茍福月，焦華琛，李運倫

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250030； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014

中醫(yī)丸、丹、膏、散、酒、湯、露、錠八種劑型里包含中藥膏方。膏滋制劑被《中華人民共和國藥典》定義為一種半流體制劑，這種制劑是通過將中藥飲片以水煎煮后，取其濃縮液，最后加入蜜或者糖完成的[1]。膏方一般由20味中藥組成，具有防病治病、培元固本、調(diào)理機(jī)體之功效[2]。膏方既可治療慢性消耗性疾病，又可滋補大病過后的虛弱病體，是兼顧治病與補虛雙重作用的良劑[3]。筆者歸納總結(jié)了膏方的歷史源流和發(fā)展，對膏方的不同學(xué)派進(jìn)行了總結(jié)。

1 秦漢時期：膏方萌芽

1.1 膏方的雛形早在《說文解字》中就有對膏的解釋：“膏者，肥也?！泵枋隽烁囿w脂膩肥厚的性質(zhì)。《釋文》中對膏也有解釋：“用以潤物曰膏”，論述膏體滋潤濡養(yǎng)的作用。先秦《山海經(jīng)》中記錄了一種用于涂抹體表肌膚，從而預(yù)防并治療皮膚皸裂的羊脂類藥物，被認(rèn)為是關(guān)于膏方最早的記載。現(xiàn)階段我國發(fā)現(xiàn)的最古老的醫(yī)方乃《五十二病方》，其中含有膏劑30余方，此時膏劑被稱為“膏滋”。文中記述了“治病毋時……取鳥卵……不可以涂身，少取藥，足以涂施者，以美醯之于瓦鬵中，漬之可和……煮膠，即置其于火上，令藥已成而發(fā)之”[4]。較為具體地介紹了膏方的制作過程與使用方法，多為外用。顧植山教授認(rèn)為《五十二病方》中有“以水一斗，煮膠一參、米一升，熟而啜之，夕毋食”方，雖未以“膏”名，卻可視為文獻(xiàn)可見最早的內(nèi)服膏劑方[5]。

1.2 膏方的萌芽戰(zhàn)國時期《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于膏方的制作和使用方法也有描述，有馬膏、豕膏等記載?！鹅`樞·經(jīng)筋》記有馬膏外用并以白酒調(diào)和，用以緩解病情[6]?！鹅`樞·癰疽》記載有用豕膏涂抹腋下治療赤尖米疽[4]。漢代《后漢書·華佗傳》中記載：“若疾病發(fā)結(jié)于內(nèi)……敷以神膏，四五日創(chuàng)愈”[7]。書中用神膏外敷促進(jìn)創(chuàng)口快速愈合。這些都是膏方外治法的表述。東漢末年，中藥膏方已經(jīng)明確作為內(nèi)服制劑，如張仲景《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》中記載了用大烏頭煎煮熬制成膏體來治療寒疝腹痛病，其中所載的藥膏制備過程與現(xiàn)代膏方的制備工藝大體一致，也是將膏方作為內(nèi)服用途的最早記錄。

1.3 膏方的產(chǎn)生歷史上最早利用中藥膏方治療黃疸見于《金匱要略·黃疸》，書中載：“諸黃，豬膏發(fā)煎主之。豬膏發(fā)煎方：豬膏半斤……和膏中煎之……病從小便出”[8]。用豬膏發(fā)煎治療黃疸，使病從小便而出，療效可觀。由《金匱要略》可知，最初的中藥膏方，都是以“煎”來命名的，如上述提到的大烏頭煎、豬膏發(fā)煎。膏方的制法也與現(xiàn)代的膏方制備過程大體相近。我國第一部中藥學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中強調(diào)要依照與中藥性質(zhì)及其作用相吻合的劑型來進(jìn)行中藥加工。劑型與藥性的關(guān)聯(lián)度要一致，藥性不同，所選用的劑型也應(yīng)當(dāng)不同，劑型中便有煎膏的描述[9]?？梢姼喾皆诋?dāng)時疾病診療過程中已有應(yīng)用。

