楊自生，謝秋利，張磊，金琪

1.河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；3.河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450003

升降出入不論是在自然界中，還是在人體內隨處可見，在《黃帝內經》中早有論述。《素問·陰陽應象大論》中提到：“清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣?！边@不僅科學地解釋了云雨的變化，而且形象地描述了水形態(tài)的轉變及天地陰陽之氣的升降運動。人與天地相參，生于地，懸于天，天食人以五氣，地食人以五味，五氣、五味在人體內同樣有升降出入的變化［1］，雖有氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)三態(tài)的不同，但運動方式是相近的，這種運動無時無刻不在進行中，一旦出現靜止也是動態(tài)的平衡，不會絕對的靜止，因為“出入廢，則神機化滅”；升降息，則氣立孤?！保?］。升降指其生理特性而言，出入指其新陳代謝而言。筆者結合臨床遣方用藥及個人體會，分別就氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)在人體中的升降出入運動進行論述。

1 氣態(tài)的升降出入運動

氣是最原始的物質，是構成萬物的本源?！端貑枴ぬ煸o大論》云：“布氣真靈，總統(tǒng)坤元?！闭鏆獠紳M天地之間，在天成象，在地成形，形氣相感，上下相召而成萬物，天地合氣，命之曰人。人為萬物之靈，人體本來就是一個氣機不斷運動的機體。從狹義的氣體運動上來講，是人的呼吸運動，吸進氧氣，呼出廢氣，受呼吸肌運動的作用，胸腔負壓變大或變小與外界大氣壓產生壓力梯度，通過壓力梯度的變化產生氣體的升降出入運動，天氣通于肺，人體的一呼一吸之間詮釋了陰陽之氣的變化，所謂一呼一吸謂之道。正如老子在《道德經》中云：“天地之間，其猶橐龠乎？虛而不屈，動而愈出?！碧斓刂g猶如一風箱，人的肺其氣向天，同樣也如一風箱，虛而不屈，動而愈出。臨證只要順應肺之宣發(fā)肅降之性，往往能取得不錯的臨床療效。例如在治療肺部疾病時常用對藥。麻黃湯、三拗湯中麻黃之宣發(fā)，杏仁之肅降；桑菊飲中桔梗之上行與杏仁之肅降；定喘湯中麻黃之宣發(fā)，杏仁、白果之肅降；杏蘇二陳湯中生姜之宣發(fā)，杏仁、紫蘇子之肅降。

升降出入是全身氣機的運動，每個臟腑都有其氣機運動的生理特性。肝氣是上升的，膽氣是下降的；脾氣是上升的，胃氣是下降的；肺氣是下降的；腎氣以升為順，心氣以降為順。《黃帝內經》曰：“肝升于左，肺藏于右，左右者，陰陽之道路也。”清代醫(yī)家黃元御《四圣心源》［3］認為，脾胃之氣為中焦樞紐，脾氣上升帶動肝氣上升，胃氣下降帶動膽氣下降，火性炎上，上焦之火在肺部肅降之氣的帶動下，從右下溫腎水，腎水隨肝升發(fā)之氣上濟于心火，起到水火既濟的作用。一氣周流理論關鍵在于中焦樞紐的脾升胃降。清代名醫(yī)彭子益繼承并發(fā)展了“一氣周流”理論，發(fā)揮為圓運動的古中醫(yī)學，在論述臟腑關系時，強調“中氣如軸，四維如輪，軸輪相輔，運動流通”［4］。近代醫(yī)家麻瑞亭是黃元御的第五代傳人，麻老繼承了黃元御的學術思想，認為人之所以健康就是臟氣平和，肝腎之氣隨脾氣上升，心肺膽之氣隨胃氣下降，心腎交泰，龍虎回環(huán)，陰平陽秘，上清下溫，氣血和平，健康無虞。麻瑞亭治療諸般雜病，首調中氣，中焦暢通無阻，溫升肝腎之藥使肝腎之氣升達，降心肺之氣使心肺之氣潛藏，則心腎自然交泰，龍虎自能回環(huán)。筆者借鑒麻瑞亭使用“下氣湯”經驗，自擬方如茯苓、法半夏、白芍、牡丹皮、首烏、化橘紅、杏仁、炙甘草。全方以茯苓健脾滲濕；半夏和胃降逆；白芍、首烏、牡丹皮入血分，疏肝升陷；化橘紅、杏仁入氣分，理氣化痰。諸藥合用，使脾升而善磨，胃降而善納，肝升而血不瘀，肺降而氣不滯，心腎交泰。濕氣勝者，加豬苓、澤瀉；胃逆納呆者，加炒白術，去甘草；血瘀頭痛，經絡瘀阻者，加川芎；肝郁氣滯明顯者，加柴胡、桂枝等。根據脈證，隨癥加減，犯諸疾者，若人體內這四維之輪停止轉動，輕輕撥動，使周流氣轉，龍虎回環(huán)而疾病得愈。

