楊軍，屈杰，陳麗名，李征

1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 西安 712046； 2.上海市黃浦區(qū)打浦橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200023

周信有為甘肅中醫(yī)藥大學終身教授，第三批國醫(yī)大師。在其70余年的臨床實踐中，周老擅長治療脾胃病、慢性肝炎、血液病以及其他疑難雜癥，臨床選方靈活，用藥精當，師古不泥，總結出一套比較完整的臨證思路模式，對臨床實踐具有重要的指導作用。筆者有幸隨周老侍診多日，耳聞目染深得教誨，現(xiàn)將其臨證思路加以總結。

1 善抓主癥，直中肯綮

“抓主癥”的學術思想來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·陰陽應象大論》言“治病必求于本。”《素問·至真要大論》言：“夫標本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害?！敝冈谥委熯^程中，疾病會出現(xiàn)很多癥狀，只要抓住其中的一、兩個癥狀，就可以判斷疾病的證候，從而采取相應的治療方法，達到治愈疾病的目的[1]。張仲景《傷寒論》以臨床實踐說明抓主癥的重要性，如其言：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”說明了太陽病的主癥有三。此外，對于小柴胡湯證，《傷寒論》雖然對適應證論述諸多，但歸根為“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”的論述，強調(diào)的就是“抓主癥”。

中醫(yī)的癥可分為主癥、兼癥兩大類，主癥是指能夠反映和代表某些證候病機的癥狀或舌脈，每一種病證都有其特殊的主癥，可以是單個的癥狀，也可以是若干個癥狀組成的證候群，即疾病的主要矛盾所在；兼癥，也稱為“次癥”，是指病證的次要癥狀與體征，在疾病過程中處于次要和從屬地位，但兼癥能夠強化主癥原有的辨證意義[2]。

“抓主癥”是強調(diào)主癥在治療中的關鍵作用，如何抓主癥，周老認為主要有三方面：第一，注意區(qū)分主訴與主癥。一般情況下，主癥多為主訴，但也不等同于主訴。主訴是患者最明顯、最痛苦，急需解決的癥狀，如果解決了最突出的癥狀，就可以緩解病情。但有時候也非如此，如患者就診時最突出的癥狀為失眠，整夜目不交睫，如果是單純的失眠，就可以直接辨證論治，推究其因。失眠癥狀出現(xiàn)之前患者具有頭痛，是因為頭痛所導致了失眠，這時失眠雖為主訴，但治療應以頭痛為主，頭痛痊愈則失眠自除，此即“治病求本”。第二，注意主癥、兼癥的動態(tài)變化。在臨床實踐中，主癥、兼癥并不是一成不變，而是處于動態(tài)的過程中?；颊叩募膊兄靼Y、兼癥的區(qū)別，但是在疾病的某些階段和時間，主癥有時候會成為兼癥，兼癥有時候會成為主癥。如胃痛患者平時就有胃脘部脹悶不舒，甚或疼痛的主癥，也可能伴有食欲不振、惡心嘔吐、嘈雜泛酸、噯氣吞腐等兼證。但是如果在疾病過程中，惡心嘔吐的癥狀突然加重，導致患者水食難入，如不及時消除嘔吐，就會導致化源不足，使人體正氣衰竭，故這時治療應該根據(jù)病機先治療嘔吐，嘔吐從兼癥變?yōu)橹靼Y，胃脘痛則從主癥變?yōu)榧姘Y，待嘔吐癥狀痊愈后，胃脘痛又成為需要繼續(xù)治療的主癥。由此可見，主癥和兼癥是疾病治療過程中的矛盾統(tǒng)一對立體。第三，對主癥進行辨證。既然已經(jīng)對某疾病確立了主癥，就應該對其進行辨證，即確定主癥的寒熱虛實、在臟在腑、預后轉歸等。如腹痛一證，根據(jù)疼痛的部位，是痛在大腹，還是小腹、少腹；確定病位是在脾、在腎，還是在肝；根據(jù)疼痛的程度，是脹痛、刺痛、隱痛等，可以辨別疾病是病在氣分還是血分；根據(jù)舌象脈象，辨清疾病的寒熱虛實，如此，為腹痛的治療奠定良好的基礎。