2 唐宋時期：膏方成形

2.1 膏方使用逐漸增多唐宋時期中藥膏方不僅從制備和使用方法上有了新的發(fā)展，也擴(kuò)大了其臨床適用范圍，膏方在這一時期基本成形。

魏、晉、南北朝至隋唐時期，膏方逐漸從外用制劑發(fā)展為外用、內(nèi)服并用制劑，并將外用膏方稱為“膏”，內(nèi)服膏方稱之為“煎”。晉代葛洪《肘后備急方》收載的裴氏五毒神膏、陳元膏、華佗虎骨膏等兼可外用內(nèi)服[10]。各種中藥膏方制劑有用醋與豬油作為溶劑的特點。膏方制成之后，既可外用按摩病處，又可內(nèi)服緩解癥狀。目前能查到首次黑膏藥制備的記載，見于《肘后備急方》[11]。黑膏藥具有清熱解毒、活血散結(jié)的功效。南北朝陳延之的《小品方》所載地黃煎，是最早的滋補膏方[12]。

2.2 制劑工藝進(jìn)步唐代孫思邈對于膏方的制備與給藥途徑跟《肘后備急方》大體相似，且對膏方的制備流程和使用方法進(jìn)行了較大的發(fā)展?！肚Ы鸱健分袀€別“煎”已與現(xiàn)代膏方制備方法大體一致，如蘇子煎?！秱浼鼻Ы鹨健穼τ诟喾降耐庥煤蛢?nèi)服使用方法區(qū)分的較為明確，以膏劑火灸按摩在外的傷病，用溫酒內(nèi)服膏劑治療在內(nèi)的病痛[13]。直至唐朝，膏方已由治病療疾逐漸向滋補調(diào)養(yǎng)延伸[14]?！肚Ы鹨矸健ぞ淼谑ゐB(yǎng)性》中通過將生地黃煮制去渣后加入白蜜大棗濃煎的膏方內(nèi)服可以使人肌膚嫩白，具有很好的美容效果[3]。

2.3 膏方形式多樣宋朝承襲了唐代膏方的制備流程，內(nèi)服膏方在命名上煎、膏并用。例如，南宋時期洪文安的《洪氏集驗方》收載的瓊玉膏，以及《圣濟(jì)總錄》的瓜蔞根膏、酸棗仁煎等。金元時期在命名上“膏”代替了“煎”，如李東垣的清空膏，以及朱震亨的參術(shù)膏、潤肺膏等。與此同時，中藥膏方內(nèi)服兼具補益和治療的作用，這是其新的特點[15]。金元時中藥膏方的制備工藝逐漸完善，應(yīng)用人群和適用范圍不斷擴(kuò)大，且偏重于治療慢性疾病，具有補虛、養(yǎng)生、益壽延年的作用。例如《東垣試效方》所載的“清空膏”主要用來治療偏頭痛；《世醫(yī)得效方》所載的“地黃膏”治療紅眼病；《丹溪心法》中所載的“消渴方”用來治療消渴病肺熱津傷之證；元朝時期許國禎的《御藥院方》的“太和膏”“酸棗仁煎”可以治病補虛，效果也很好。唐宋時期不僅民間重視膏方的作用與發(fā)展，官方政府也對醫(yī)藥事業(yè)極為重視。官方通過對流傳于世的方藥典籍進(jìn)行系統(tǒng)條理地整合，從而有力地促進(jìn)了膏方的進(jìn)一步發(fā)展，如唐代的《新修本草》和宋代的《太平惠民和劑局方》中記載的“枸杞煎”等。

3 明清時期：膏方逐漸成熟

3.1 制劑工藝趨于穩(wěn)定明清時期，中藥膏方在承襲唐宋優(yōu)秀成果的前提下，制劑工藝早已成熟，比之先前各朝代所載膏方更加固定。中藥膏方制作時多次以水煎熬，對形成的藥液進(jìn)行濃縮，最后在藥液中加入蜂蜜等。明朝王肯堂《證治準(zhǔn)繩》中所記載的通聲膏，將所開藥物一起研成粗末，煎熬去藥渣，加入杏仁液、蜂蜜等收膏，能化痰開竅、益氣潤肺，用于治療久病氣陰耗傷而致的語聲不出之證[16]。明代《景岳全書》所載兩儀膏取人參、熟地黃水煎至濃稠，加入白蜜最后收膏，可以益氣養(yǎng)血，治療氣血兩虧、下元不固諸證[17]。

