楊映映，韓林，鮑婷婷，趙林華

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

疫病是中醫(yī)對烈性傳染病的概稱，中醫(yī)在抗擊疫病的歷程中總結(jié)了大量的抗疫、防疫經(jīng)驗(yàn)。但截止目前，尚缺乏對疫病病因的系統(tǒng)總結(jié)與概括?！皯B(tài)靶辨證”是仝小林院士診療疾病的指導(dǎo)性思想，具有銜接古今、融合中西之特點(diǎn)。本文試圖從“態(tài)靶”的角度去審視疫病之因，并探討“疫邪”（對疫病病因的綜合性稱謂）的致病特征，以期為疫病病因的研究提供思路。

1 從“態(tài)靶”的角度審視疫病病因

“態(tài)”是介于“病”與“證”之間的概念，是對疾病階段性特征的整體概括，具有“狀態(tài)、動(dòng)態(tài)、態(tài)勢”三層含義，比如“濕態(tài)”“濁態(tài)”“瘀態(tài)”等，在“辨態(tài)”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步“分證”，有執(zhí)簡馭繁之功。“靶”是對患者異常癥狀、體征（癥靶）及指標(biāo)（標(biāo)靶）的概稱，是最直觀的表象，亦是患者最需要解決的問題。針對“態(tài)”所展開的治療為“調(diào)態(tài)”，是中醫(yī)之優(yōu)勢；針對“靶”所進(jìn)行的治療為“打靶”，中醫(yī)對“證靶”的治療有豐富的“靶藥”，但針對“標(biāo)靶”的“靶藥”則相對薄弱［1］。仝小林院士亦常用“態(tài)靶”的概念來描述外界的自然環(huán)境，此時(shí)的“態(tài)”指外環(huán)境的理化狀態(tài)，“靶”指該“態(tài)”中存在的可見、有形的致病因素，如病原微生物等。對于描述外環(huán)境的“態(tài)靶”，仝小林院士亦常用“環(huán)境”和“種子”來表示，“態(tài)”相當(dāng)于“環(huán)境”，“靶”相當(dāng)于“種子”。環(huán)境是種子賴以生存的基礎(chǔ)，故異常的“環(huán)境”和“種子”都可能成為致病之“因”。

就疫病而言，古代醫(yī)家限于科學(xué)技術(shù)水平，對其病因的探究未到“種子”層面，但他們非常重視“環(huán)境”層面的因素，并用寒、熱、燥、濕、濁等術(shù)語來描繪外環(huán)境之“態(tài)”。另外，古代醫(yī)家也提出了“戾氣”，雖然還停留在無形之氣的層面，但亦使中醫(yī)對疫病病因的認(rèn)識初步有了“病原微生物”（種子）的概念?；诖?，古代醫(yī)家制定了諸多行之有效的抗疫防疫處方，這也客觀反映了“調(diào)態(tài)”和“袪邪”治法的正確性（針對“態(tài)”的治法為“調(diào)態(tài)”；“戾氣”無滅除之法，但有祛除之法，故針對“戾氣”的治法為“袪邪”）。時(shí)至今日，現(xiàn)代科學(xué)已經(jīng)清楚地認(rèn)識到疫病形成的直接原因?yàn)槟骋淮_定的病原微生物。因此，有形的病原微生物及其“氣態(tài)”象征體“戾氣”為疫病之“病因”；寒、熱、燥、濕、濁等“環(huán)境”之“態(tài)”為疫病之“態(tài)因”。即“種子”為病因，“環(huán)境”為態(tài)因；“調(diào)態(tài)”是優(yōu)勢，“滅種”是追求?！皽绶N”雖不易，但可順勢袪除。

2 從“環(huán)境”和“種子”的角度對疫病“病因”進(jìn)行分類

通過以上論述可知，古人在闡述疫病病因時(shí)重點(diǎn)在強(qiáng)調(diào)“寒熱燥濕濁”等環(huán)境因素，同時(shí)也初步有了“種子”的概念。因此，古人對疫病的治療，重點(diǎn)是針對“環(huán)境”因素的“調(diào)態(tài)”，“種子”層面的治療雖然沒有“滅種”之法，但也提出了“祛邪”之法?；谝陨蠁栴}，我們從“態(tài)靶”的角度，結(jié)合古籍文獻(xiàn)來重新審視疫病病因，并從“環(huán)境”和“種子”的角度對其分門別類進(jìn)行闡述，以便能更好地將古代治療疫病的經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用在現(xiàn)代疫病的防控當(dāng)中。