2 準確辨證，精準施策

辨證論治是中醫(yī)的特點之一。周老強調(diào)：“辨病是辨證的前提條件，要先辨病，后辨證?！敝嗅t(yī)治病，關鍵在掌握病機。厘清了辨證與辨病的順序，強調(diào)臨床治病必須掌握其病機[3]。掌握病機就是準確辨證的過程。周老深諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》旨趣，尊“謹守病機，各司其屬”(《素問·至真要大論》)，對于如何準確辨證，周老主要有如下觀點。

2.1 宏觀辨證與微觀辨證

宏觀辨證，即盡可能通過望、聞、問、切，詳細地收集和病情相關的資料，參考患者以前診斷用藥的情況，認真分析前醫(yī)治療方式方法的不足之處，明確是前醫(yī)診斷不準、辨證有誤，或者是處方不符病機，或藥物劑量太大或太小，或者是患者煎藥、服藥的時間不對，或者患者沒有堅持治療等。只有如此，作為醫(yī)者，才可不重蹈覆轍，在此基礎上，以患者的主訴為中心，根據(jù)因人、因時、因地的條件，辨證疾病的病因、病位、病形、病勢。

周老認為，中醫(yī)的宏觀辨證，可以從全局把握疾病的陰陽轉化，了解人體內(nèi)外與周圍環(huán)境的彼此聯(lián)系，掌握疾病病變的臟器、組織與整體的關聯(lián)，把一個疾病定位在某一個臟腑或者經(jīng)絡的范圍。如患者出現(xiàn)以全身或局部水腫為主的病，通過臨床癥狀以及表現(xiàn)，經(jīng)過辨證，就可以初步確定為水腫。宏觀辨證也可以解釋為“辨病”，即掌握患者得了什么樣的病，是感冒，還是咳嗽？微觀辨證，也就是在宏觀辨證的基礎上，進一步辨清疾病的病因、病位、病形、病勢。還是水腫為例，在宏觀辨證的基礎上，要具體掌握其病變的臟腑，病變部位是脾、是肺、還是腎，在辨清臟腑的前提下，還需要進一步辨別其寒熱虛實等性質。因此，周老認為，微觀辨證可以解釋為“辨病機”或者“辨證”。周老還認為，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的迅猛發(fā)展，微觀辨證還應該包括各項西醫(yī)檢查以及微觀病理認識。如周老擅長治療慢性肝炎，他不但注重宏觀辨證，還十分重視微觀辨證，認為該病具有共同的病理基礎，如肝細胞的壞死和變形、肝纖維組織增生、肝微循環(huán)障礙等。這些觀點不但使宏觀辨證在更深層次對人體疾病有了更進一步的理解，也使微觀辨證在疾病的治療中，有了具體的觀察手段和疾病療效標準，彌補和完善了中醫(yī)望聞問切診治方法的不足。

2.2 無證可辨仍需辨《丹溪心法》言：“有諸內(nèi)者，必形諸外。”強調(diào)人體是一個有機的整體，體外與體內(nèi)有著密切聯(lián)系，疾病發(fā)生時，其內(nèi)部病變會通過外部證候表現(xiàn)出來，即“人之所苦為治病[4]?！钡窃谂R床實踐中，常常會出現(xiàn)無證可辨的狀態(tài)，具體表現(xiàn)為患者沒有任何不舒適的情況，也沒有任何自覺癥狀，或者某些疾病經(jīng)過一系列治療后，患者的自覺癥狀完全消失，神色形態(tài)、舌脈之象等四診也完全恢復正常，但在臨床相關檢查或者化驗中，卻發(fā)現(xiàn)疾病的存在。之所以會出現(xiàn)如此情況，周老認為，主要是有些致病邪氣，如病毒或細菌侵襲人體后，早期沒有任何表現(xiàn)，因為這些疾病具有一定的潛伏期。如乙肝病毒攜帶者或某些乙肝患者，身體無癥狀，但是可以通過實驗室檢測出陽性結果。這就是機體內(nèi)部已經(jīng)發(fā)生病變，但由于時間或其他原因在體表見不到任何證候，因此無癥狀和體征，出現(xiàn)“無證可辨”的狀態(tài)[4]。此之謂外滯后于內(nèi)，外不應內(nèi)。對于這種“無證可辨”，周老認為，應該利用現(xiàn)代化的儀器去診斷疾病，將儀器檢查結果作為微觀辨證的手段之一，彌補中醫(yī)傳統(tǒng)宏觀辨證的不足，以此不斷提高中醫(yī)臨床診斷和治療水平。

