李要遠(yuǎn)，鄭紅剛，鮑艷舉，花寶金

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

疼痛作為人體第五大生命體征，是癌癥病人的最常見(jiàn)癥狀之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。早晚期癌癥患者均可表現(xiàn)出疼痛，初診患者的癌痛發(fā)生率約為25%，而晚期患者的癌痛發(fā)生率高達(dá)60%～80%［1］。根據(jù)疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制，可將癌痛分為傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛又分為軀體痛和內(nèi)臟痛，前者多表現(xiàn)為銳痛、鈍痛、壓迫性疼痛，后者多為絞痛；神經(jīng)病理性疼痛主要表現(xiàn)為刺痛、灼痛、放電樣疼痛等。作為一種慢性疼痛，癌痛的發(fā)生機(jī)制尚不完全明了，常規(guī)治療效果有限。世界衛(wèi)生組織20世紀(jì)80年代正式出版了《癌癥疼痛治療》，明確了癌癥的三階梯疼痛治療原則。我國(guó)于1991年頒布了《關(guān)于在我國(guó)開(kāi)展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》，開(kāi)始在國(guó)內(nèi)推行癌痛的三階梯治療［2］。雖然三階梯止痛治療取得了比較肯定的效果，但仍有相當(dāng)一部分癌癥患者的疼痛沒(méi)有得到有效緩解，并且伴隨著一系列的問(wèn)題，諸如阿片耐藥、阿片成癮、阿片的不良反應(yīng)以及非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)等。中醫(yī)藥治療癌痛從機(jī)體氣血陰陽(yáng)偏盛偏衰的整體出發(fā)，同時(shí)著眼于局部疼痛發(fā)生的核心病機(jī)——瘀血內(nèi)阻，從風(fēng)、火、瘀論治癌痛，兼顧整體與局部，顯現(xiàn)出良好的臨床止痛效果，且無(wú)明顯毒副作用。

1 癌痛概述

中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)典著作中雖無(wú)惡性腫瘤或癌的明確定義，但相關(guān)記載多結(jié)合主要臨床表現(xiàn)，可將其歸類于積聚、癥瘕、巖、臟毒等。由于檢測(cè)手段的局限，傳統(tǒng)文獻(xiàn)中記載的腫瘤多為中晚期病患，疼痛多為主要癥狀之一。如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，期一月死”，所描述的癥狀似于晚期肺癌疼痛的表現(xiàn)?！吨夂髠浼狈健酚涊d：“腹中有物如石，痛如刺，晝夜啼呼，不治之，百日死”，描述了腹部腫瘤的癌痛之甚，以致“晝夜啼呼”?！肚Ы鹨健吩唬骸笆骋撸碂o(wú)多少，惟胸中苦塞，常痛不得喘息”，即為食道癌疼痛表現(xiàn)的描述?！堆C論》云：“臟毒者，肛門腫硬，疼痛流血，與痔漏相似”，類似于直腸癌的癌痛?！锻饪普凇吩疲骸澳[如堆粟，或如覆碗，色紫氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，高者若泛蓮，疼痛連心”，論述了晚期乳腺癌的疼痛特點(diǎn)。古醫(yī)籍中不僅描述了不同腫瘤的疼痛表現(xiàn)，還對(duì)癌痛進(jìn)行了鑒別及分期，如《難經(jīng)·第五十五難》曰：“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處”，說(shuō)明了腫瘤的疼痛位置一般較為固定，與“聚”之“其痛無(wú)常處”有別?！杜R證指南醫(yī)案·癥瘕》曰：“久痛在絡(luò)，營(yíng)中之氣結(jié)聚成瘕，始而夜發(fā)，繼而晝夜俱痛，陰陽(yáng)兩傷”，描述了癌痛由輕到重逐漸發(fā)展的過(guò)程。

2 癌痛的中醫(yī)辨證論治規(guī)律

癌痛的病理基礎(chǔ)是風(fēng)、火、瘀，其中瘀血阻滯為癌痛發(fā)作的核心病機(jī)。治療當(dāng)以活血化瘀通絡(luò)為基本原則，根據(jù)瘀而化火、生風(fēng)的側(cè)重，應(yīng)合并涼血或熄風(fēng)藥。