3.2 功效多樣化明清時期膏方逐漸成熟，膏方命名更明確?！蹲C治準(zhǔn)繩》有澤膚膏、地榆膏、通聲膏等[18]。通聲膏和兩儀膏不僅從制備流程上與現(xiàn)代膏方制備過程一致，并且功效更加突出。通聲膏可治氣陰耗傷所致語聲不出之證；兩儀膏可以益氣補血，治療一切氣血兩虛之證，對后世醫(yī)者遣方用藥影響深遠(yuǎn)。眾多著名的中藥膏方在這個時期競相涌現(xiàn)，如《壽世保元》中收載的茯苓膏；《本草綱目》中收載的益母草膏、蒼術(shù)膏；《醫(yī)便》中收載的龜鹿二仙膏；高秉鈞《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分械沫傊嗪汀豆沤襻t(yī)鑒》中的寧嗽膏等，因其效果較好，至今仍被沿用。明清時期中藥膏方數(shù)量大增，《慈禧光緒醫(yī)方選議》中收錄內(nèi)服膏方近30萬首，不僅數(shù)量增多，組方也逐漸復(fù)雜，如在《張聿青醫(yī)案》中張聿青記述其常用20、30味甚至更多中藥制備膏方。清代膏方成為繼丸、散、丹、湯等劑型之后的臨床常用劑型之一，在內(nèi)、外、婦、兒各大科別的應(yīng)用各有側(cè)重。名醫(yī)張聿青收錄多個以膏方治療內(nèi)、外、婦、兒各科疾的醫(yī)案。《張聿青醫(yī)案》蘊含著張氏一生極其豐富的診療經(jīng)驗，書中對婦科疾病的論述有獨到之處，立法師古而不泥古，處方用藥不拘一格[19]。

3.3 膏方養(yǎng)生成為主要目的明清時期膏方的臨床應(yīng)用繼承了唐宋時期在養(yǎng)生益壽延年方面的影響，甚至認(rèn)為膏方具有返老還童的功效，膏方補養(yǎng)之風(fēng)盛行。明代《御制飲膳調(diào)養(yǎng)指南》中對一些如瓊玉膏、金髓煎、天門冬膏等膏劑的制備進(jìn)行規(guī)定，主張用慢火熬制成膏，認(rèn)為其有益壽延年、返老還童之功效[20]。這些都對膏方的發(fā)展產(chǎn)生了較大的影響。這個時期對中藥膏方相關(guān)理論的整理也有新的進(jìn)展。吳尚先在《理瀹駢文》中系統(tǒng)性地整理了中藥膏方的相關(guān)理論，并且對其進(jìn)行總結(jié)，十分詳盡地對膏方的治病原理和應(yīng)用方法進(jìn)行了論述。其憑借自身多年臨床感悟以及總結(jié)前人經(jīng)驗，認(rèn)為膏方可以用于一切臟腑之病[21]。清代膏方不僅在民間流傳甚廣，宮廷亦多用膏方。如收錄了菊花延齡膏、鹿胎膏、潤肺和肝膏、扶元和中膏、清熱養(yǎng)肝和絡(luò)膏等有名膏方的著作《清太醫(yī)院配方》以及《慈禧光緒醫(yī)方選議》可反映當(dāng)時膏方之風(fēng)在宮廷的盛行。晚清時期，基于增強中藥膏方治病療效以及減少內(nèi)服膏滋藥帶來的不必要的安全問題，許多膏方在制作時加入鹿角膠、阿膠等，并強調(diào)辨證施治，膏方的發(fā)展又一次發(fā)生變化[22]。這對后世在保證患者服藥安全性的基礎(chǔ)上辨證論治疾病影響較深。

4 近現(xiàn)代：海派膏方一枝獨秀

近現(xiàn)代，在上海、江浙及廣東等東南沿海地區(qū)，膏方的使用尤為廣泛，以上海最為出名。自1843年上海開埠以來，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，繁榮開放的文化氛圍造就了優(yōu)秀的海派文化[23]。上海的“海派膏方”是海派文化的重要表現(xiàn)之一，其特征鮮明，上海中醫(yī)承襲前人經(jīng)驗，結(jié)合自身努力，將膏方的發(fā)展推向一個新高度。

