楊志松，姚欣艷

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208； 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

姚欣艷為國醫(yī)大師熊繼柏教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)第四屆委員會(huì)專業(yè)委員，國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)委員會(huì)委員，湖南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦心同治專業(yè)委員會(huì)委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病專業(yè)委員會(huì)第一屆理事會(huì)理事，湖南省中醫(yī)藥學(xué)第二屆絡(luò)病專業(yè)委員會(huì)委員，擅長中醫(yī)藥防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

三叉神經(jīng)痛以一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作劇烈疼痛為特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。以“卡馬西平”為代表的藥物治療不良反應(yīng)多，開顱微血管減壓術(shù)、射頻損毀術(shù)、微球囊壓迫術(shù)等外科治療并發(fā)癥多[1-2]。姚欣艷教授診治湖南地區(qū)的三叉神經(jīng)痛患者，總結(jié)出以活絡(luò)效靈丹為主方治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 辨證思路

三叉神經(jīng)痛屬中醫(yī)學(xué)“面痛”“頭風(fēng)”等范疇。三叉神經(jīng)分布于口-耳-鼻-眶區(qū)域，與循行于頭面之側(cè)的肝經(jīng)、膽經(jīng)相近，其病位主要在面部肝經(jīng)、膽經(jīng)。肝主疏泄，全身氣化賴其樞轉(zhuǎn)，居處失宜或飲食不節(jié)，致濕熱、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，邪氣滯于面部經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不暢，觸引肝風(fēng)，而時(shí)時(shí)作痛；肝主藏血，血足則陰精得以充養(yǎng)，勞欲體虛，致肝腎陰虧，面部經(jīng)筋失養(yǎng)，復(fù)因猝然暴怒，氣血亢逆，壅塞面部經(jīng)絡(luò)，化生肝風(fēng)，亦可驟然作痛。“高巔之上，唯風(fēng)可到”，三叉神經(jīng)痛陣發(fā)頭面部一過性疼痛的特點(diǎn)，與風(fēng)邪“易襲陽位”“主動(dòng)”“善行而數(shù)變”的特性相似，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，其發(fā)病與肝的關(guān)系尤為密切[3-4]。面部肝經(jīng)、膽經(jīng)受濕熱、痰濕邪氣困阻或因陰血虧虛而失于濡養(yǎng)，則面部筋脈失于柔和，易引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而陣陣作痛，發(fā)為本病。邪氣滯于經(jīng)筋或氣血壅塞絡(luò)脈，致局部氣血澀而不行，“血以流通為貴，血不暢則為瘀”，瘀血凝滯則不通愈甚，故面痛劇烈，痛處不移。瘀血痼結(jié)顏面，并常與熱、濕、痰諸邪相兼為病，伏藏于面部經(jīng)絡(luò)，遇因引觸，時(shí)作時(shí)止，風(fēng)動(dòng)則瘀滯驟甚而劇痛難忍，風(fēng)息則筋脈舒緩而狀若常人。

姚教授認(rèn)為，三叉神經(jīng)痛以瘀血阻絡(luò)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主要病機(jī)。瘀血阻滯面部經(jīng)絡(luò)為發(fā)病之基，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為發(fā)作之因，瘀血阻絡(luò)則肝風(fēng)易動(dòng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而瘀滯更甚，兩者相互助長病勢，故三叉神經(jīng)痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈[5]。姚教授認(rèn)為，湖南地區(qū)的三叉神經(jīng)痛患者以肝膽濕熱、經(jīng)絡(luò)瘀阻證，風(fēng)痰瘀阻、經(jīng)絡(luò)不通證和肝陽化風(fēng)、瘀血內(nèi)阻證等三個(gè)證型多見，其共同病機(jī)為瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)。

