陳召起，高青，王永霞

1.河南省人民醫(yī)院／鄭州大學(xué)人民醫(yī)院／河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

張磊教授為第三屆國醫(yī)大師，國家第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎獲得者。張師從醫(yī)70余年，諳熟經(jīng)典，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床以辨證準(zhǔn)確、用藥精當(dāng)見長，療效卓著。筆者為張磊教授入室弟子，多年侍診張師，受益良多。

痛證臨床常見，就診患者中有疼痛相關(guān)癥狀者高達(dá)40%，其中以疼痛為主訴者達(dá)20%［1］。世界衛(wèi)生組織和國際疼痛研究會對疼痛作出的定義為：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)?！狈簿哂小疤弁础迸R床表現(xiàn)的病證，中醫(yī)學(xué)均將其納入“痛證”范疇［2］。疼痛部位不同，稱謂亦不同，如痛在頭部者為頭痛，痛在腰部者為腰痛等。張師認(rèn)為中醫(yī)對痛證的治療，有系統(tǒng)的理論，豐富的經(jīng)驗(yàn)，多樣的方法和顯著的療效，治療關(guān)鍵在于辨證求因，因寒而痛從寒治，因熱而痛從熱治，因氣而痛從氣治，因血而痛從血治……重在辨其寒熱虛實(shí)，在氣在血，在臟在腑，在經(jīng)在絡(luò)，只有辨證越細(xì)，才更能有的放矢，事半功倍。

1 辨氣血虛實(shí)

《素問·舉痛論》認(rèn)為：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”臨床上痛證有多種表現(xiàn)，如脹痛、刺痛、冷痛、灼痛、絞痛、墜痛、隱痛、游走性疼痛、固定性疼痛等?！安煌▌t痛”“不榮則痛”，痛證辨證當(dāng)細(xì)辨氣血虛實(shí)。虛者，氣血陰陽不足，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，血脈不榮則痛；實(shí)者，七情、痰濁、瘀血、六淫、結(jié)石、蟲積等為患，壅滯經(jīng)絡(luò)。治療應(yīng)以“通法”。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也。上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非運(yùn)之法也。若必以下瀉為通，則妄矣［3］。張師辨治痛證，注重以氣血為綱，把握虛實(shí)病機(jī)，隨證治之。

1.1 氣滯致痛《證治準(zhǔn)繩·諸氣門》云：“諸痛皆因于氣?！薄堆C論·陰陽水火血?dú)庹摗吩疲骸斑\(yùn)血者，即是氣?！本唧w體現(xiàn)在心氣的推動，肺氣的敷布，肝氣的疏泄等方面。各種原因?qū)е屡K腑之氣升降出入失常，或經(jīng)脈之氣運(yùn)行不利，都會引起氣機(jī)郁滯不通而發(fā)生疼痛［4］。張師認(rèn)為此痛病在氣分，治療上但行其氣，或疏肝理氣，或燥濕行氣，或化痰行氣等，注意不能病輕藥重，攻動其血，即徐文元《杏苑生春》云：“使氣暢達(dá)，而痛自息?！北嬷味鄰母纹⒅?，疏肝理氣，調(diào)和中土，暢達(dá)氣機(jī)，可選逍遙散、越鞠丸、郁達(dá)湯等。

1.2 瘀血致痛凡離經(jīng)之血不能及時(shí)排出和消散，停留于體內(nèi)，或血行不暢，壅遏于經(jīng)脈之內(nèi)，或瘀積于臟腑組織，均稱為瘀血，瘀血阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，則發(fā)疼痛。沈金鏊《雜病源流犀燭·諸血源流》云：“蓄血，瘀血郁結(jié)也……其癥小腹硬痛。”唐宗?！堆C論·瘀血》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛［5］?！别鲅峦?，往往痛有定處，痛而拒按，夜間加重，甚則形成腫塊。張師認(rèn)為此痛病在血分，須以活血化瘀或破血消瘀為主，兼乎氣滯，需佐以行氣。多處驗(yàn)方：血竭15 g，兒茶15 g，制乳香15 g，制沒藥15 g，紅花（另包）45 g，生麥芽15 g，麻黃15 g。囑其1劑3 d服完，每天煎1次服1次，紅花分3次放入，首次輕煎。

1.3 氣滯血瘀致痛氣運(yùn)行不暢，導(dǎo)致血運(yùn)障礙，而形成氣滯血瘀，也可由于閃挫外傷等因素，而致氣滯和血瘀同時(shí)形成［6］。肝主疏泄而藏血，肝的疏泄在氣機(jī)調(diào)暢中起著關(guān)鍵的作用，氣滯血瘀多與肝的功能異常相關(guān)。心主血脈而行血，心的功能失調(diào)，則多先發(fā)瘀血而后致氣滯［7］。氣滯血瘀在臨床上多見脹滿疼痛，屬于氣血同病，治療上通其氣，散其血則痛自止。多選血府逐瘀湯、丹百湯（經(jīng)驗(yàn)方）等治之。