上海歷史最悠久的膏方門診是上海龍華醫(yī)院于1984年開設(shè)的。自此以后，眾多專門的膏方門診也陸陸續(xù)續(xù)于江浙滬的醫(yī)院開設(shè)[24]。海派膏方作為兼具治療和滋補作用的優(yōu)秀代表，既對身體有很好的滋補強健作用，又能夠祛除病邪，治療疾病。隨著當(dāng)代醫(yī)者的努力，衍生出了許多膏方學(xué)術(shù)流派和中醫(yī)大家。近代海派中醫(yī)大家在臨床治病方面各有特色，醫(yī)案頗豐，如收載了丁甘仁1 000余例醫(yī)案的《丁甘仁醫(yī)學(xué)全集》[25]。丁老臨床治病善用膏方，非常注重整體觀，強調(diào)精氣神，善抓主證、標(biāo)本并治、綜合治療、靈活化裁，以扶正為主[26]，其處方和緩，少用峻猛，講究炮制，不求急功[27]，治病時引經(jīng)據(jù)典，分析病機(jī)絲絲入扣，標(biāo)本兼顧，遣方用藥精簡得當(dāng)。上海名醫(yī)秦伯未師承丁甘仁老先生，以診治內(nèi)科雜病見長，對膏方調(diào)治尤有心得[28]。民國時期《膏方大全》《謙齋膏方案》為中藥膏方的發(fā)展奠定了堅實的理論基礎(chǔ)，規(guī)范了膏方的臨床使用，是最早的膏方專著[29]。程門雪師承汪蓮石、丁甘仁等大家，精通傷寒和溫病理論，善用復(fù)方治療熱病和疑難雜癥，其膏方醫(yī)案體現(xiàn)了其治病獨具匠心、臨證明辨病機(jī)、善用經(jīng)方、多方相融、法理相當(dāng)、配伍得當(dāng)?shù)奶攸c[30]?！饵S文東醫(yī)案》收載了103例病案，反映了在臨床治病過程中黃老對脾胃的重視以及善用化瘀之法、處方用藥靈活輕便的特點[31]。

當(dāng)代醫(yī)家以精湛絕倫的醫(yī)術(shù)、淵博的知識理論以及豐富的臨床經(jīng)驗推動了海派膏方的發(fā)展。此外，近現(xiàn)代膏方數(shù)量和專著不斷增加，1929至1938年出版了秦伯未的《膏方大全》與《謙齋膏方案》；1962至1989年《全國中藥成藥處方集》中收載膏方由58首增至152首[4]。

4.1 重視發(fā)揮脾胃的作用江浙滬名老中醫(yī)常針對臨床常見的虛損性疾病，采用膏方進(jìn)行治療[32]，治療時多重視脾胃。清代名醫(yī)張玉書制膏時講究精、氣、神三位一體，制方追求平衡，消補兼施，既扶助脾胃，又能兼顧多臟[33]。顏亦魯提出“脾胃既為先天之本，又為諸病之源”的理論，認(rèn)為脾胃為后天之本，亦為諸病之源；氣機(jī)升降出入，脾胃為其樞紐；木動必犯土，治胃先治肝；痰濕為患，理氣為先；胎產(chǎn)之病，宜大補氣血[34]。其子顏德馨承襲其父教誨，制備膏方多采用有益于脾胃的清補之品[35]，充分利用中藥獨特的優(yōu)勢，取得明顯成效[36]。顏德馨臨床遣方用藥注重辨證施治，基于“衡法”調(diào)節(jié)人體氣血平衡，使人體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)[37]。黃文東臨證以顧護(hù)脾胃為第一要則，認(rèn)為脾胃為后天之本、氣血生化之源，久病遷延，正氣虧虛，故無論是外感疾病或是內(nèi)傷雜病，均應(yīng)兼顧脾胃，以治其本[38]。孟河派傳人張澤生承襲孟河派治療特色，針對外感或內(nèi)傷疾病都強調(diào)顧護(hù)脾胃，遣方用藥靈活細(xì)膩。其子張繼澤針對慢性萎縮性胃炎有獨到見解，不僅善用升清降濁藥物調(diào)理脾胃、升降氣機(jī)，而且立足于氣血毒理論，將調(diào)理氣機(jī)藥物與活血化瘀藥物相配合，及時干預(yù)胃黏膜萎縮變形[39]。制膏時，張老將其分為六部分，分別是：補益、治療、收膏、藥膳、健脾助運，在補益之品中亦有貴重與一般之分[40]，膏方組配因人制宜，藥物種類多而不雜亂無章，且療效較好，有些治療甚至實現(xiàn)了由慢性萎縮性胃炎到淺表性胃炎的逆轉(zhuǎn)。新安醫(yī)家王仲齊制方時善調(diào)陰陽，應(yīng)用陰中求陽、陽中求陰理論，以滋陰之品助陽生化；以溫?zé)嶂非箨幹床唤遊41]。王仲齊臨證多顧護(hù)胃氣、腎氣，以扶正為主，處方靈活，或清或?qū)?，調(diào)其順逆，功效顯著[42]。周永明教授認(rèn)為膏方既可以改善癥狀，又可以預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，組方制膏時立足健脾溫腎的原則，調(diào)理氣血陰陽[43]。蔡淦教授博采眾長，從“治脾胃以安五臟”以及“治中焦如衡”的觀點出發(fā)[44]，選用具有多種優(yōu)點的膏方治療房顫。