2 病案舉隅

2.1 肝膽濕熱、經(jīng)絡(luò)瘀阻證秦某，男，70歲，平素嗜食辛辣油膩，1個(gè)月前感左上頜觸電樣疼痛，于某醫(yī)院確診為三叉神經(jīng)痛，予卡馬西平口服治療，無明顯緩解。初診(2019年9月23日)：左上頜觸電樣疼痛，性急躁易怒，口干口苦，納可，寢息難安，夜間頻繁驚醒，大便正常，夜尿1～2次，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦。辨證：肝膽濕熱，經(jīng)絡(luò)瘀阻證。治法：清熱利濕，化瘀通絡(luò)。處方：活絡(luò)效靈丹合龍膽瀉肝湯加川楝子、延胡索、鉤藤。藥物組成：當(dāng)歸10 g，丹參10 g，煅乳香(沖服)6 g，煅沒藥(沖服)6 g，龍膽草 5 g，梔子10 g，黃芩10 g，醋柴胡10 g，生地黃10 g，車前子10 g，澤瀉10 g，甘草5 g，川楝子10 g，延胡索10 g，鉤藤10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。活絡(luò)效靈丹善于通絡(luò)化瘀，龍膽瀉肝湯擅長清利肝膽濕熱，兩方合用，有清熱利濕，化瘀通絡(luò)之功，熱清濕化，瘀去絡(luò)通，則肝風(fēng)自熄而痛止。二診(2019年9月30日)：面痛稍減，夜尿3～4次，舌暗紅，苔黃白厚膩，脈滑。原方去滲利之車前子，加舒筋緩急之白芍、木瓜各10 g，活血通絡(luò)之三七粉(沖服)5 g。9劑，煎服法同前。三診(2019年10月9日)：面痛大減，仍心煩失眠，大便稍溏，夜尿2～3次，舌淡紅，苔黃白膩，脈滑。原方去苦寒滑腸之龍膽草、梔子，加安神助眠之何首烏藤10 g。7劑，煎服法同前。四診時(shí)訴面痛癥狀基本消失，繼服原方加減，隨訪3個(gè)月，疼痛無反復(fù)。

2.2 風(fēng)痰瘀阻、經(jīng)絡(luò)不通證張某，女，84歲，17年前出現(xiàn)右面頰疼痛，診斷為三叉神經(jīng)痛，經(jīng)治療緩解，后反復(fù)發(fā)作。1周前，受風(fēng)后再發(fā)右面頰放電樣疼痛，程度較前明顯加劇，經(jīng)口服卡馬西平、內(nèi)服中藥，未見好轉(zhuǎn)。初診(2019年10月28日)：患者右面頰放電樣劇痛，吞咽、講話時(shí)加重，觸痛明顯，時(shí)有頭暈，納寐欠佳，小便調(diào)，大便稍溏，舌暗紅，苔白厚膩，脈弦。辨證：風(fēng)痰瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通證。治法：熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。處方：活絡(luò)效靈丹合天麻止痙散加藤類藥、川楝子、甘草。藥物組成：當(dāng)歸10 g，丹參10 g，煅乳香(沖服)6 g，煅沒藥(沖服)6 g，天麻 10 g，全蝎3 g，白僵蠶10 g，地龍10 g，雞血藤15 g，絡(luò)石藤10 g，忍冬藤10 g，鉤藤10 g，川楝子10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。天麻止痙散為國醫(yī)大師熊繼柏教授經(jīng)驗(yàn)方，由天麻、全蝎、白僵蠶三味藥組成，長于熄風(fēng)化痰通絡(luò)，聯(lián)用活血化瘀定痛之活絡(luò)效靈丹，并輔以通絡(luò)止痛之藤類藥、疏肝泄熱之川楝子，調(diào)和諸藥之甘草，正合此案之病機(jī)，藥僅數(shù)劑，痰化瘀開，風(fēng)熄痛止，立竿見影。二診(2019年11月4日)：面痛、頭暈癥減。舌暗紅，苔黃白厚膩，脈弦。原方去鉤藤，續(xù)用天麻熄風(fēng)止痙；加延胡索10 g，增強(qiáng)止痛之力，加黃芩10 g，兼清郁熱。10劑，煎服法同前。三診(2019年11月14日)：面痛消失。舌淡紅，苔白膩，脈弦。續(xù)用前方加減，隨訪2個(gè)月，癥狀未再發(fā)。