2.1 “環(huán)境”因素古籍中所闡述的“環(huán)境”因素主要包括氣候因素和地理環(huán)境因素兩個(gè)層面。其中氣候因素主要指太過或不及的寒、熱、燥、濕等氣候條件，地理因素主要指穢濁、臭穢、濕濁等不潔的地理環(huán)境?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，氣候改變、生態(tài)環(huán)境破壞、自然災(zāi)害、環(huán)境污染、戰(zhàn)爭等自然和社會(huì)因素是新發(fā)傳染病的重要流行因素，季節(jié)性和地方性更是傳染病的流行病學(xué)特征［2］。

2.1.1 天時(shí)因素：異常氣候宋金元以前，醫(yī)家普遍認(rèn)為疫病病因?yàn)椤八臅r(shí)不正之氣”“非其時(shí)而有其氣”，即不正常的氣候因素。該觀點(diǎn)從秦漢時(shí)期就被提及，如《素問·本病論》［3］言：“四時(shí)不節(jié)，即生大疫”。《傷寒論·傷寒例》［4］言：“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖而反大寒，夏時(shí)應(yīng)熱而反大涼，秋時(shí)應(yīng)涼而反大熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫，此非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也?！敝了逄茣r(shí)期，《諸病源候論》［5］中仍將疫病稱為“時(shí)氣”。至宋金元時(shí)期，醫(yī)家依然重視“異常氣候”這一因素，如《三因極一病證方論》［6］中言：“夫疫病者，四時(shí)皆有不正之氣，春夏有寒清時(shí)，秋冬亦有暄熱時(shí)，一方之內(nèi)，長幼患狀，率皆相類者，謂之天行是也?！薄豆芤姶笕挤健罚?］言：“凡一歲之中，長幼疾狀多相似者，此名瘟疫也。然四時(shí)皆有不正之氣……此則時(shí)行之氣，俗謂之天行是也”?！兜は姆ā罚?］言：“瘟疫，眾人一般病者是，又謂之天行時(shí)疫?！敝撩髑鍟r(shí)期，“天時(shí)”因素仍被醫(yī)家所重視，《醫(yī)學(xué)心悟》［9］言：“春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，冬應(yīng)寒而反溫，非其時(shí)而有其氣，自然人受之……斯在天之疫也?！薄兑唣鸩荨罚?0］言：“疫，厲氣也。厲氣何自而結(jié)，結(jié)于天應(yīng)寒而反大熱，天應(yīng)熱而反大寒，或大寒之后繼以大熱，大熱之后繼以霾霧，大熱之后繼以大寒，大寒之后繼以淫雨，或河水泛而氣穢，或疾風(fēng)觸而氣毒，或天久陰而郁熱，或天盛暑而濕蒸”。

通過以上論述可以發(fā)現(xiàn)，氣候因素是歷代醫(yī)家普遍認(rèn)可的疫病之“因”，亦可以發(fā)現(xiàn)古人對異常氣候的描述一般就是太過或不及的寒、熱、燥、濕，是外環(huán)境之“態(tài)”的重要組成部分。

2.1.2 地理：地域之穢濁自宋金元起，醫(yī)家開始重視地域環(huán)境因素在疫病發(fā)生中的作用，認(rèn)為穢濁、濕熱、臭穢的地理環(huán)境是疫病發(fā)生的重要因素?！豆芤姶笕挤健罚?］言：“瘴疾之盛，多在兩廣，不問老少貴賤，沾此疾者，少有生全……蓋極南之地暄熱，下潦上霧，毒氣熏蒸，而成斯疾……彼方之人，不造廁室，不問男女，皆是野溷，遇天氣暄熱，則臭穢之氣，遍熏街路，人吸其氣，安得不成病乎？”《永類鈐方》［11］言：“況疫之作，皆始于穢惡，或地多死氣，溝渠熏蒸?！薄稘?jì)陰綱目》［12］言：“東南兩廣，山峻水惡，地濕漚熱，如春秋時(shí)月，外感山嵐瘴霧毒氣，發(fā)寒熱，胸滿不食，此毒從口鼻入也?！薄吨我呷珪罚?3］言：“時(shí)疫一證，總由氣候相傳，乃細(xì)察其傳染之由，其故不一，或由山嵐瘴氣橫沖直犯，或因黃沙毒霧漫野迷空，或溝渠積穢多般，或土壤藏污過甚”。另外，有醫(yī)家認(rèn)為尸體掩埋過多或掩埋不厚亦是滋生瘟疫的原因。《洄溪醫(yī)案》［14］言：“雍正十年，昆山瘟疫大行，因上年海嘯，近海流民數(shù)萬，皆死于昆，埋之城下，至夏暑蒸尸氣，觸之成病，死者數(shù)千人?！薄段炼静≌摗罚?5］言：“蓋疫起兵荒之后，道路死亡無虛日，以致千百一冢，埋藏不深，因天之風(fēng)雨不時(shí)，地之濕濁蒸動(dòng)，遂致死氣、尸氣、濁氣、穢氣，隨地氣上升，混入蒼天清凈之氣，而天地生物之氣，變?yōu)闅栔畾狻薄?/p>

