崔巍，趙德喜

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長春 130021

當(dāng)歸芍藥散出自張仲景《金匱要略》，由當(dāng)歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤，川芎三兩（一作半斤）組成。本方重用芍藥，緩急治腹痛，同時(shí)可滋津液，利小便；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血補(bǔ)虛，祛瘀調(diào)經(jīng)；茯苓、澤瀉、白術(shù)健胃，利小便而逐水氣。當(dāng)歸、白芍、川芎“三血藥”與茯苓、澤瀉、白術(shù)“三水藥”相合，共奏養(yǎng)血祛瘀利水之效［1－2］?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》第5條“婦人懷妊，腹中絞痛”與《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第17條“婦人腹中諸疾痛”均用當(dāng)歸芍藥散治療。該方不僅用于婦科疾病，而且廣泛應(yīng)用于肝病、腎病、心腦血管病、皮膚病中［3］。臨床中對本方認(rèn)識多從臟腑辨證切入，少有將其納入六經(jīng)體系者。本文就當(dāng)歸芍藥散的六經(jīng)病歸屬試作探討，進(jìn)而明確其祛邪機(jī)理及方證藥證，以期為臨床運(yùn)用本方提供參考。

1 六經(jīng)歸屬，病在少陽

應(yīng)用六經(jīng)辨證診療時(shí)，當(dāng)明確疾病的病性及正邪交爭的病位所在。機(jī)體正邪相爭的病位無非有三，即表、半表半里和里［4］。表為體表，由皮膚、肌肉、筋、骨等所組成的機(jī)體軀殼；半表半里為表之內(nèi)里之外，即胸腹兩大腔之間，為諸臟器所在之地；里即機(jī)體的極里面，由食管、胃、小腸、大腸等所組成的消化管道［5］。臨床中，常通過患病機(jī)體的癥狀反應(yīng)來判斷正邪交爭的病位所在。當(dāng)正邪交爭在體表時(shí)為表證，即六經(jīng)病中太陽病和少陰?。划?dāng)正邪交爭在機(jī)體的極里時(shí)為里證，即六經(jīng)病中陽明病和太陰?。划?dāng)正邪交爭在表之內(nèi)里之外為半表半里證，即六經(jīng)病中少陽病和厥陰病。

當(dāng)歸芍藥散條文中描述了“腹中絞痛”“腹中諸疾痛”等以腹部疼痛為特征的證候?！案怪薪g痛”提示疼痛性質(zhì)非陰證之痛勢綿綿，六經(jīng)中則歸為三陽證。表證和里證依《傷寒論》中諸提綱證較易辨識，但半表半里之少陽證與厥陰證病情復(fù)雜，不似表里證易于概括，辨識就不能僅靠半表半里的提綱。胡希恕先生和馮世綸教授提出，辨別半表半里證，與其求之正面，不如求之側(cè)面［6］，即使用排除法辨證。當(dāng)病既不在表，也不在里，即屬半表半里證。其為陽證則屬少陽，其為陰證則屬厥陰?！案怪兄T疾痛”非表證證候，可排除表陽證太陽??；“諸疾痛”提示病邪涉及臟器較多，非病機(jī)特點(diǎn)單一的里陽證腹痛，可進(jìn)一步排除陽明病。因此，當(dāng)歸芍藥散方證病位在半表半里，病性屬陽，六經(jīng)歸屬少陽病。另外，“腹中諸疾痛”的“諸疾”二字表明，病邪雖涉及諸不同臟器，而其證候反映均為腹痛，且都予本方治療。這與邪正交爭在半表半里為病特征相似：①除主證外，或然證較多，如小柴胡湯的四大主證、七個(gè)或然證；②病邪雖波及不同的臟器，但證候反應(yīng)卻相同，如當(dāng)歸芍藥散證。由此亦可推知，當(dāng)歸芍藥散六經(jīng)歸屬少陽。

2 祛邪機(jī)理，還原“戰(zhàn)場”