2.1 瘀血阻滯是癌痛發(fā)生的核心病機(jī)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凡有形之實(shí)體瘤的形成，不外乎機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑功能障礙、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血運(yùn)行失常，導(dǎo)致癌毒、氣滯、痰凝、血瘀等病理因素相互膠結(jié)而成，以瘀血阻滯為核心病機(jī)。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·膈下逐瘀湯所治證目》中描述了瘀血阻滯乃是腫瘤形成的關(guān)鍵：“氣有氣管，血有血管，氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也……豎血管凝結(jié)則成豎條，橫血管凝結(jié)則成橫條，橫豎血管皆凝結(jié)，必接連成片，片凝日久，后而成塊?！薄堆C論·瘀血》亦有類似描述：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕”。腫瘤病人時(shí)常表現(xiàn)出血瘀證的體征，如面色黝黑，舌紫暗，脈弦澀等。

瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，乃是癌痛發(fā)生的根本原因?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》指出：“積傷于絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失所，所謂痛則不通也”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“凡肚腹疼痛，總不移動(dòng)，是血瘀?！薄堆C論·瘀血》中詳盡記載了瘀血導(dǎo)致疼痛的表現(xiàn)：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛……瘀血在上焦，或發(fā)脫不生，或骨膊胸膈頑硬刺痛……瘀血在中焦，則腹痛脅痛，腰臍間刺痛著滯……瘀血在下焦，則季肋、少腹脹滿刺痛”。癌性疼痛時(shí)常表現(xiàn)為刺痛、刀割樣疼痛，疼痛部位多固定，疼痛夜間加重，這些都是瘀血痛的典型表現(xiàn)。瘀血相較于氣郁、痰凝，質(zhì)地更加堅(jiān)韌，若阻滯經(jīng)脈，則顯著影響正常氣血津液的輸布，會(huì)有針刺樣、刀割樣疼痛。瘀血為有形實(shí)邪，位置固定，其所導(dǎo)致的疼痛多不離其部、固定不移?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)……故氣至陽(yáng)而起，至陰而止，日中而陽(yáng)隴為重陽(yáng)，夜半而陰隴為重陰?！币归g為陰氣所主，陰主靜，氣血津液運(yùn)行相對(duì)緩慢，加重血瘀狀態(tài)，故以瘀血為主的癌痛表現(xiàn)為夜間疼痛加重。以方測(cè)證，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)中醫(yī)外治法治療癌痛的藥物應(yīng)用［3］，活血藥占比高達(dá)50%，加上解毒類的水蛭、蜈蚣等蟲(chóng)類活血藥，所占比例更高。由以上論述可知，癌痛的發(fā)生以瘀血阻滯為核心病機(jī)。

通過(guò)瘀血痛的典型特點(diǎn)，可以快速地辨別出瘀血型癌痛，治療時(shí)需側(cè)重活血化瘀、通絡(luò)止痛，多選用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍、九香蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥物。如《臨證指南醫(yī)案·積聚》所言：“考仲景勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈……與攻積除堅(jiān)?！币嗫蛇x用延胡索、川芎、三棱、莪術(shù)、馬錢子、乳香、沒(méi)藥等植物類活血通絡(luò)藥。對(duì)于瘀阻嚴(yán)重、氣血凝滯嚴(yán)重者，可以合用麝香、冰片等開(kāi)通走竄之品，行血中之瘀滯，開(kāi)經(jīng)絡(luò)之壅遏。此類藥物活血通經(jīng)力度頗強(qiáng)，多外用貼敷，內(nèi)服多入丸散劑或少量沖服，且不可過(guò)量，如《本草綱目》所云：“蓋麝走竄，能通諸竅不利，開(kāi)經(jīng)絡(luò)之壅遏，若諸風(fēng)、諸氣、諸血、諸痛……安得不用為引導(dǎo)以開(kāi)之通之耶？非不可用也，但不可過(guò)耳。”

