李詩瑩，張書信，屈映，王志穎

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

便秘是臨床上很常見的疾病，在慢性便秘中，慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)約占45%。有學(xué)者將STC的病因描述為無效的結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減少和(或)腸內(nèi)容物向前推進(jìn)阻力的增加[1]。STC的病因較為復(fù)雜，其發(fā)病原因通常是多元化的。有研究表明，STC的發(fā)生與腸神經(jīng)系統(tǒng)、腸Cajal 間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cell of Cajal，ICC) 等有關(guān)[2]。情緒因素對(duì)STC的影響十分關(guān)鍵，有學(xué)者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，便秘患者有65%都存在不同程度的心理障礙[3]。

張書信為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院肛腸科主任，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)副會(huì)長，中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)主任委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸專業(yè)委員會(huì)主任委員，全國中醫(yī)肛腸學(xué)科名專家。張書信老師對(duì)STC的臨床診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其病機(jī)本質(zhì)為：虛、弱、郁，臨床多從脾腎論治，以中西醫(yī)結(jié)合的思想為指導(dǎo)，運(yùn)用背俞穴埋線調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)，兼顧情志調(diào)節(jié)，取得了較好的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張書信老師治療STC的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

張書信老師認(rèn)為，STC主要與脾腎兩虛以致水液代謝功能失常有關(guān)，是由各種復(fù)雜病因?qū)е麓竽c傳導(dǎo)功能失司所致，屬中醫(yī)“便秘”范疇[4]。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》首次提出了“便秘”這一病名，并沿用至今[5]。中醫(yī)經(jīng)過多年的傳承及發(fā)展，對(duì)便秘的病因病機(jī)及治療研究已形成特有體系?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸按蟊汶y……其本在腎?！薄端貑枴へ收摗份d：“太陰之厥……腹?jié)M脹，后不利。”便秘的病機(jī)主要在于脾、腎等臟腑功能失調(diào)?！夺t(yī)學(xué)入門》對(duì)便秘的治法提出總綱，如其言：“燥屬少陰津液不足，辛以潤之……結(jié)屬太陰有燥糞，苦以瀉之?！薄蹲C治匯補(bǔ)》言：“大約燥屬腎，結(jié)屬脾?！睆埥橘e《類經(jīng)》言：“腎主下焦，開竅于二陰……腎氣化則二陰通，腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調(diào)，腎氣虛則二陰不禁?！标U述了腎虛對(duì)二陰功能的影響，而人體五臟的精血，皆賴脾胃滋養(yǎng)，此即李東垣所謂 “脾胃為元?dú)庵尽?之意。若脾胃衰退，則化源潛傷，氣血津液亦皆不足，故而張書信老師在臨床診治中多從脾腎入手調(diào)治STC。

2 辨證論治

在臨床診治中，STC與脾腎相關(guān)的證型為肺脾氣虛型、脾腎陽虛型。現(xiàn)以此證型及相關(guān)病例一一贅述。

2.1 肺脾氣虛證此證患者主要癥狀為大便干結(jié)難下，或并不十分干硬，雖有便意，但排便困難，便后乏力明顯，面白神疲，肢倦懶言，舌淡或淡胖，脈細(xì)弱甚則沉細(xì)無力。肺脾氣虛，運(yùn)化失職，大腸傳導(dǎo)無力，故雖有便意，但如廁怒責(zé)，難以排出。肺氣虛，故便后乏力，汗出短氣；脾氣虛，化源無力，氣血不足，故面白神疲，肢倦懶言。此證型常選用黃芪、生白術(shù)補(bǔ)氣；麻仁、白蜜潤腸通便；陳皮理氣。

典型病例：趙某，女，52歲，2019年3月16日初診。自訴排便困難7年余，頻率約2～3 d一行，大便干硬，時(shí)而成球狀，解時(shí)費(fèi)力，納食不香，常困倦，乏力多汗，易煩躁，脾氣急，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。肛查：視診肛門未見瘺、裂，無皮贅；指診進(jìn)指7 cm，直腸空虛，未及新生物，肛門括約肌功能未見異常，退指指套無染血；肛門鏡檢無異常。辨證為：肺脾氣虛。治以健脾養(yǎng)肺、益氣通便。藥物：太子參10 g，炙黃芪30 g，生白術(shù)50 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，紫蘇梗20 g，木香10 g，姜厚樸10 g，薄荷6 g，炙遠(yuǎn)志 10 g，炙甘草10 g，麥冬10 g。14劑，日1劑，水煎服，分2次餐后溫服。2019年4月3日二診，自訴服藥后雖仍便干，但可成條狀，排便費(fèi)力較前有緩解，乏力癥狀較前減輕，納食仍不香，稍食則飽。原方生白術(shù)改為60 g，白芍改為20 g，加焦神曲15 g。14劑，日1劑，水煎服。囑飲食規(guī)律清淡，注意保暖。