明確了當(dāng)歸芍藥散為少陽病方，可還原其正邪交爭的“戰(zhàn)場實(shí)況”。婦人懷妊，血聚胞宮以養(yǎng)胎，此時(shí)機(jī)體容易出現(xiàn)血虛。血虛日久而致血瘀，同時(shí)兼夾水濕停滯，即《金匱要略·水氣病脈證并治》言：“經(jīng)為血，血不利則為水”。胃為水谷之海，氣血生化之源。若胃氣虛則津液化生不足，而易生廢水，致飲停體內(nèi)。津液行于脈中為營血，機(jī)體津液不足則脈中血液虧虛，血虛日久致血瘀發(fā)生。若病邪來犯，機(jī)體血虛津虛，且瘀血水飲內(nèi)存，未能抗邪于表。機(jī)體根據(jù)自身津液的多少，調(diào)動防線于半表半里，與邪氣相斗爭，即呈現(xiàn)當(dāng)歸芍藥散證。此類似于《傷寒論》第97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”的論述。厘清當(dāng)歸芍藥散證在半表半里正邪交爭的“戰(zhàn)場實(shí)況”，有助于把握患者當(dāng)下疾病輕重程度，且對判斷預(yù)后有指導(dǎo)意義。

3 應(yīng)用指征，四診合參

當(dāng)歸芍藥散證以血虛為基本病機(jī)，表現(xiàn)出的證候有疲憊乏力、視物不清、眼瞼發(fā)白貧血貌、脈細(xì)等；其次是血瘀，表現(xiàn)出的證候有腹痛、以小腿為主的皮膚脫屑等；再次是水濕內(nèi)停，可見頭暈、心悸、小便不利、脈沉等。臨證中見上述特征性證候，即可辨為當(dāng)歸芍藥散證。為使處方精準(zhǔn)細(xì)致，需四診合參，從而調(diào)整處方藥量。吳雄志教授總結(jié)此法為“先證后診，以診測證”［7］，需認(rèn)識當(dāng)歸芍藥散中每味藥物的藥證以及當(dāng)歸芍藥散證的腹證、脈象、舌象等。

3.1 藥證藥證是中醫(yī)臨床用藥的指征和證據(jù)［8］。通過當(dāng)歸芍藥散各藥藥證，與當(dāng)下患者的病證相對應(yīng)，從而調(diào)整方中每味藥的用量。換而言之，雖然屬于當(dāng)歸芍藥散證的患者具有高度的病證相似性，但其證均有微細(xì)差別，藥證與病證的吻合度與療效成正比。

3.1.1 芍藥證本方芍藥用一斤，患者病證當(dāng)具以下特征：①大便偏干，數(shù)日一行［9］；②近期常有小腿抽筋、肌肉痙攣［10］；③腹痛或其他部位疼痛［11］；④腹水或全身水腫、小便不利等［12］。若患者大便偏溏，則芍藥應(yīng)減量，正如《傷寒論》第280條所言：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”。患者瘀血表現(xiàn)較重時(shí)，可將白芍、赤芍各用八兩，亦可以赤芍易白芍。

3.1.2 當(dāng)歸證本方中當(dāng)歸用量雖只有三兩，但用當(dāng)歸為首命名處方，可見其重要性。當(dāng)歸證患者有以下特征：①乏力較明顯，因當(dāng)歸可補(bǔ)肝血之不足，肝為“罷極之本”；②眼睛干澀，肝血不充，目失濡養(yǎng)；③夢多，因肝藏血，血舍魂。其實(shí)以上癥狀亦表現(xiàn)出一部分芍藥證，故芍藥、當(dāng)歸常作為經(jīng)方對藥使用［13］。

3.1.3 川芎證川芎上行頭目，下行血海，為血中氣藥［14］。本方川芎用量有兩個(gè)版本，一作三兩，一為半斤。川芎證患者常有以下特征：①頭痛，以偏側(cè)頭痛、后頭痛為主［15］；②疼痛性質(zhì)可跳痛，亦可見輕微刺痛，有氣滯血瘀證的頭痛特點(diǎn)。若見頭痛明顯者，川芎用半斤為佳。若未見頭痛，則川芎用三兩。

