許凱凱，田露

天津中醫(yī)藥大學，天津 301617

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！惫P者認為，此段或許與現(xiàn)代醫(yī)學中的糖類和脂類物質在人體內(nèi)的部分代謝過程有關。本文分別就歷版教材、諸家注釋、現(xiàn)代醫(yī)學及臨床經(jīng)驗若干方面對此段經(jīng)文進行深入探討，進一步論述觀點的合理性，同時為臨床實踐提供理論依據(jù)。

1 教材注釋

普通高等教育“十一五”“十二五”“十三五”規(guī)劃教材《內(nèi)經(jīng)選讀》、全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《內(nèi)經(jīng)選讀》等諸版教材均認為，此段論述了食物在人體內(nèi)消化吸收的兩種途徑：一為“散精于肝，淫氣于筋”，認為與肝有關，并影響其主之筋；二為“濁氣歸心，淫精于脈”，認為與心有關，并影響其主之脈。

2 古今詮釋

2.1 “肝”的詮釋對于“散精于肝”中“肝”的解釋集中為兩類：一者，指五臟之肝，如王冰注為“肝養(yǎng)筋，故胃散谷精之氣入于肝，則浸淫滋養(yǎng)于筋絡矣”［1］。二者，明正統(tǒng)道藏本《黃帝內(nèi)經(jīng)素問補注釋文》認為“食氣入胃，散精于肝”的“肝”應做“肺”［2］。

2.2 “濁氣”的詮釋王冰認為：“濁氣，谷氣也。心居胃上，故谷氣歸心，淫溢精微入于脈也［1］?！奔础皾釟狻睉獮楣仁持畾狻！秾嵱脙?nèi)經(jīng)詞句辭典》中將“濁氣歸心”之“濁氣”更加具體化，解釋為水谷精氣中富有營養(yǎng)而濃厚的部分［3］。而楊上善則把“濁氣”解釋為血，認為：“胃氣分二，清者為氣，濁者為血，心主于血，故濁歸于心也［4］?！眲⒎桨氐龋?］認為，第二個“食氣入胃”是為了構成雙排句而沒有實在涵義的附加成分。此句意為化生于中焦的血氣先輸入肝，再由肝繼續(xù)化生，分為清濁兩部分。其中清稀之“氣”淫于筋，濁稠之“濁氣”歸于心。國醫(yī)大師任繼學［6］提出，“濁氣歸心，淫精于脈”中的“濁”應為病氣之毒。

由此可見，結合諸家及現(xiàn)代內(nèi)經(jīng)學者觀點，“濁氣”的注釋大致可分為3種：①從生理角度闡釋，指水谷精微，或強調“氣”，或強調“血”，側重不同；②從病理角度解釋，認為“濁氣”指病氣；③從句式角度看，認為“濁氣”是由肝在脾化生的基礎上再次化生而成的濁稠之血。

2.3 “淫精”的詮釋《說文解字》曰：“淫，從水淫聲，浸淫隨理?！笨芍耙钡谋玖x是“浸淫”。衛(wèi)云英［7］、陳農(nóng)［8］認為，“淫氣于筋”“淫精于脈”中的“淫”在此處可引申為滋養(yǎng)、濡養(yǎng)之義，此處之“精”應與“濁氣”相同，均為水谷精微中的濃稠部分。任繼學［6］認為，“濁氣歸心，淫精于脈”中的“淫精”指脂液；“淫精于脈”指脂液浸入脈絡，毒邪內(nèi)伏，而致脈道瘀窄，血氣不暢，闡明病理變化。

由上看出，“淫精”亦有兩種解釋：①將“淫”解為動詞，即滋養(yǎng)之義，“精”指有益于人體的精微物質；②將“淫精”解為脂液，是毒邪的一種。

結合《黃帝內(nèi)經(jīng)》教材及諸家之解，古今醫(yī)家對此句的注釋主要為“肝”“濁氣”和“淫精”，且觀點略有分歧。綜合各家觀點，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”指食物到胃后化生為谷食之氣，其中精純部分布散于肝，借助肝的功能發(fā)揮作用；因肝主筋，一部分精氣從肝滿溢于筋而濡養(yǎng)筋?！笆硽馊胛?，濁氣歸心，淫精于脈”意為谷食之氣中的濃稠之物歸入于心而滋養(yǎng)心，心中精氣滿溢，輸入于血脈中，發(fā)揮作用。

3 “散精于肝”“濁氣歸心”與現(xiàn)代糖脂代謝的關聯(lián)