按語：腸道運(yùn)輸緩慢，雖責(zé)之于大腸傳導(dǎo)失司，但也與脾氣虧虛有著密切的聯(lián)系。肺為氣之主，脾為肺之母，脾虛日久，氣血生化無源，必致肺氣虧虛，大腸傳導(dǎo)無力，故便后乏力、汗出。脾氣虧虛，脈沉細(xì)無力者，宜培補(bǔ)中州、溫補(bǔ)氣血。脾胃為氣血之化源，而萬物之滋補(bǔ)，亦必賴于脾胃運(yùn)行而得。故用太子參、黃芪、白術(shù)益氣健脾。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，小劑量生白術(shù)有健脾益氣的作用，大劑量生白術(shù)具有潤腸通便的作用，且無腹痛、腹瀉、繼發(fā)性便秘等不良反應(yīng)[6]。中氣既虛，運(yùn)行不健，故用辛溫之藥，使藥力自行，藥力不勞脾胃之轉(zhuǎn)輸。遂用紫蘇梗、厚樸行氣寬中；木香行氣導(dǎo)滯、薄荷疏肝解郁，木火之郁既舒，木不下克脾土，且土亦滋潤，無燥槁之患；白芍既可平抑肝陽，又可養(yǎng)血斂汗；麥冬養(yǎng)陰、當(dāng)歸養(yǎng)血，共奏潤燥通便之功；遠(yuǎn)志安神；甘草調(diào)和諸藥。二診患者仍納食不香、便干，生白術(shù)、白芍加量增其養(yǎng)陰通便之功，加用焦神曲以助消食和胃。

2.2 脾腎陽虛證此證患者主要癥狀為大便干結(jié)，時(shí)有排出困難，伴小便清長、四肢不溫等陽虛則寒的癥狀，或腰膝酸冷、舌淡苔白、脈沉遲。陽氣虛衰，寒自內(nèi)生，腸道傳導(dǎo)無力，故大便干澀難下；陽虛溫煦無權(quán)，故四肢不溫，小便清長；腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，故腰膝酸冷。常用當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸；牛膝、肉蓯蓉溫腎補(bǔ)陽；附子、火麻仁潤腸通便、補(bǔ)脾溫陽；升麻、澤瀉升清降濁；枳殼寬腸下氣。

典型病例：尹某，女，58歲，2019年6月24日初診。自訴排便困難3年余，大便時(shí)而干結(jié)難下，時(shí)而稀軟不成形，排便費(fèi)力伴不盡感，4～5 d一行，常感乏力，偶有怕冷，時(shí)有腰膝發(fā)軟，舌淡苔白，脈沉遲。曾自服便通膠囊，初時(shí)療效可，現(xiàn)療效不佳。肛查：視診肛門未見瘺、裂，無皮贅；指診進(jìn)指7 cm，直腸空虛，未及新生物，肛門括約肌功能未見異常，退指指套無染血；肛門鏡檢無異常。辨證為：脾腎陽虛。治以補(bǔ)腎健脾、溫陽通便。藥物：附子10 g，干姜 10 g，生白術(shù)60 g，炒枳實(shí)30 g，酒蓯蓉30 g，茯苓 20 g，姜厚樸15 g，沉香2 g。14劑，日1劑，水煎服，分2次餐后溫服。2019年7月8日二診，自訴服藥后排便1～2 d一行，排便順暢，飲食不規(guī)律，時(shí)偶有便干，口臭，腰酸乏力減輕，舌淡尖紅、苔黃，脈沉遲。原方生白術(shù)改為30 g，加蒲公英20 g，焦神曲10 g。14劑，日1劑，水煎服。囑飲食規(guī)律清淡，舒暢情志。

按語：《景岳全書·秘結(jié)》有云：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能送傳?！被颊呔檬澈疀錾?；或過用苦寒藥物，伐傷陽氣；或年老體弱，素體真陽不足，以致脾腎陽虛，腎陽溫煦無權(quán)，不能蒸化津液。脾陽虛衰，運(yùn)化無門，陰寒內(nèi)結(jié)，氣機(jī)升降失司，糟粕不行。老人、虛人及病后人，本腎水不足，若再用芒硝、大黃等藥，是虛其虛矣。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大黃等蒽醌類藥物初用可有瀉下之功用，然久服會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸組織中c-kit蛋白表達(dá)下調(diào)，造成腸動(dòng)力減退，引起繼發(fā)性便秘[7]。此病例中，患者服用便通膠囊后初始有效，之后療效不佳，甚則癥狀加重。陰得陽而化，如遇春陽之和，水自消矣。先天之陽虛責(zé)之于腎，需溫腎陽以培補(bǔ)命門之火，后天之陽虛責(zé)之于脾胃，需培土溫陽兼顧護(hù)胃氣，遂選用附子、酒蓯蓉、干姜溫補(bǔ)脾腎；沉香行氣溫中；生白術(shù)、茯苓健脾通便；枳實(shí)、厚樸行氣通便。二診可見患者排便便次增多，便干、口臭明顯，舌尖紅，遂用蒲公英清其陽明胃火，且不損脾土；白術(shù)減量；加用焦神曲消食和胃。