1.4 氣虛血瘀致痛“氣為血之帥，血為氣之母”。氣對血有推動、溫煦的作用，氣虛則推動、溫煦血液之功減弱，血因之凝滯。如心氣虛，心陽不振，鼓動無力，可出現(xiàn)心血瘀阻、左胸刺痛［8］。只有補(bǔ)其偏虛，使之平衡，促其通暢，使五臟六腑氣旺、血營、陰濡、陽溫，疼痛而止?！端貑枴づK氣法時(shí)論》云：“腎病者，虛則胸中痛?！薄鹅`樞·陰陽二十五人》云：“血?dú)饨陨賱t喜轉(zhuǎn)筋，踵下痛?！薄鹅`樞·五邪》云：“陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴、腹痛［9］?！贝硕嘤删貌馓?，血瘀內(nèi)停而漸致，虛中夾實(shí)，疼痛多見于胸脅部、肢體的一側(cè)，治療當(dāng)以活血化瘀之法，更應(yīng)辨其不同的病因而并用補(bǔ)氣之法，寓通于補(bǔ)。方可選三兩半方等。

1.5 氣血虛弱致痛《難經(jīng)·二十二難》載：“氣主煦之……血主濡之［10］?！比魵庋撍?，則致臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，引起疼痛，“不榮則痛”。如《傷寒論》云：“脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知然，以榮氣不足，血少故也?！鼻宕肉督饏T翼·心虛痛》云：“病久氣虛血損，及素作勞、羸弱之人，患心痛者，皆虛痛也［11］?！睔庋蛔?，臟腑經(jīng)脈、四肢百骸失于濡潤溫養(yǎng)引發(fā)疼痛。氣血虛弱致痛，有氣虛與血虛不同，以血虛不榮則痛多見。《素問·舉痛論》云：“血虛則痛。”張介賓《質(zhì)疑錄·論肝無補(bǔ)法》云：“肝血不足則……為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸癥，凡此皆肝血不榮也?！毖獮闅庵福撜?，氣必虛［12］。張師認(rèn)為此痛多見久病或病后期，癌癥患者尤多見，并創(chuàng)榮血止痛方：生白芍30 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃30 g，生黃芪30 g，醋延胡索10 g，生甘草10 g。用于治療氣血虛弱，失于濡養(yǎng)的癌痛患者。

2 辨寒熱虛實(shí)

葉天士云：“考《黃帝內(nèi)經(jīng)》諸痛，皆主寒客，但經(jīng)年累月，久痛寒必化熱、故六氣都從火化……諸痛之癥，大凡因于寒者十之七八，因于熱者不過十之二三而已［13］?！庇纱丝梢?，寒熱因素對于痛證辨治很重要，張師辨治時(shí)亦尤注重把握其寒熱屬性。

2.1 因寒致痛寒性凝滯，又主收引，寒邪客于臟腑組織，易導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈拘急而發(fā)生疼痛?！端貑枴づe痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄端貑枴け哉摗吩疲骸昂畾鈩僬邽橥幢浴凑?，寒氣多也，有寒故痛也。”張師認(rèn)為寒凝致痛，往往痛勢劇烈，發(fā)病急驟，當(dāng)以辛散溫通為法，急則治其標(biāo)，不可濫用溫補(bǔ)之藥。如其治胃痛的經(jīng)驗(yàn)方良香飲，多用高良姜、香附、丁香、沉香、木香、檀香等辛散溫通之藥，對于寒邪所傷的胃痛甚效。

2.2 因熱（火）致痛火性炎上，又易結(jié)聚?；馃峤Y(jié)聚臟腑經(jīng)脈組織，導(dǎo)致腑氣不通，經(jīng)氣不利，引起疼痛。《素問·舉痛論》云：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣?！薄端貑枴ちo(jì)大論》云：“火郁之發(fā)……腹中暴痛?！睂τ诨馃嶂峦?，張師多以苦寒辛通為法，自擬黃香飲，藥用大黃、黃連、瓜蔞、川楝子、延胡索、枳實(shí)、厚樸，具有清熱散結(jié)，止痛和胃之功，對熱邪交結(jié)所致胃痛有良效。

2.3 陽虛致痛先天稟賦不足，或后天飲食失養(yǎng)、勞倦內(nèi)傷，或久病損傷陽氣，皆可導(dǎo)致陽氣不足，臟腑經(jīng)脈失于溫養(yǎng)而發(fā)痛證。《諸病源候論·腹痛諸病》云：“久腹痛者，臟腑虛而有寒，客于腹內(nèi)，連滯不歇，發(fā)作有時(shí)［14］?！闭f明陽氣素虛，臟腑虛寒，疼痛多久延不愈。對于陽虛致痛，張師認(rèn)為當(dāng)以溫里補(bǔ)虛，緩急止痛為法，不可過用辛散溫通之品，損耗陽氣。