2.3 肝陽化風(fēng)、瘀血內(nèi)阻證吳某，男，47歲，平素急躁易怒，常年夜作日息，左上頜反復(fù)疼痛3年余，被確診為三叉神經(jīng)痛，曾間斷服用卡馬西平，治療有效。2天前因與家人吵架，左上頜疼痛再發(fā)并加重，服用卡馬西平，未見緩解，遂求診中醫(yī)。初診(2019年11月18日)：左上頜刀割樣劇痛，頭暈，雙目脹痛，左耳鳴響，面色如醉，腰膝酸軟，痛甚時(shí)影響納寐，二便調(diào)，舌紅稍暗，少苔，脈弦有力。辨證：肝陽化風(fēng)，瘀血內(nèi)阻證。治法：平肝潛陽熄風(fēng)，活血化瘀定痛。處方：活絡(luò)效靈丹合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加天麻、鉤藤、地龍。藥物組成：當(dāng)歸10 g，丹參10 g，煅乳香(沖服)6 g，煅沒藥(沖服)6 g，懷牛膝15 g，代赭石(先煎)20 g，川楝子10 g，生龍骨(先煎)20 g，生牡蠣(先煎)20 g，生龜板(先煎)20 g，白芍10 g，玄參10 g，天冬10 g，生麥芽6 g，茵陳6 g，生甘草6 g，天麻10 g，鉤藤10 g，地龍10 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服?；罱j(luò)效靈丹有化瘀定痛之功，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯有滋陰潛陽之能，合用之則共奏平肝潛陽熄風(fēng)，活血化瘀定痛之效，配天麻、鉤藤益平肝潛陽之力，伍地龍?jiān)龌钛ńj(luò)之勢，亢陽平潛，瘀消絡(luò)痛，則風(fēng)熄痛止。二診(2019年11月25日)：面痛及諸癥悉減，寐差，大便溏，舌紅稍暗，苔薄黃，脈弦。前方去代赭石、龜板，加何首烏藤15 g，安神助眠，通絡(luò)止痛。7劑，煎服法同前。三診(2019年12月2日)：面痛消失，偶有頭暈耳鳴，納寐可，二便調(diào)，舌紅稍暗，苔薄白，脈細(xì)弦。繼續(xù)原方加減，隨訪2個(gè)月，未再發(fā)面痛。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 主方剖析活絡(luò)效靈丹為活血散瘀定痛之代表方，由張壽甫先生首創(chuàng)，可治療“經(jīng)絡(luò)湮淤”。湮淤者，淤塞、堵塞之義，氣血不能流通也。方中當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血通絡(luò)，乳香、沒藥散瘀定痛，四藥配伍，擅于流暢氣血，通絡(luò)止痛。原方使用的乳香、沒藥，皆為生品，其活血散瘀定痛之力較強(qiáng)，以之入煎劑，氣味易使人作嘔?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸所含的苯酞類成分和丹參所含的丹參酮均具有一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[6-7]；活血定痛之乳香、沒藥發(fā)揮其止痛效應(yīng)的主要物質(zhì)分別為乳香酸類物質(zhì)和倍半萜烯[8-10]；生乳香、生沒藥含較多揮發(fā)油，煅用后可除去難聞氣味，減輕導(dǎo)致嘔吐的不良反應(yīng)[11]。乳香和沒藥配伍常用于治療頭痛和腰痛，其止痛效果可觀[12-13]。方中四藥皆有止痛功效，乳香、沒藥的止痛效果尤為顯著，四藥合方，共奏化瘀止痛之功。2017年以來，活絡(luò)效靈丹加味有效治療血瘀導(dǎo)致各種疼痛的諸多臨床觀察和個(gè)案報(bào)道突顯了活絡(luò)效靈丹治療血瘀型疼痛的優(yōu)勢[14-18]?；罱j(luò)效靈丹治療痛證的療效稱奇，張壽甫先生以該方治愈無數(shù)心腹疼痛患者?；罱j(luò)效靈丹擅于活血定痛，具有良好止痛作用，可用治多種痛證。姚教授以活絡(luò)效靈丹為主方治療三叉神經(jīng)痛，亦屢建奇功。

3.2 分型論治姚教授強(qiáng)調(diào)活血化瘀法在治療三叉神經(jīng)痛中的重要作用，使瘀消血暢，則風(fēng)熄而痛止，此欲治風(fēng)之標(biāo)，先治血之本也。臨證之時(shí)，姚教授主張以活絡(luò)效靈丹為主方，聯(lián)用龍膽瀉肝湯、天麻止痙散、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等方加減化裁，往往可以取得良好療效。外感濕熱邪氣，或嗜食辛辣油膩，致濕熱內(nèi)盛，蘊(yùn)于肝膽之經(jīng)，濕熱邪氣阻滯面部經(jīng)絡(luò)，氣血凝澀而成瘀，引動(dòng)肝風(fēng)而陣發(fā)面痛，兼見心煩易怒、口干口苦、夜寐欠安等癥，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)或弦滑，辨證屬肝膽濕熱、瘀血內(nèi)阻者，治以清熱利濕，化瘀通絡(luò)，常用活絡(luò)效靈丹合龍膽瀉肝湯加減；素體痰濕內(nèi)蘊(yùn)，猝受風(fēng)邪襲擾，引動(dòng)肝風(fēng)，面部經(jīng)絡(luò)凝澀不通，日久成瘀，面痛反復(fù)難愈，兼見咯吐白痰、胸悶腹脹等癥，舌暗紅，苔白厚膩，脈弦滑，辨證屬風(fēng)痰瘀阻、經(jīng)絡(luò)不通者，治以熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)，常用活絡(luò)效靈丹合天麻止痙散加減；素體肝腎不足，或起居無節(jié)，致肝腎陰虛，肝陽易亢，復(fù)因情志刺激，肝陽上亢，氣血凝澀，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，面痛時(shí)作時(shí)止，兼見頭暈耳鳴、面紅目脹、腰膝酸軟等癥，舌暗紅，少苔，脈弦有力，辨證屬肝陽化風(fēng)，瘀血內(nèi)阻者，治以平肝潛陽熄風(fēng)，活血化瘀定痛，常用活絡(luò)效靈丹合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。此外，久病不愈，風(fēng)截肝陰，經(jīng)絡(luò)瘀阻，兼見口燥咽干、雙目干澀等癥，舌暗紅，少苔，脈細(xì)弦，證屬肝陰虧虛、瘀血阻絡(luò)者，治以滋陰疏肝，熄風(fēng)通絡(luò)，常用活絡(luò)效靈丹合一貫煎加減。