3 診療特點(diǎn)

3.1 重在治本STC多為虛證。張教授認(rèn)為，其病機(jī)本質(zhì)為：虛、弱、郁，治本之法在于益氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血、理氣、消導(dǎo)、化瘀、祛痰，切忌一味瀉下。張書信老師臨床常取瓜蔞甘寒入肺大腸經(jīng)，起潤燥滑腸之功效；取當(dāng)歸甘苦溫、辛香善走之靈氣，起調(diào)血潤燥、滑腸通便之作用。人體五臟的精血，皆賴脾胃滋養(yǎng)，此即李東垣所謂 “脾胃為元?dú)庵尽?之意。若脾胃衰退，則化源潛傷，氣血津液亦皆不足。然健運(yùn)脾胃，宜“運(yùn)”中求益，絕不呆補(bǔ)，故健脾亦多用辛溫之藥，使藥力自行，藥力不勞脾胃之轉(zhuǎn)輸。對(duì)燥結(jié)明顯兼胃中火勝的患者，常用蒲公英清陽明胃熱。蒲公英既能瀉火，又不損土，久服于脾胃無礙。

3.2 背俞穴埋線張書信老師臨床常選取背俞穴中的脾俞穴、腎俞穴作為主穴，應(yīng)用Safil可吸收縫合線(3-0)，選取雙側(cè)的脾俞、腎俞為主穴進(jìn)行穴位埋線，辨證選取配穴，同時(shí)聯(lián)合口服湯藥，以聯(lián)絡(luò)臟腑、調(diào)和氣血、調(diào)補(bǔ)脾腎之不足。臟腑之氣輸注于同名背俞穴。《難經(jīng)》言：“陰病行陽，俞在陽。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“陰病治陽”為背俞穴治療相應(yīng)臟腑疾病提供了理論依據(jù)。足太陽膀胱經(jīng)與十二經(jīng)脈亦有關(guān)聯(lián)，聯(lián)系臟腑組織最多[8]。背俞穴作為膀胱經(jīng)腧穴，可聯(lián)絡(luò)臟腑、通達(dá)表里、調(diào)和臟腑氣機(jī)。西醫(yī)神經(jīng)解剖證實(shí)，足太陽膀胱經(jīng)的解剖定位深處可見脊神經(jīng)后支外側(cè)支密集分布走行[9]，支配結(jié)腸的內(nèi)臟神經(jīng)部分來源于脊神經(jīng)。刺激相應(yīng)部位的脊神經(jīng)，通過一系列神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌傳導(dǎo)功能，可調(diào)節(jié)內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)功能[10]。因此，選脾俞穴、腎俞穴、大腸俞穴，同時(shí)辨證選取其他配穴進(jìn)行穴位埋線可達(dá)到調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便的作用。

3.3 情志調(diào)節(jié)張書信老師認(rèn)為，長期情志失常則可致肝疏泄失司，氣機(jī)不能調(diào)暢，而氣能行津，氣行則津布，氣機(jī)抑郁，則會(huì)導(dǎo)致津液輸布障礙，日久則發(fā)為便秘，故中醫(yī)治療STC也應(yīng)兼以疏肝調(diào)氣。有研究表明，焦慮、抑郁狀態(tài)與STC患者癥狀的輕重有相關(guān)性。臨床上可見，便秘患者長期情志異常，便秘癥狀即加重情況。喻玉等[11]在研究STC患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯證型的患者心理因素與疾病的相關(guān)性顯著高于其他證型。情志刺激引起肝的疏泄失常，造成肝氣橫逆乘脾犯胃，進(jìn)而腑氣不降而致大腸傳導(dǎo)失常[12]。在臨床治療上，張書信老師常用木香理氣解郁，沉香行氣溫中，又兼加白芍養(yǎng)血柔肝。

4 結(jié)語

張書信老師在臨床診治STC的過程中認(rèn)為，其病機(jī)本質(zhì)為虛、弱、郁，除根據(jù)患者臨床癥狀辨證論治、精心遣方化裁外，重于治本，切忌一味瀉下，并兼顧情志調(diào)節(jié)，選取脾俞穴、腎俞穴作為主穴埋線，針?biāo)幝?lián)用，調(diào)補(bǔ)脾腎。在用藥上，喜用黃芪、生白術(shù)補(bǔ)脾肺之氣；火麻仁、桃仁潤腸通便；附子補(bǔ)脾溫陽通便；瓜蔞潤燥滑腸；木香理氣解郁；沉香行氣溫中。對(duì)燥結(jié)明顯兼胃中火勝的患者，常用蒲公英清陽明胃熱。蒲公英既能瀉火，又不損土，本病病程長，需長期服藥。張書信老師在臨床用藥上少而精，且避免選取有損于脾土的方藥，重視心理因素對(duì)本病的影響，在臨床診治上療效顯著。