瘀血多非單獨(dú)存在，常相兼寒凝、痰濁、氣滯等病理因素，亦可兼夾氣虛、血虛等正氣不足的表現(xiàn)。癌性疼痛多數(shù)表現(xiàn)為遇熱減輕、遇寒加重，是寒主收引、寒性凝滯的體現(xiàn)。正如《素問(wèn)·痹論》所云：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”《素問(wèn)·舉痛論》中描述了十類寒性所導(dǎo)致的疼痛，卻只有一類疼痛由熱引起，并解釋道：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行”，可見(jiàn)寒凝最終會(huì)引起血瘀而出現(xiàn)疼痛癥狀。癌痛病理中的寒凝顯然多不是外感之邪，乃內(nèi)生之寒，可能與瘀血導(dǎo)致經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，局部失于溫煦有關(guān)。對(duì)于寒凝血瘀證型的癌痛，在活血化瘀的同時(shí)可輔以溫通之藥，如桂枝、川椒、小茴香、姜黃、炮姜、附子、細(xì)辛等?！兜は姆ā吩唬骸疤狄驓鉁?，既聚則礙其路，道不得運(yùn)，故作痛也。”可見(jiàn)痰亦是癌痛發(fā)作的原因之一。痰飲流注于臟腑經(jīng)絡(luò)，則致氣血運(yùn)行不暢，疼痛多表現(xiàn)為麻木、悶痛、隱隱作痛。痰阻日久可合并血瘀，呈現(xiàn)痰瘀互結(jié)的局面，癥狀體現(xiàn)為兩種疼痛的特點(diǎn)同時(shí)存在。在治療此類癌痛時(shí)，在活血之余，需要兼用祛痰之品，如天南星、僵蠶、半夏、炒芥子等。因“氣為血之帥”“血為氣之母”“氣能行血”“血能載氣”，氣與血高度相關(guān)，往往氣滯血瘀同時(shí)存在。即使單純血瘀證，亦可在活血化瘀時(shí)佐用理氣之品，行氣以助血行，如柴胡、枳實(shí)、木香、青皮、陳皮、香附等。如果以氣滯為主，癌痛多表現(xiàn)為脹痛，甚或絞痛，多見(jiàn)于內(nèi)臟痛。治療此類疼痛需要注意，在行氣活血的基礎(chǔ)上輔助應(yīng)用柔肝緩急之品，如大劑量白芍、炙甘草等。氣虛不能推動(dòng)血液正常運(yùn)行，血枯則脈道失其濡潤(rùn)，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，不通則痛，這在晚期腫瘤患者的癌痛中多見(jiàn)。治療此類虛實(shí)夾雜型癌痛，需要權(quán)衡虛實(shí)輕重，平衡攻補(bǔ)力度，以達(dá)到“祛邪不傷正，扶正不戀邪”。

在應(yīng)用祛瘀止痛藥時(shí)，需要避免兩個(gè)誤區(qū)。其一，濫用破血消癥藥?！夺t(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞?！笨梢?jiàn)腫瘤發(fā)生的基礎(chǔ)是正氣虧虛，且隨著腫瘤發(fā)展過(guò)程中進(jìn)一步消耗人體氣血津液，多表現(xiàn)出氣血兩虧、陰陽(yáng)兩虛的癥狀。故雖瘀血為癌痛的核心病機(jī)，但藥不可妄投，不能濫用攻伐。其二，過(guò)于謹(jǐn)慎，因懼活血藥耗散正氣，給予單純扶正治療。雖腫瘤病人整體正氣不足，尤其是中晚期病患虛象更加明顯，但局部腫瘤之瘀血存在，瘀血不去，新血不生，反而影響補(bǔ)虛。正如《血證論·瘀血》所云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)”。唐容川進(jìn)一步闡釋了祛瘀在腫瘤治療中的重要性：“癥之為病，總是氣與血轇轕而成，需破血行氣，以推除之，元惡大憝，萬(wàn)無(wú)姑容。即虛人久積，不便攻治者，亦宜攻補(bǔ)兼施，以求克敵”。故治療癌痛當(dāng)以祛瘀為核心，但需兼顧正氣，“用攻法宜緩宜曲，用補(bǔ)法忌澀忌呆”。

2.2 瘀而化火促進(jìn)癌痛發(fā)展臨床中癌性疼痛以寒凝血瘀型多見(jiàn)，多表現(xiàn)為針刺樣疼痛遇熱減輕。然而也會(huì)遇到以灼痛為主要表現(xiàn)的癌痛，此多因瘀血內(nèi)結(jié)日久，壅遏化熱所致。如《靈樞·癰疽》所云：“營(yíng)氣稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱?！彼疅嵩僮蒲薪蛞海寡吼こ矶\(yùn)行不暢，如《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》所言：“血受熱則煎熬成塊。”瘀化熱，熱致瘀，二者互為因果，惡性循環(huán)。瘀而化火甚則會(huì)導(dǎo)致體溫升高，合并癌性發(fā)熱，《醫(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》云：“血府之血，瘀而不活……后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒”。針對(duì)此類瘀而化熱所導(dǎo)致的癌痛及癌性發(fā)熱，結(jié)合全身表現(xiàn)，應(yīng)給予清熱涼血活血之品，如赤芍、牡丹皮、地骨皮、丹參、鱉甲等。