還有一種情況，是患者明顯感覺不舒服，或有自覺癥狀，但在西醫(yī)檢查過程中，各項指標均正常，出現(xiàn)了所謂“無病可辨”的現(xiàn)象。辨證的前提是辨病，雖然各項檢查正常，西醫(yī)不能確定其病位，認為處于“無病”狀態(tài)，例如西醫(yī)官能癥、綜合征、原因不明性疾病等，但中醫(yī)可以根據(jù)其表現(xiàn)，參照患者望聞問切資料，確定病名，對其辨證論治[5]。

3 遣方用藥，療效為上

3.1 效不更方疾病經(jīng)過準確辨證，實現(xiàn)了方從法出，法隨證立，同時經(jīng)過階段服藥，已經(jīng)取得明顯效果，此時如果該病病機未發(fā)生主要變化，應該繼續(xù)堅持服用，切不可因為病程時間較長，或者因為患者急于痊愈疾病的心理而改弦易轍，而是應該守法守方，不可“中病則止”。再根據(jù)癥狀適當加減方藥，方可獲得良效。如周老在慢性病毒性肝炎的治療中，常常以3個月為1個療程，3個療程可取得佳效，體現(xiàn)了效不更方的思想。

3.2 效必更方臨床疾病復雜多變，同一個患者，因為患不同的疾病，就應該使用不同的處方治療，注意先后有序。例如平素低熱患者，復加感冒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、身體疼痛、咳嗽咯痰等癥，這時候素疾低熱就是次要矛盾，感冒卻是主要矛盾，此時必須首先使用相應的解表方藥治療感冒。待感冒痊愈后，不可繼續(xù)解表，這時效必更方，須轉用其他方藥辨證治療低熱之病。還有就是，同一個患者在疾病的不同階段，因為病機不同，治療方法也各異，不可不知變通。例如肺脹一病，早期病變以痰、濁、瘀為主，可以采取化痰濁、清瘀血之法，此時辨證論治服藥，可以獲得明顯療效，但此期一過，病機以脾、肺、腎虛弱為主，就應當及時轉變治法，否則，初服之化痰清濁藥，不但不能治療脾腎虛衰病機的肺脹病證，反而產(chǎn)生有損疾病治療的危害，故這時效必更方。

3.3 不效亦不更方某些疾病，在使用藥物治療后，患者在較長時間內(nèi)并未取得效果，這種情況下，是不效就更方，還是繼續(xù)堅持服藥呢？此時醫(yī)生應該首先仔細分析治病的各個環(huán)節(jié)，在確認辨證、方藥劑量、煎服藥方法、服藥禁忌等準確無誤的前提下，結合患者的具體情況施治。如果病證病機依然，就應該守法服藥，實現(xiàn)從量變到質變，最終取得預期良效。如周老在治療體虛易感的患者時，常使用薯蕷丸加減治之，有些患者初服此方效果不明顯，但周老多囑咐其服用2～3個月，往往獲得佳效，體現(xiàn)出不效亦不更方的學術思想。

4 安全有效，治病求本

4.1 方劑配伍與療效臨床實踐中，方劑的配伍與療效關系密切，首先需要注意的是每個處方都有其特殊的適應證，對某一范圍的疾病具有明顯療效，但如果超越其主治范圍，即使辨證精確，也達不到效如桴鼓的臨床預期。如用六味地黃丸治療肝腎之陰不足的腰酸背痛等疾病，屢獲良效，但如果腰酸背痛等癥是因為氣滯血瘀所致，則不能使用。此外，方劑中藥物劑量也會影響其療效和主治范圍，如小承氣湯與厚樸三物湯，均是大黃、厚樸、枳實三味藥組成，但因為藥物組成劑量的不同，小承氣湯適用陽明腑實證，而厚樸三物湯卻適用于脹重于積的腹?jié)M。此外，還應特別注意方劑之間藥物的比例關系，許多方劑只有是在一定比例的狀態(tài)下，才能達到最佳的治療效果，尤其是《傷寒論》《金匱要略》中的經(jīng)方，如桂枝湯的桂枝、芍藥、炙甘草三藥，只有比例在111的時候，才能起到良好的解表作用，增加桂枝、去桂枝，或增加芍藥、去芍藥等，都會使桂枝湯發(fā)生主治范圍的變化，不可不查。