三叉神經(jīng)痛屬發(fā)作性疾病，往往遷延難愈，瘀血阻絡(luò)為其本，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為其標(biāo)，病久者多虛實(shí)夾雜，發(fā)作期應(yīng)以活血化瘀，熄風(fēng)止痛立法，緩解期當(dāng)以活血化瘀，扶正祛邪為要，在疼痛癥狀消失后，可繼續(xù)采用活血化瘀法，以及清熱利濕、健脾祛痰、滋陰潛陽諸法治療，鞏固療效。

3.3 加減化裁活絡(luò)效靈丹長于化瘀通絡(luò)止痛，方中當(dāng)歸、丹參活血通絡(luò)，養(yǎng)血而不傷正，兩藥常用量均為10～15 g；乳香、沒藥皆有苦、辛之味，長于活血散瘀定痛，因其味苦敗胃，不宜重用，常用量均為 6 g，其味辛行散，氣味濃烈，不宜入煎劑，多予煅用、沖服。

姚教授繼承了國醫(yī)大師熊繼柏教授以黃芪蟲藤飲辨治氣虛血瘀型卒中的經(jīng)驗(yàn)[19]，并旁參諸多醫(yī)家以蟲類藥和藤類藥治療經(jīng)絡(luò)不通證的方法[20-23]，以活絡(luò)效靈丹為主方，隨證加減之余，又酌加全蝎、白僵蠶、地龍等蟲類藥以助活血化瘀之力，加雞血藤、絡(luò)石藤、鉤藤等藤類藥以增搜風(fēng)通絡(luò)之效。諸法共施，風(fēng)熄瘀化，則絡(luò)通痛止，往往效若桴鼓。臨證之時(shí)，姚教授常于方中加天麻、延胡索、川楝子等藥，三者皆入肝經(jīng)，常用量均為10 g，能助全方熄風(fēng)止痛之功。三叉神經(jīng)痛雖可由外風(fēng)引觸，究其病因?yàn)閮?nèi)風(fēng)擾動(dòng)，宜用熄內(nèi)風(fēng)而止痙攣之天麻；延胡索活血行氣，助活絡(luò)效靈丹散瘀定痛之力；川楝子疏肝泄熱，制活絡(luò)效靈丹辛燥化熱之弊。疼痛劇烈者，可酌加白芍、木瓜，緩急止痛。

4 討論

姚教授緊扣三叉神經(jīng)痛瘀血阻絡(luò)、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病機(jī)，并立足湖南地區(qū)三叉神經(jīng)痛發(fā)病特點(diǎn)，總結(jié)湖南地區(qū)三叉神經(jīng)痛的三個(gè)主要分型：肝膽濕熱、經(jīng)絡(luò)瘀阻證，風(fēng)痰瘀阻、經(jīng)絡(luò)不通證和肝陽化風(fēng)、瘀血內(nèi)阻證，其主方均為活絡(luò)效靈丹，分別合用龍膽瀉肝湯、天麻止痙散和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，并配伍活血通絡(luò)之蟲藤、巧施熄風(fēng)止痛之肝藥，重在活血化瘀，佐以清熱利濕、化痰通絡(luò)、平肝潛陽諸法，使肝膽經(jīng)暢利，瘀消風(fēng)熄而痛止。這或許對于治療湖南地區(qū)三叉神經(jīng)痛患者有一定借鑒意義。在辨治特殊類型或其他地區(qū)的三叉神經(jīng)痛患者時(shí)，則需要三因制宜，靈巧變通。

姚教授以活絡(luò)效靈丹加味治療三叉神經(jīng)痛的有效案例，尚不足以代表其宏觀療效，也無法闡明其中可能發(fā)揮的止痛機(jī)制，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證和研究。經(jīng)治療無效者，可嘗試三叉神經(jīng)周圍支射頻熱凝術(shù)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激等較為前沿的治療方案[24-25]，也可考慮采用包括中藥、西藥、針灸、手術(shù)在內(nèi)的綜合治療方案，但上述治療方案尚需更多科研數(shù)據(jù)支持。