2.4 陰虛致痛久病或勞欲過度，或過食辛辣刺激之品等，皆可致陰血虧虛，臟腑組織經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而引發(fā)疼痛?！毒霸廊珪っ{痛》云：“凡房勞過度，腎虛羸弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛［15］?！薄督饏T翼·脅痛統(tǒng)論·肝虛脅痛》云：“肝虛者，肝陰虛也。陰虛則脈細(xì)急，肝之脈貫膈布脅肋，陰血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！睆垘煴嬷我宰剃幯a(bǔ)虛為主，少佐溫?zé)嶂贰?/p>

3 辨臟腑經(jīng)絡(luò)

人體是有機(jī)整體，各疼痛部位總與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)。各臟腑經(jīng)絡(luò)屬性不同，功能各異，發(fā)病深淺有別，治療遣方用藥則明顯不同?！杜R證指南醫(yī)案·腹痛》論及腹痛時(shí)說：“腹處乎中，痛因非一……大都在臟者以肝脾腎為主，在腑者以腸胃為先，夫臟有賊克之情，非比腑病而以通為用也，此通字，勿執(zhí)攻下之謂?！睂τ谂K病腹痛與腑病腹痛，雖都用“通”法，但用藥上卻有明顯的不同，腑病腹痛，以通陽瀉濁為主，用吳茱萸湯、四七湯及五磨飲等；臟病腹痛，多認(rèn)為是郁傷肝脾，營血瘀滯，多以辛潤通血為法，忌用攻下，用桃仁、當(dāng)歸須之類藥及下瘀血湯等。

疾病是由淺到深的發(fā)展過程，如能及時(shí)辨別疾病發(fā)展所處的階段，及早采取相應(yīng)治療措施，則可有事半功倍之效，否則會出現(xiàn)嚴(yán)重后果，痛證也要辨其所在經(jīng)絡(luò)臟腑的病位深淺。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！蓖瑫r(shí)，還需注意疾病過程中，氣機(jī)紊亂、臟腑機(jī)能失調(diào)，常和其病理產(chǎn)物糾葛一起，相互影響。許多病理產(chǎn)物可因氣機(jī)逆亂、臟腑機(jī)能乖舛所生。病理產(chǎn)物的形成和滯留，又干擾氣機(jī)，破壞臟腑機(jī)能，致使病證處于惡性循環(huán)之中。

4 典型病例

丁某，女，48歲，2006年4月26日初診。主訴：周身疼痛，伴乏力、消瘦5年。癥見：周身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，乏力，遇冷或生氣后加重，納差，食欲不振，消瘦，口中黏，口臭，月經(jīng)提前7 d，色暗有血塊，白帶量多，色黃稠，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。既往有風(fēng)濕病史6年。處方：川牛膝10 g，干地龍10 g，羌活10 g，秦艽10 g，制香附10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，生黃芪30 g，炒蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，桃仁10 g，紅花10 g，醋延胡索10 g，蒲公英30 g，炒麥芽20 g，炒神曲10 g，生甘草10 g。20劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次溫服。

2006年7月3日二診，服上方效佳，刻見：遇冷則身重疼痛，程度較前明顯減輕，全身困乏，惡寒，食則欲嘔，納少，消瘦，面色不華，精神差，口臭，遇涼易腹瀉，日行1～2次，經(jīng)期小腹脹，月經(jīng)可，白帶量多，質(zhì)稠，舌淡暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：上方去蒲公英，加桂枝10 g，淫羊藿15 g，生姜3片，大棗（切開）4個(gè)為引。20劑，每日1劑，水煎分早晚兩次溫服。

2006年9月13日三診，諸癥好轉(zhuǎn)，予以前方繼服7劑鞏固。后隨診未發(fā)。

按語：患者以周身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，月經(jīng)色暗有血塊，脈沉細(xì)，乏力等為主要癥狀，此為氣虛瘀血停滯之證。方選身痛逐瘀湯加減，方中以生黃芪補(bǔ)氣扶正為主；秦艽、羌活祛風(fēng)除濕；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，香附、醋延胡索以行血?dú)狻⒅固弁?；川牛膝、干地龍疏通?jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié)；炒麥芽、炒神曲顧護(hù)胃氣。宗原方化裁法，加蒼術(shù)、黃柏以清熱燥濕，白帶量多，色黃，予蒲公英散滯氣，化熱毒。綜合全方補(bǔ)氣扶正，活血祛瘀，通絡(luò)止痛，祛風(fēng)除濕，使邪正兼顧，諸癥自愈。

5 結(jié)語

總之，痛證病因多樣，病位不同，表現(xiàn)各異。張師認(rèn)為，其病機(jī)既要領(lǐng)會“不通則痛”和“不榮則痛”之奧義，又要注意兩者互為因果。辨治痛證，須見微知著，明辨寒熱虛實(shí)，在氣在血，在臟在腑，在經(jīng)在絡(luò)，辨證越細(xì)，才能做到有的放矢，治療首辨氣血循病機(jī)，重辨寒熱確病性，兼辨臟腑經(jīng)絡(luò)定病位，針對虛實(shí)不同，時(shí)治標(biāo)，時(shí)治本，時(shí)標(biāo)本同治，補(bǔ)虛瀉實(shí)，以“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。