通過以上論述，可以發(fā)現(xiàn)古人在重視天時(shí)的同時(shí)，亦重視“地利”。穢濁的地域環(huán)境亦是疫病發(fā)生的重要因素，更是構(gòu)成外環(huán)境之“態(tài)”的重要元素，可用穢濁、臭惡、不潔等詞來描述，我們姑且用“濁”字概述之。

2.2 “種子”因素自明朝起，醫(yī)家們注意到了疫病病因的特殊性，開始將其從“環(huán)境”因素中剝離，認(rèn)為其是一種獨(dú)立的致病因素，將其稱為疫癘之氣、癘氣（戾氣）等?！秱罚?5］言：“時(shí)氣乃感疫癘之氣而得之?！眳怯挚筛窃凇稖匾哒摗罚?6］中明確指出：“夫溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感……傷寒與中暑，感天地之常氣；疫者，感天地之癘氣”。《傷寒瘟疫條辨》［17］言：“春溫、夏暑、秋涼、冬寒，此四時(shí)錯(cuò)行之序，即非其時(shí)有其氣，亦屬天地之常，而雜氣非其類也。雜氣者，非溫、非暑、非涼、非寒，乃天地間另為一種疵癘旱潦之毒氣”?！度~氏醫(yī)效秘傳》［15］言：“瘟疫者……雖因時(shí)氣而得，然所感者，皆由惡毒異氣而成，非若春寒、夏涼、秋熱、冬溫之類也?！薄秴蔷贤ㄡt(yī)案》［18］言：“溫疫者，厲氣流行而兼穢濁，戶戶皆然，如役所使也?！?/p>

基于以上論述，可知很多醫(yī)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)環(huán)境因素不是疫病發(fā)生的必要條件，而是癘氣、毒氣等“種子”層面的因素，姑且將其統(tǒng)稱為“戾氣”。另外，古代醫(yī)家亦針對“戾氣”做了一系列的特征性描述。

2.2.1 “環(huán)境”是滋生“種子”的重要條件古人在將“種子”從“環(huán)境”中剝離的同時(shí)，也認(rèn)為異常的“環(huán)境”是滋生“種子”的重要條件：①異常之氣候：《傷寒全生集》［15］言：“時(shí)氣者，乃天時(shí)暴厲之氣，流行人間，凡四時(shí)之令不正者，則有此氣行也。”《傷寒論綱目》［15］言：“王肯堂曰：時(shí)疫者，乃天行暴厲之氣流行，凡四時(shí)之令不正者，乃有此氣行也?！雹诜x濁之環(huán)境：《瘟毒病論》［15］中言：“蓋疫起兵荒之后，道路死亡無虛日，以致千百一冢，埋藏不深，因天之風(fēng)雨不時(shí)，地之濕濁蒸動(dòng)，遂致死氣、尸氣、濁氣、穢氣，隨地氣上升，混入蒼天清凈之氣，而天地生物之氣，變?yōu)闅栔畾狻薄?/p>

現(xiàn)代研究表明，不同的病原體具有不同的最佳生存“環(huán)境”。SARS－CoV－2（新型冠狀病毒）在24℃環(huán)境中的半衰期（6.3～18.6 h）明顯長于35℃環(huán)境中的半衰期（1.0～8.9 h）［19］；SARS病毒在干旱少雨的環(huán)境中繁殖力更強(qiáng)［20］；乙腦病毒在氣溫低于20℃時(shí)失去感染能力，在26～30℃的環(huán)境中感染率則可達(dá)80%［21］。因此，在最佳的“環(huán)境”中，病原體的活力及傳播力均比較強(qiáng)，仝小林院士將此現(xiàn)象稱為“戾嗜”，是給疫病定性時(shí)的重要參考因素。