3.1.4 茯苓證《神農(nóng)本草經(jīng)》載茯苓主“憂恚驚邪，恐悸”，有利水寧心之功。本方中茯苓證常有以下證候：①頭眩暈；②心悸，氣短；③有幻覺出現(xiàn)，易受驚嚇；④常有眼瞼、肌肉跳動；⑤口渴但飲水不多；⑥小便不利或小便頻數(shù)；⑦近期睡眠差，因酒助水濕致水飲凌心，故飲酒后失眠加重。

3.1.5 澤瀉證本方中澤瀉用量為半斤，大量應(yīng)用澤瀉具有通便作用［16］，澤瀉證常見：①大便干結(jié)；②自覺頭重如裹，似戴帽子，澤瀉配白術(shù)為澤瀉湯，其證候?yàn)椤捌淙丝嗝把！?，頭暈、眼花、目不明等；③亦可見身體困重。

3.1.6 白術(shù)證胡希恕先生認(rèn)為，用蒼術(shù)效果更好［17］?！侗静萁?jīng)集注》載白術(shù)“利腰臍間血”，若患者有腰痛一證，可任用白術(shù)［18］。本方中蒼術(shù)證見：①眩暈；②四肢沉重疼痛；③小便不利，容易水腫；④有視物模糊、眼花感，即《藥性賦》中言：“蒼術(shù)治目盲，燥脾祛濕宜用”。

上述某些癥狀并非方中某一味藥的藥證，而是機(jī)體整體瘀血水濕內(nèi)停的共同體現(xiàn)。如乏力、喜歡安靜、目常喜閉不喜睜等均為水濕內(nèi)盛表現(xiàn)；常覺眼瞼沉，起床后眼屎多，迎風(fēng)流淚等，均為機(jī)體欲從孔竅外排水飲的表現(xiàn)；男性可見小便余瀝不盡，此機(jī)體欲排而不能順暢排出水飲之象；機(jī)體奮力排出水濕，則見尿頻，夜尿多等；機(jī)體欲代謝瘀血，女性常見月經(jīng)淋漓不盡或月經(jīng)量少等。

3.2 腹證當(dāng)歸芍藥散證腹證特征常見臍周拘攣，按之痛而徹背，或小腹按之硬痛等［19］。

3.3 脈象當(dāng)歸芍藥散證津血虧虛，故見細(xì)脈；《金匱要略》言：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”，故水飲內(nèi)停，則見沉脈；本方證病位在少陽，脈亦多見弦細(xì)。故當(dāng)歸芍藥散脈象可有細(xì)、沉細(xì)、弦細(xì)、沉弦細(xì)等，亦可見大脈?！鹅`樞·水脹》載：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動”?！邦i脈動”指人迎脈搏動明顯。脈雖大，仍可為血虛，此因水濕內(nèi)停，侵及血脈，脈中水氣涌動而致脈大［20］。故脈雖大，其實(shí)質(zhì)為脈中水氣內(nèi)存，而津血不足，亦合當(dāng)歸芍藥散證病機(jī)。

3.4 舌象當(dāng)歸芍藥散證患者的舌象最具特征，舌質(zhì)淡，為貧血貌；舌體大，苔白滑或苔少有裂紋，此水濕內(nèi)停的表現(xiàn)。

4 典型醫(yī)案

4.1 面肌痙攣案朱某，女，45歲，職員，2018年12月10日就診。發(fā)作性左側(cè)面部抽動4天，無明顯誘因，抽動最長時(shí)間持續(xù)1小時(shí)，無其他不適。平日眠差，面黃，大便干，2～3 d一行，小便黃。舌體大質(zhì)淡，苔白，脈沉。西醫(yī)診斷：面肌痙攣。中醫(yī)辨證屬少陽病兼血虛水盛，治以養(yǎng)血利水、鎮(zhèn)驚安神，方予當(dāng)歸芍藥散。用藥：當(dāng)歸15 g，生白芍20 g，川芎20 g，白茯苓20 g，生白術(shù)20 g，澤瀉9 g，大腹皮20 g，冬葵子9 g，生龍牡各20 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年12月20日復(fù)診，服藥后抽動的發(fā)作頻率與持續(xù)時(shí)間逐漸減少，訴近2日抽動消失未再發(fā)，后用本方加減調(diào)之而愈。

