(mén)法律》中提到：“經(jīng)脈行氣，絡(luò)脈受血，經(jīng)氣入絡(luò)，絡(luò)受經(jīng)氣，候不相合，故皆反常”，明確指出氣血是絡(luò)的內(nèi)容物，絡(luò)病治療當(dāng)調(diào)理氣血。故薄型子宮內(nèi)膜的治療應(yīng)以活血通絡(luò)為要?；钛幰诉x用當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血活血藥，避免投破血類(lèi)中藥傷血耗血。氣行血行，在應(yīng)用活血類(lèi)中藥的同時(shí)，應(yīng)用行氣類(lèi)藥物以助活血之力、調(diào)理絡(luò)中氣血，常選用川芎等。同時(shí)選用路路通、桂枝等辛溫通絡(luò)之品，標(biāo)本兼治，共奏行氣活血通絡(luò)之功。

5 補(bǔ)腎活血通絡(luò)法作用機(jī)制

目前西醫(yī)治療薄型子宮內(nèi)膜尚無(wú)統(tǒng)一方案，臨床常采用大劑量雌激素治療為主，輔以抗血小板藥、抗凝藥、血管擴(kuò)張藥等改善微循環(huán)進(jìn)行治療，治療效果并不確切?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)病機(jī)制及病理生理特點(diǎn)多為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)低表達(dá)、血管生成少、血流灌注差、子宮動(dòng)脈血流阻力增高、腺上皮發(fā)育不良等。臨床及基礎(chǔ)研究結(jié)果證實(shí)，補(bǔ)腎活血通絡(luò)法治療該病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)相吻合，主要表現(xiàn)在補(bǔ)腎活血通絡(luò)中藥可促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管上皮、腺上皮的發(fā)育及明顯改善子宮局部微循環(huán)等方面。

5.1 促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管上皮、腺上皮的發(fā)育子宮是雌激素作用的靶器官，雌激素通過(guò)與子宮雌激素受體結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)作用。不同部位表達(dá)的ERα 作用不同，子宮基質(zhì)中的ERα 能引起子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞增生，而子宮內(nèi)膜上皮中的ERα則可抑制上皮細(xì)胞凋亡以及維持上皮對(duì)雌激素良好的反應(yīng)性[12]。中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于辨證與辨病相結(jié)合，多靶點(diǎn)治療薄型子宮內(nèi)膜，多數(shù)醫(yī)家從腎虛論治。譚湘萍等[13]Mate分析結(jié)果顯示，補(bǔ)腎中藥可以明顯增加子宮內(nèi)膜厚度。石玥等[14]創(chuàng)二補(bǔ)助育湯治療薄型子宮內(nèi)膜導(dǎo)致的不孕。實(shí)驗(yàn)證明，二補(bǔ)助育湯可上調(diào)小鼠胚泡著床期子宮內(nèi)膜ER的表達(dá)。尹曉丹等[15]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血方能夠增加腎虛血瘀型大鼠薄型子宮內(nèi)膜厚度、腺體數(shù)、血管數(shù)以及上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞面積。廖慧慧等[16]發(fā)現(xiàn)，滋腎育胎丸能促進(jìn)人流術(shù)后子宮內(nèi)膜VEGF、ER的表達(dá)，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜的恢復(fù)。說(shuō)明補(bǔ)腎活血類(lèi)中藥可以通過(guò)增加子宮內(nèi)膜ER、VEGF達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖及血管生成的作用，從而增加子宮內(nèi)膜厚度。

5.2 改善子宮局部微循環(huán)微循環(huán)是指微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)，包括淋巴液與組織液的流動(dòng)[17]，是組織與細(xì)胞之間物質(zhì)交換場(chǎng)所。絡(luò)脈猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)、遍布全身。經(jīng)絡(luò)與微循環(huán)在結(jié)構(gòu)形態(tài)上極其相似[18]。補(bǔ)腎類(lèi)中藥可以改善子宮局部微循環(huán)。劉卓等[19]應(yīng)用二至天癸顆粒調(diào)節(jié)排卵，HCG日B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度明顯高于非中藥促排卵患者，該藥可改善子宮內(nèi)膜下血流、降低子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)。王晨曄等[20]觀(guān)察鮑氏養(yǎng)膜助孕方對(duì)薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者的療效，發(fā)現(xiàn)治療后患者子宮內(nèi)膜厚度明顯增加，子宮內(nèi)膜血流參數(shù)PI、RI值明顯降低，同時(shí)黃體中期血清VEGF水平顯著升高。另外，活血化瘀藥可以改善血液黏滯性、抗血小板聚集、抗血液凝固，并可通過(guò)改善微血管血流量、改善微血管形態(tài)、降低毛細(xì)血管通透性、減少微血管周?chē)臐B血和降低微循環(huán)阻力改善微循環(huán)[21]。由此可見(jiàn)，補(bǔ)腎類(lèi)中藥和活血類(lèi)中藥均可改善子宮局部微循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)。