2.2.2 “種子”具有“毒惡”之性古人認(rèn)為“戾氣”本身具有毒損之性。《素問·刺法論》［3］言：“五疫之至……避其毒氣。”《瘟毒病論》［15］言：“疫病感天地之厲氣，故有大毒?！薄秱罚?5］言：“蓋天行疫毒之氣，人感之而為大頭傷風(fēng)也?！薄督饏T翼》［15］言：“瘟疫者，天地之癘氣也，最為惡毒。”

2.2.3 “種子”多從口鼻而入古人認(rèn)為“戾氣”多從口鼻而入，侵襲人體?！端貑枴ご谭ㄕ摗罚?］言：“五疫之至……天牝從來?！薄毒霸廊珪罚?2］曰：“天牝者，鼻也?！薄杜R證指南醫(yī)案》［23］言：“疫癘一證，都從口鼻而入，直行中道，流布三焦，非比傷寒六經(jīng)，可表可下?！薄豆芤姶笕挤健罚?］言：“瘴疾之盛，多在兩廣……臭穢之氣，遍熏街路，人吸其氣，安得不成病乎？”《尚論篇》［15］言：“人之鼻氣通于天，故陽中霧露之邪者為清邪，從鼻息而上入于陽……人之口氣通于地，故陰中水土之邪者為飲食濁味，從口舌而下入于陰……然從鼻從口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》［9］言：“病氣傳染，從口鼻入?！薄秴蔷贤ㄡt(yī)案》［18］言：“溫疫者……是證也，悉從口鼻而入?！薄吨我呷珪罚?5］言：“時(shí)疫一證……人在氣交之中，七孔空虛，口鼻為最，其氣憑空而來，乘虛而入，受其毒者，發(fā)為疫病?！?/p>

2.2.4 疫病患者是“種子”的重要攜帶者和傳播者古人認(rèn)識到疫病患者是“戾氣”的重要攜帶者和傳播者。《醫(yī)學(xué)心悟》［9］言：“若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一鄉(xiāng)，一鄉(xiāng)之病，染及合邑，此乃病氣、穢氣相傳染?！薄段炼静≌摗罚?5］言：“四時(shí)不正之氣，感而致病，初不名疫也。因病致死，病氣尸氣，混合不正之氣，斯為疫也。”

總之，古人對“種子”的認(rèn)知，雖然只停留在“無形”之“氣”的層面，但也明確了其本身“無色無味”的屬性?！段炼静≌摗罚?5］言：“殺厲之氣，無形無臭”，亦認(rèn)識到了“戾氣”與“環(huán)境”的關(guān)聯(lián)性，以及戾氣具有毒性、多從口鼻而入等現(xiàn)象，并發(fā)現(xiàn)戾氣是疫病發(fā)生的直接原因和必要條件。

3 “環(huán)境”和“種子”在疫病發(fā)生中的角色

3.1 “種子”是疫病發(fā)生的必要條件“種子”從口鼻而入，定植某處，引發(fā)疫病。疫病最大的特征是傳染性，無“種子”就不是疫病，《文十六卷》［15］曰：“不傳染而有熱無寒者是曰溫，傳染而有寒有熱者是為疫……溫?zé)崾顫窠跃鸵蝗酥⊙?，疫則必以病之傳染言，如其溫?zé)崾顫裰淖C而并為一時(shí)所傳染，則溫為溫疫，熱為熱疫，暑濕為暑濕之疫。”在治療時(shí)，“種子”很難被消滅。即使在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中，亦很難在短時(shí)間內(nèi)找到針對某一病原體的特效藥。中醫(yī)在面對“種子”因素時(shí)，沒有“滅種”之法，但是制定了諸多祛邪、解毒的手段，如運(yùn)用辛香、芳香藥物，避穢化濁、開達(dá)膜原、清解濁毒。