按：本案患者以“面部抽動”來診，未見明顯表里證?；颊呙嫔S，眠差，結(jié)合舌質(zhì)淡、脈沉等表現(xiàn)，應(yīng)用排除法辨證為少陽病，為氣血虧虛、血瘀飲停證。故用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血生津利水。此類患者伴見便秘，可加藥對大腹皮、冬葵子理氣消脹通便；患者睡眠差，且有抽動之風(fēng)象，故加生龍骨、生牡蠣滋陰潛陽熄風(fēng)。方證相應(yīng)，藥味雖簡，收效顯著。

4.2 痤瘡案宋某，男，27歲，工人，2018年9月24日就診。半年前因急性黃疸型肝炎（自身免疫性肝炎）使用激素治療。停用激素后，面部隨之出現(xiàn)大量痤瘡，幾經(jīng)求治，未見效果?？滔掳Y見：面部大量痤瘡，色紅，面癢，外出須戴口罩；面色晦暗，神情焦慮；頭痛，轉(zhuǎn)頭時(shí)頭暈；口舌干，大便難，口渴，不停喝水；舌質(zhì)紅，苔少，脈弦。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)辨證屬少陽陽明合病，治以和解少陽、清熱涼血，方予大柴胡湯合桂枝茯苓丸、赤小豆當(dāng)歸散。用藥5劑。2018年9月29日二診，大便可，面部痤瘡依舊，耳癢，腰痛，小便白，舌質(zhì)紅，苔少、潤，有裂紋，脈右寸大，雙關(guān)弦細(xì)。予小柴胡湯合益胃湯、赤小豆當(dāng)歸散、薏苡附子敗醬散，7劑水煎服。

2018年10月6日三診，痤瘡雖未減，但患者面色明顯見光澤，耳癢消失，未見焦慮，納可，眠可，二便可。舌質(zhì)紅，苔少，舌裂較之前變小，脈弦細(xì)。此時(shí)患者證候僅存痤瘡，未見其他不適。反復(fù)問證，唯覺轉(zhuǎn)頭時(shí)略感眩暈。辨其未見明顯表證，亦無里證，以排除法知病在半表半里。據(jù)患者未見衰退、消沉、抑制等不及的病證反映，病性屬陽。六經(jīng)辨證為少陽病，且無口干、口苦等柴胡湯證特征，唯感頭暈，結(jié)合舌脈，辨為當(dāng)歸芍藥散合四逆散證。用藥：當(dāng)歸9 g，生白芍48 g，川芎9 g，白茯苓12 g，澤瀉24 g，蒼術(shù)12 g，柴胡15 g，生甘草9 g，枳實(shí)15 g，生地黃24 g，赤小豆24 g。5劑，水煎服，每日1劑，早中晚分服，囑患者服藥期間不可憋尿，若出現(xiàn)腹瀉亦正常現(xiàn)象。2018年10月10日四診，患者極為欣喜，面部痤瘡大減，不用再戴口罩，大便微溏，日2行。后用本方加減半月而獲痊愈。

5 小結(jié)

當(dāng)歸芍藥散六經(jīng)辨證屬少陽病，核心病機(jī)為血虛血瘀，水濕停滯。常見證候如頭暈、心悸、腹痛、小便不利等。符合上述條件者，無論是何疾病，都可用本方養(yǎng)血利水治療。方證是六經(jīng)辨證的繼續(xù)，亦是辨證的尖端。熟記當(dāng)歸芍藥散方證，對于臨床運(yùn)用具有重要意義。