6 典型病案

患者女，35歲，主因“月經(jīng)量減少1年余”就診。孕2產(chǎn)0，2014年人工流產(chǎn)1次。2016 年2月孕7周胎停育，行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量明顯減少，2～3天即止，色暗紅，夾血塊，周期尚規(guī)律，30天一行。因患者計(jì)劃妊娠，特來(lái)診尋求中醫(yī)治療。初診時(shí)值經(jīng)期第20天，患者述平素稍勞作即感腰部酸痛，四肢不溫，經(jīng)行輕微下腹痛，多夢(mèng)，納差，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。查婦科超聲提示“子宮內(nèi)膜中等厚約 0.6 cm，右卵巢黃體直徑約2.0 cm；CDFI：子宮內(nèi)膜血流1級(jí)，RI 0.68，PI 2.02；子宮動(dòng)脈RI 0.93，PI 3.85”。西醫(yī)診斷：薄型子宮內(nèi)膜；中醫(yī)診斷：月經(jīng)過(guò)少；證型：腎虛血瘀證。治法以補(bǔ)腎活血通絡(luò)為主。處方：桑寄生15 g，川續(xù)斷15 g，骨碎補(bǔ)12 g，巴戟天12 g，熟地黃12 g，川牛膝12 g，當(dāng)歸 12 g，雞血藤12 g，路路通 12 g，酒白芍12 g，生黃芪12 g，生蒲黃12 g，丹參12 g，郁金12 g，桂枝12 g，川芎9 g，14 劑，水煎服，日1劑。二診：經(jīng)量較前有所增加，四肢不溫、腰痛、多夢(mèng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。之后依上法隨證加減治療3個(gè)月余。2017年10月17日，經(jīng)期第16天查婦科超聲提示：“子宮內(nèi)膜中等 0.7 cm，右卵巢最大卵泡 2.1 cm；CDFI：子宮內(nèi)膜血流2級(jí)，RI 0.53，PI 1.57；子宮動(dòng)脈 RI 0.89，PI 2.45”。2017年11月16日因“月經(jīng)推后14 天”就診，查超聲提示“宮內(nèi)早孕”。后隨訪(fǎng)順產(chǎn)一女?huà)搿?/p>

按：患者平素腎虛，胞絡(luò)空虛，加之宮腔曾為金刃所傷，導(dǎo)致胞絡(luò)受損、瘀血內(nèi)停，發(fā)為薄型子宮內(nèi)膜。病屬虛實(shí)夾雜，治療以補(bǔ)腎活血通絡(luò)為大法。方中骨碎補(bǔ)、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)；熟地黃、白芍養(yǎng)肝腎之精血，川續(xù)斷、川牛膝補(bǔ)腎活血；當(dāng)歸、雞血藤、丹參、郁金、生蒲黃活血化瘀通絡(luò)，當(dāng)歸、雞血藤化瘀通絡(luò)的同時(shí)兼可養(yǎng)血；郁金、丹參化瘀通絡(luò)的同時(shí)兼可安神；生黃芪健脾益氣，以后天養(yǎng)先天，充養(yǎng)胞絡(luò)，灌溉胞宮；路路通、川芎行氣通絡(luò)；桂枝溫經(jīng)通脈，與活血藥共調(diào)胞絡(luò)氣血，使胞絡(luò)通暢，氣血流通不息。全方補(bǔ)而不滯，溫而不燥，養(yǎng)血與活血并重，共奏補(bǔ)腎活血通絡(luò)之功。經(jīng)調(diào)治3個(gè)月，患者月經(jīng)量明顯增多，子宮內(nèi)膜厚度增加，血流改善，最終成功受孕。

7 小結(jié)

隨著日趨激烈的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力、不良的生活習(xí)慣、多次人流術(shù)或頻繁的宮腔操作、口服避孕藥等因素，致使現(xiàn)代社會(huì)薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)生率越來(lái)越高。中醫(yī)藥在該病的治療方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，逐漸被西醫(yī)學(xué)認(rèn)可。尤其在生殖領(lǐng)域，如何提高療效也是中醫(yī)醫(yī)師不斷思索的問(wèn)題。筆者將絡(luò)病理論運(yùn)用于薄型子宮內(nèi)膜的治療，提出補(bǔ)腎活血通絡(luò)法治療該病，具有理論及臨床依據(jù)，以期為臨床治療該病提供新的思路。然而，其有效性仍需大樣本的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。同時(shí)，胞絡(luò)與子宮內(nèi)膜增殖、血管生成、微循環(huán)的關(guān)系及補(bǔ)腎活血通絡(luò)法治療該病的作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)仍有待進(jìn)一步研究。