3.2 “環(huán)境”因素是判定疫病屬性的重要依據(jù)“種子”因素決定了某一疾病是否為疫病，“環(huán)境”因素則決定了疫病的屬性和用藥策略：①穢濁之地域賦予疫病“濁”的屬性。結(jié)合前文論述可知，穢濁、臭惡的地理環(huán)境是導(dǎo)致疫病發(fā)生的重要因素，反過來，穢濁臭惡的地理環(huán)境亦賦予了疫病“穢濁”的屬性。因此，古代醫(yī)家在治療疫病時(shí)非常重視芳香、辛香藥物的應(yīng)用，以達(dá)到“辟穢解毒”的目的。《臨證指南醫(yī)案》［23］言：“夫疫為穢濁之氣，古人所以飲芳香，采蘭草，以襲芬芳之氣者，重滌穢也?！雹诤錃夂蛸x予疫病“寒”的屬性。風(fēng)寒邪氣侵襲體表，發(fā)為傷寒，如《傷寒瘟疫條辨》［17］言：“夫嚴(yán)寒中人，頃刻即變，輕則感冒，重則傷寒……況風(fēng)寒侵入，未有不由肌表而入，所傷皆同營衛(wèi)，所中均系嚴(yán)寒”。因此，若風(fēng)寒邪氣與“戾氣”同共為患，損傷機(jī)體，此時(shí)疫病即為“寒疫”?！秱摼V目》［15］言：“寒疫，乃天之暴寒為病也。凡四時(shí)之中，天令或有暴風(fēng)寒之作，人感之而即病者，名曰寒疫?！薄锻ㄋ讉摗罚?5］言：“傷寒兼疫：春應(yīng)溫而反寒，夏應(yīng)熱而反涼，感而為病，長幼率皆相似，互相傳染。其所以傳染者，由寒氣中或夾厲風(fēng)，或夾穢濕，病雖傷寒相類，而因則同中有異?！笔ド⒆臃绞侵委熀叩拇硇蕴幏?，如《續(xù)名醫(yī)類案》［15］言：“圣散子……昔東坡謫居黃州時(shí)，其地瀕江多濕，而黃之居人所感者，或因中濕而病，或因雨水浸淫而得，所以服此藥而多效?！雹蹨?zé)嶂畾夂蛸x予疫病“溫”的屬性。風(fēng)溫侵襲，不傷皮毛，從口鼻而入，如《溫?zé)嵴摗罚?4］中言：“溫邪上受，首先犯肺”。因此，若溫?zé)嵝皻馀c“戾氣”同共為患，均從口鼻而入，損傷機(jī)體，此時(shí)之疫病即為溫疫?！锻ㄋ讉摗罚?5］中言：“秋應(yīng)涼而反熱，冬應(yīng)寒而反溫，感此非時(shí)之暖而為溫疫……風(fēng)溫將發(fā)，更感時(shí)毒，乃天行之癘氣，感其氣而發(fā)者，故曰大頭天行病。”

因此，“濁”是疫病的共性，“寒溫”屬性的判定則是醫(yī)者開展治療的前提?！独m(xù)名醫(yī)類案》［15］言：“若不明辨陰陽二證，一概施治，殺人利于刀劍”?！锻ㄋ讉摗罚?5］言：“治時(shí)疫當(dāng)分天時(shí)寒暄燥濕，病者虛實(shí)勞逸，因證制宜，不可拘泥?！惫湃嗽趯σ卟∵M(jìn)行分類時(shí)，亦多根據(jù)其寒溫屬性將其分為兩類，如《文十六卷》［15］言：“夫疫有兩種，一為溫之疫，一為寒之疫。若既論疫，則疫之溫者宜寒，疫之寒者宜溫，各有治法。又可之書，只說疫之有溫，本未及疫之有寒。且但說疫中之溫，本不說不疫之溫，其義自在。”《松峰說疫》［15］言：“一曰瘟（溫）疫……癘氣自口鼻入，始終一于為熱……二曰寒疫，不論春夏秋冬，天氣忽熱，眾人毛竅方開，倏而暴寒，被冷氣所逼……此病與太陽傷寒傷風(fēng)相似……三曰雜疫，其證則千奇百怪，其證則寒熱皆有……（此處將寒熱錯(cuò)雜之疫病定性為雜疫，但疫病在進(jìn)展的過程變證紛繁，定性的關(guān)鍵在初感之時(shí)，后期則寒化、或熱化、或寒熱錯(cuò)雜，故此處之雜疫，諒非初感之性。）”

4 小結(jié)

綜上所述，“種子”因素是疫病發(fā)生的直接原因，沒有“戾氣”就沒有傳染性，就非疫病。在疫病的基礎(chǔ)上才會(huì)有寒溫燥濕之別，否則就是普通的傷寒病、溫?zé)岵?、濕熱病?！办鍤狻倍鄰目诒嵌?，定植某地，損傷臟腑，擾亂氣機(jī)。同時(shí)協(xié)同“環(huán)境”因素，相兼為患。因此，對于疫病的治療，當(dāng)從“環(huán)境”和“種子”兩個(gè)角度入手：①對于反常之氣候，觀“象”審因，寒者熱之，熱者寒之。②對于穢濁之環(huán)境，巧用芳香之品辟穢祛濁。③對于“戾氣”，則需在改善“環(huán)境”的基礎(chǔ)上，打開氣道、血道、谷道、水道，以祛邪外出。