筆者認為，“散精于肝”之“精”指糖類，取義精純；“濁氣歸心”之“濁氣”指脂類，取義稠厚。此段抑或描述了糖類和脂類在體內(nèi)的部分代謝過程。

3.1 “散精于肝，淫氣于筋”與糖類的密切聯(lián)系

3.1.1 散精于肝——肝臟是糖代謝的重要器官“散精于肝”言糖類運輸至肝臟并進行主要代謝。肝臟在糖代謝中扮演重要角色，是維持血糖水平相對穩(wěn)定的重要器官?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，人體攝入的糖類一部分會合成糖原，而肝臟和骨骼肌是合成和儲存糖原的主要組織器官。當血糖濃度短期下降時，肝糖原可迅速分解產(chǎn)生葡萄糖，以維持血糖穩(wěn)定。

此外，人體肝臟是糖異生最活躍的器官。當肝糖原幾乎耗盡時，肝臟通過糖異生將氨基酸、乳酸等非糖物質轉變?yōu)槠咸烟腔蛱窃a充血糖、維持血糖濃度穩(wěn)定。當肝臟受損時，肝糖原合成和分解的能力以及轉化糖的能力降低，可出現(xiàn)耐糖能力下降，餐后高血糖、饑餓低血糖等癥狀。

3.1.2 淫氣于筋——肌肉收縮所需能量主要來自糖類分解“淫氣于筋”言糖類代謝所產(chǎn)生的能量一部分用于肌肉收縮運動。“淫氣于筋”之“氣”與“散精于肝”之“精”含義相似，均可理解為糖類物質。《說文解字》載：“筋，肉之力也。從力，從肉從竹。竹，物之多筋者。凡筋之屬皆從筋?！辈浑y看出，筋是肌肉的力量來源。當機體糖儲備量不足時，骨骼肌收縮就得不到足夠的能量供應，故人在低糖狀態(tài)下就會出現(xiàn)全身無力的表現(xiàn)，中醫(yī)將此表現(xiàn)概括為“筋”的病變。此句中“筋”是對人體骨骼肌及其附屬組織的高度概括和總結［9－11］。因此，全句可理解為糖類物質在為骨骼肌運動提供能量中起重要作用。

3.2 “濁氣歸心，淫精于脈”與脂類的密切聯(lián)系

3.2.1 “濁氣歸心”——心臟供能主要來源于脂類代謝過程釋放的能量“濁氣歸心”，即生理狀態(tài)下脂類對心臟有一定滋養(yǎng)作用，可為心臟提供能量?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，心肌細胞優(yōu)先利用脂肪酸氧化分解供能，心臟代謝所需的能量多達70%依賴游離脂肪酸產(chǎn)生［12］。一方面，脂肪酸氧化的過程即釋放出能量；另一方面，脂肪酸氧化的產(chǎn)物乙酰輔酶A主要進入三羧酸循環(huán)產(chǎn)生大量能量，在肝則部分轉變?yōu)橥w，通過血液運送至心、腦等組織氧化利用。所以，適量脂質對滋養(yǎng)心臟有重要作用。

但在病理狀態(tài)下，有研究發(fā)現(xiàn)，脂肪累積可能加速心肌細胞凋亡，主要通過游離脂肪酸有毒代謝中間體的累積、對葡萄糖利用的抑制和氧化代謝的解偶聯(lián)等機制實現(xiàn)［13－14］。此外，血脂異常與心血管疾病關系密切，如血脂異常能夠增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）和心力衰竭發(fā)生的風險，其中冠心病被認為是房顫的危險因素［15－16］。

3.2.2 “淫精于脈”——脈道是脂質運輸?shù)闹匾ǖ馈耙诿}”，即脂質通過血液循環(huán)被運往全身。一方面，脂質的運輸依賴血液中的脂蛋白；另一方面，血液中有游離脂肪酸存在。由此可見，“脈道”對于脂質的運輸意義重大，即所謂“淫精于脈”。

同樣從病理角度看，血脂異常之病位在血脈［17］。現(xiàn)代醫(yī)學認為，脂代謝異常是動脈粥樣硬化最重要的危險因素之一［18］。機體攝入的脂質超過生理所需或對脂類的代謝不足，心主血脈的功能失調，就會損傷脈道，使?jié)釟馔＞邸⑻叼龌ソY，表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜脂質沉積，而這就是動脈粥樣硬化的病理基礎［19］。冠狀動脈的解剖特點也在一定程度上造成了冠狀動脈粥樣硬化高發(fā)的“必然性”［20］，在此基礎上，損及心臟，則發(fā)為冠心病。

4 臨床應用

4.1 從肝論治糖代謝紊亂疾病在臨床上，因糖代謝紊亂所引起的疾病如糖尿病，從肝論治可取得良好療效。糖尿病是一種身心疾病，其病因病機并不十分明確，糖尿病的發(fā)生和發(fā)展與不良情緒有一定內(nèi)在聯(lián)系，而不良情緒與“肝調暢情志”密切相關［21－23］。消渴類似于現(xiàn)代醫(yī)學的糖尿病，屬“氣血津液病”［24］，而全身氣血的正常運行又離不開肝的疏泄功能。由此可見，肝與糖代謝密不可分。