郁而化熱并非單指瘀血所為，痰濁、氣滯，甚則寒凝日久，都可因阻滯經(jīng)脈氣血運(yùn)行壅而化熱。然如前所述痰濁、郁氣、寒凝多合并血瘀，故以上病理因素所化之熱多兼瘀熱，治療時(shí)需涼血活血，在此基礎(chǔ)上給予相兼證的治療，如清熱化痰軟堅(jiān)用浙貝母、生牡蠣、海藻、海蛤殼、黃藥子、山慈菇等，清解氣郁之熱加用金鈴子散、升麻、柴胡等?；馃峥菏?，化而為風(fēng)，變生他證，如《丹溪心法》所云：“風(fēng)本為熱，熱勝則風(fēng)動(dòng)”“風(fēng)者，百病之始也，善行而數(shù)變”。因此，瘀而化火可能是癌痛發(fā)展變化的起始或者樞紐，促進(jìn)癌痛的進(jìn)一步發(fā)展。

2.3 化火生風(fēng)，癌痛變化無(wú)端神經(jīng)病理性疼痛主要表現(xiàn)為刺痛、灼痛、放電樣疼痛、自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)超敏、異常疼痛等，是神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性損害或功能障礙所致［1，4］，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰。合并有神經(jīng)病理性疼痛的癌痛多為難治性癌痛，應(yīng)用三階梯止痛效果不佳，是癌痛治療的一個(gè)難點(diǎn)和研究重點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)邪善行、風(fēng)性主動(dòng)，與神經(jīng)病理性疼痛的典型發(fā)作方式放電樣疼痛、自發(fā)性疼痛相似。癌痛中內(nèi)生風(fēng)邪多源于瘀血壅遏、化火生風(fēng)，故常伴隨有刺痛、灼痛樣感覺(jué)?！端貑?wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也。至其變化，乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也”。風(fēng)邪變化無(wú)端，所導(dǎo)致的疼痛常無(wú)固定規(guī)律，可表現(xiàn)為異常疼痛、痛覺(jué)超敏等。治療此類疼痛，需要在活血化瘀或者涼血祛瘀的基礎(chǔ)上酌加熄風(fēng)止痙藥，諸如壁虎、人工牛黃、全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，熄風(fēng)止痙藥物多具有止痛作用，汪梅姣等［5］研究蜈蚣、地龍和土鱉蟲(chóng)水提物的鎮(zhèn)痛作用，結(jié)果顯示，三者對(duì)熱板、醋酸導(dǎo)致的疼痛均有明顯的緩解作用。周瑞玲等［6］研究結(jié)果顯示，羚羊角超細(xì)粉體與粗粉均有鎮(zhèn)痛及解熱作用。林慧等［7］進(jìn)一步總結(jié)，無(wú)論是外周還是中樞給藥，全蝎均有顯著的鎮(zhèn)痛作用，蝎毒對(duì)內(nèi)臟痛、軀體痛、癌腫疼痛等均有較好的療效，具有較好的修復(fù)受損神經(jīng)的功效，蝎毒活性成分的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡，又無(wú)成癮性。

需要注意的是，內(nèi)生風(fēng)邪的原因除了熱盛化風(fēng)外，痰濁、瘀血等病理因素阻滯，影響經(jīng)絡(luò)氣血正常運(yùn)行，失其榮養(yǎng)，亦可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害或功能障礙，出現(xiàn)放電樣、自發(fā)性疼痛等典型“風(fēng)性”表現(xiàn)。凡出現(xiàn)此類典型癥狀，均可在整體辨證論治的基礎(chǔ)上合用熄風(fēng)止痙藥。并非每個(gè)患者的神經(jīng)病理性癌痛都同時(shí)具備刺痛、灼痛、放電樣疼痛、異常疼痛等表現(xiàn)形式，臨床中需要整體與局部相參，“有是證用是藥”，合理辨證用藥。

3 總結(jié)

癌痛的中醫(yī)辨治鮮有報(bào)道，筆者根據(jù)癌痛的典型臨床表現(xiàn)認(rèn)為，癌痛以瘀血阻滯為核心病機(jī)，兼夾痰濁、寒凝、氣滯、氣虛、血虛等，遷延日久，壅遏化火生風(fēng)。不同階段或證型表現(xiàn)出不同的疼痛特點(diǎn)，體現(xiàn)了癌痛的發(fā)生發(fā)展過(guò)程和疼痛類型。治療時(shí)需要根據(jù)具體疼痛表現(xiàn)，給予活血、涼血、熄風(fēng)之法，或單法應(yīng)用，或合并運(yùn)用，可單純中藥治療，亦可聯(lián)合西醫(yī)三階梯止痛藥物使用。癌痛源于腫瘤，采用上述之法同時(shí)能達(dá)到消瘤控瘤的作用，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的特點(diǎn)，相較西醫(yī)學(xué)三階梯藥物單純止痛不治腫瘤，中醫(yī)治療癌痛之立意更加高屋建瓴。