4.2 藥物配伍與療效在藥物使用方面，首先要注意患者病情、藥物不良反應、身體耐受力而選擇藥物。如果是慢性疾病，用藥應該從小劑量開始，逐漸加大藥物劑量，直至用到有效治療量，不可一蹴而就。如附子一藥，周老常常使用炮制品，首次劑量從 9 g 開始，服藥5～7 d如無不良反應，可逐漸加大劑量，直至用到30 g為止，同時必須注明“用開水先煎1小時”，以保證其發(fā)揮良效[6]。但如果病情危急，就不可畏手畏腳，瞻前顧后，在準確辨證的前提下，一開始就要用重劑，以取其力挽狂瀾之功。當然，對于大劑量用藥，周老也反對另一個極端，如時下有醫(yī)生沒有搞明白“火神派”的純陽理論，動輒用附子、干姜等藥數(shù)十克，甚至百余克，造成疾病不良后果。同時，還當注意藥物之間相反、相畏等配伍禁忌。周老常教導：“雖然要注意配伍禁忌，但也不能為了所謂安全，用藥四平八穩(wěn)，治不好病也要不了命，明哲保身?！彼救嗽谥委熎⑽柑摵畷r，也會常常半夏、附片二藥配伍就是明例，臨床也驗證療效良好，并無不良反應。

另一方面，周老主張在慢性病的治療中，應逐步減少某些藥物的使用劑量，此類藥是指用來控制某些疾病或某些主要癥狀發(fā)作而長期服用的中西藥。這些藥物針對性強，雖然使得癥狀減輕許多，但用藥劑量越用越大，如治療抑郁癥的阿普唑侖片、黛力新等，會讓患者產(chǎn)生嚴重心理依賴，而且長期服用此類藥，讓原本復雜的病情更加嚴重，達不到中醫(yī)治病求本的最終目的。因此，對于這些疾病的用藥，要注重治本，通過治本而逐步減少，甚至停服此類藥。臨床實踐也證明，此類藥物的逐步減少需要循序漸進，否則欲速則不達，甚至會導致疾病產(chǎn)生反彈。

4.3 藥物劑量與療效中醫(yī)不傳之秘在于量，古方之妙，全在藥量。中藥治本的療效和藥物的劑量密切相關，即使是同一種藥物，不同的劑量也會產(chǎn)生不同的治療效果。譬如周老常常指出，柴胡的量效關系，如柴胡大劑量(30 g以上)具有和解退熱之功，小柴胡湯中等劑量(10～20 g)具有疏肝解郁之效，逍遙丸小劑量(10 g以下)則具有升陽舉陷之力。如果臨床中不加區(qū)分，不注意量效關系，就會產(chǎn)生療效不佳、甚至會出現(xiàn)新的變證。對疑難雜癥、危重病，就更應該注意其量效關系，如細辛一藥[7-8]，周老常用來治療風濕性關節(jié)炎、慢性鼻炎等，用量在10～12 g，且和其他藥物同煎至少半小時以上，常取效如故，且不可拘泥于“細辛不可過錢”之語。

5 結語

周老的臨證學術思想，體現(xiàn)在疾病治療的全部過程，首遇疾病把握全局，善抓主癥，從一般矛盾中找出主要矛盾，探究病理緣由；接著準確辨證，使用藥物又很注重方劑配伍、藥物劑量的關系，治療過程中隨時調(diào)整方藥，最終達到藥到病除的目的。認真探究這些臨證學術思想，汲取其動態(tài)治病的臨床思維模式，不斷改進治病路徑，達到學以致用，提高臨床診治水平。