在糖尿病的中醫(yī)治療上，李敬林教授注重疏肝解郁藥物的加減應用［25］。馮興中教授主張以疏肝調氣為治療大法，同時配合清肝、平肝、補肝等法，以調養(yǎng)肝體、恢復肝用［26］。還有不少醫(yī)家從肝論治亦取得了良好的臨床療效［27－30］。此外，經(jīng)臨床實踐或現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，部分中藥如黃連、金銀花、夏枯草等同時具有治療肝病和降低血糖的雙重作用，這對肝源性糖尿病的治療有著重要作用［31］。

4.2 從心脈調節(jié)脂類代謝紊亂王肯堂曰：“夫氣，陽也，血，陰也，陽動而陰隨，氣運而血行，陽滯而陰凝?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯》又言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停而留瘀。”因此，心之陰陽氣血平衡對血中痰濕瘀濁之邪的產(chǎn)生起決定作用。平衡失調，則易引起脂代謝紊亂，導致高脂血癥。林帶等［32］認為，從心論治高脂血癥可有效彌補單純補腎、健脾或疏肝所致的不足。李聯(lián)社等［33］通過臨床病例研究也證實，具有寬胸化痰、活血化瘀作用的心復寧Ⅴ號對原發(fā)性高脂血癥患者有較好的調脂作用。

冠心病是最常見的心血管疾病，血脂異常對于冠心病的發(fā)生發(fā)展以及冠心病患者的生活質量有重要影響［13，34］。有學者從心－脈－血3方面入手，提出健脾化濁、補腎護脈和育心的治療法則，以緩解患者癥狀［13］?，F(xiàn)代藥理學研究和臨床試驗觀察顯示，使用他汀類降脂藥降低冠心病患者脈道內(nèi)的血脂水平能明顯改善冠心病患者的心功能、提高其生活質量［34－36］。此外，他汀類藥物在一定程度上還有助于延緩心力衰竭的進展［37］。

5 解剖與生活經(jīng)驗推測

冠狀動脈粥樣硬化及其所引起的冠心病與血脂過高關系密切。遠在商周或以前，中國醫(yī)學家就已積累了一定的人體解剖知識［38］。由此可以推斷：先秦時代的古人很有可能是通過解剖觀察到了心臟和血管內(nèi)附有大量脂肪樣稠濁物質的相關情形，所以古人將其稱為“濁氣”，絕不是沒有依據(jù)的臆想，相較而言，肝臟和骨骼肌的脂質堆積遠不及心與脈。

另外，中國西周的《詩經(jīng)·大雅》中有“周原膴膴，堇荼如飴”的詩句，說明此時已有糖漿制作。故而我們有理由推測，古人常有因饑餓而肌肉無力，而食用糖水后有所緩解的現(xiàn)象。因此，古人將食氣中的糖類物質視為“精氣”，而糖類對肝的保護作用和對筋的支持作用也被古人了解，所以得出了“散精于肝”和“淫氣于筋”的結論。

6 結語

綜上所述，筆者認為“食氣入胃”一段或可作為現(xiàn)代醫(yī)學糖脂代謝的早期文獻記載?！笆硽馊胛福⒕诟?，淫氣于筋”指飲食物通過胃腸道的消化吸收變?yōu)闋I養(yǎng)物質，其中的精純部分即糖類主要布達于肝，在肝臟進行合成、轉化，再發(fā)揮作用；肝臟通過肝糖原分解或糖異生補充血糖，血糖再通過血液運輸至骨骼肌為之收縮供能，即所謂“淫氣于筋”?！笆硽馊胛?，濁氣歸心，淫精于脈”意為營養(yǎng)物質中的濃稠之物即脂質一部分歸于心臟為之供能，維持其生理功能；在心氣的推動和調控下，心臟通過搏動維持脂質在血管中循行，通過血液循環(huán)將其運往全身，即所謂“淫精于脈”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》文字古樸，辭義深奧，醫(yī)理精邃，概念抽象。作為后學，在研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》時不免常有疑惑不解之處，若欲窺其奧，端其貌，得其要，吾輩定要旁求博考，結合諸家注釋之精華與現(xiàn)代臨床，將中醫(yī)原創(chuàng)的經(jīng)典理論進行現(xiàn)代詮釋，剖析其科學內(nèi)涵，并以此開拓臨床實踐及科學研究思路，推動中醫(yī)學術創(chuàng)新和發(fā)展。