4.2 重視膏方炮制因膏方對于慢性虛損性疾病有良效，故在臨床治療過程中，患者需長久規(guī)律用藥。多數(shù)患者對于膏方口味不耐受這一問題引起了海派中醫(yī)的高度重視。戚廣崇善用黃酒祛除膏方所帶腥味，使膏方口感更好，也更有利于藥效的發(fā)揮[45]。俞承烈制膏時注重祛除膏方異味，以便病人長久服食，在組膏時嚴(yán)控膠類用量，對服用量與服用時間有明確的規(guī)定[46]，在慢性病的治療過程中，療效顯著。蔡淦善于在制膏過程中加入蜂蜜、黑芝麻等食物，使其既能潤腸通便，又有不一樣的口感，使患者更加能夠接受膏方的風(fēng)味[47]。王仲齊的王氏膏方作用全面，專擅補益，在病后恢復(fù)、補虛方面效果顯著；注重五臟并調(diào)，突出脾胃的作用，用方精簡，從患者角度出發(fā)，注重膏方口感，藥物炮制過程講究，煎服方法明確[48]。

4.3 重視膏方治療作用海派膏方名家在制膏過程中，常有一些代表性的藥物或方子。如傷寒大家祝味菊《傷寒質(zhì)難》用藥常以附子配伍磁石、酸棗仁、生地黃等藥物，利于發(fā)揮陽氣溫煦的作用，體現(xiàn)了溫潛、溫滋、溫運的用藥精華，屬于溫陽派[49]。嚴(yán)蒼山治病常用北沙參，時人稱其為“嚴(yán)北沙”，《嚴(yán)蒼山特色膏方醫(yī)案》收錄了嚴(yán)老膏方治病多種案例[50]。戚廣崇組膏治病時，善用活血化瘀藥進(jìn)行調(diào)補，最為推崇的藥物便是三七[51]。徐蓮薇組方時善用血肉有情之品，多應(yīng)用歸經(jīng)于肝腎的藥物，組方全面，功效顯著[52]。張念志辨證用膏時偏愛使用如四君子湯、二陳湯、小柴胡湯等經(jīng)方[53]。胡蘭貴教授善用膏方治療失眠，組方前常開一些調(diào)理脾胃之藥[54]，讓病人服食一周再進(jìn)行治療。陳競緯臨證善用藥對，如用熟地黃與菟絲子以調(diào)補肝腎，白術(shù)、砂仁益氣健脾，五味子、酸棗仁安神養(yǎng)心，最具特色的便是在膏方中加入膏料，特色鮮明[55]。孟河醫(yī)派王道平收膏時不僅使用龜甲膠、阿膠等固體膠，還使用益母草膏、雪梨膏等半流質(zhì)類膏[56]。秦伯未認(rèn)為膏方不能單純作為補劑一味地服用，在臨床應(yīng)用時應(yīng)以治病祛邪為主[57]。秦伯未臨床治病時有其自己的特色，善于處理病人主證和兼證的關(guān)系，綜合分析，最后掌握疾病的關(guān)鍵[58]。

5 小結(jié)

膏方是中醫(yī)養(yǎng)生文化的精髓，在進(jìn)補方面有深厚的臨床經(jīng)驗[59]。近年來，許多大藥房及醫(yī)院都會在冬令時節(jié)舉辦膏方節(jié)，越來越多的人青睞膏方，重視其防病保健的功效[60]。中醫(yī)膏方作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，自秦漢時期興起，唐宋時期成形，明清時期逐漸成熟，直至近現(xiàn)代海派膏方盛行，各種膏方學(xué)術(shù)流派興起，現(xiàn)代先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備和信息技術(shù)將膏方的發(fā)展推向了新高度。現(xiàn)代社會，人們對膏方的關(guān)注迎來新的高峰，膏方雖然作為擁有千年文化的中醫(yī)傳統(tǒng)文化優(yōu)秀產(chǎn)物，還是存在一些問題。如在制膏過程中如何遣方用藥、君臣佐使如何搭配等，值得進(jìn)一步探索。