2 液態(tài)的升降出入運動

《素問·經脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱；水精四布，五經并行?！闭Ｇ闆r下，脾胃功能正常運轉，肝氣升發(fā)，肺金肅降，腎水封藏，清陽上升而神旺，濁陰下降而精盈，飲入于胃，氣化蒸騰，精微物質濡潤臟腑，濁陰通過肺的通調水道而下輸膀胱，所以水氣通瀉有路，水腫不作。但外感風寒之邪，閉束皮毛，水氣郁于皮膚而作風水，素體陽虛，脾失健運，水氣泛溢于肌膚，而病皮水。病情進一步進展，陽衰土濕加重，中氣不運，肝失疏泄，肺失肅降，則上不能化氣為水，下不能蒸水化氣，水邪留于四肢則病正水、石水?！督饏T要略》云：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈?！敝委熕[之法總不出“開鬼門，潔凈府”之法門，但其治療基礎仍是固護中氣。中焦位于陰陽二氣交感之處，是水氣轉化之樞紐，所以治療的基礎仍是健脾利水，升清降濁。在此基礎上，在上則側重達表，在下則側重利尿，中土旋轉，升清降濁，水道通暢，而水腫自消矣。張磊教授臨床常以五苓散加減，以“疏肝健脾，降肺利尿”為治則，具體用藥：豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、法半夏、陳皮、杏仁、白芍、牡丹皮、杜仲、蒲黃、車前子、澤蘭、冬葵子、木防己。全方以茯苓、豬苓、澤瀉健脾利濕；桂枝、白芍、牡丹皮疏肝利尿；陳皮、杏仁、法半夏清降肺胃；炒杜仲暖腎降壓；芡實斂精止漏；澤蘭、蒲黃化瘀利尿；車前子、木防己利水消腫。肺熱口渴者，加北沙參；腹脹小便不利者，加砂仁；小便渾濁不清者，加萆薢。中焦樞紐運轉，清氣得升，濁陰得降，龍虎回環(huán)，三焦氣化復常，病可向愈。

3 固態(tài)的升降出入運動

《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四臟。氣歸于權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生?！笔硽馊胛福ㄟ^胃的受納、腐熟水谷下傳于小腸，以通為順，以降為和，產生的精微物質通過脾氣的升清，上升于心、肺、頭目，通過心肺的作用化為氣血，濡養(yǎng)全身。攝入的固態(tài)物質從口而入，在胃腸中以降為順，處于不斷運動下降中，通而不滯，產生的代謝固態(tài)通過魄門排出體外。范薇等［5］基于《黃帝內經》中“魄門亦為五臟使”的理論，研究分析了魄門與各個臟腑氣機升降出入的關系。固態(tài)在胃腸中的運動以降為和，在胃腸下降中促進了精微物質的上升；吸收的精微物質在脾氣的帶動下以上升為順，脾氣上升功能正常，帶動了胃氣的下降，需要強調的是脾氣上升尤重于胃氣下降。李東垣特別重視升發(fā)脾氣，強調若“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降亦病焉”［6］。如果脾病，則胃不能獨行津液，故亦從而病焉。脾失升清，則元氣不足，臟腑功能衰退，陰火妄動，濁氣不降，臟腑功能失調。所以李東垣創(chuàng)立脾胃論，其精髓即在于脾氣之升，胃氣之降也。所創(chuàng)立升陽益胃湯、補中益氣湯、調中益氣湯等，分別使用羌活、獨活、柴胡、防風、升麻，以風藥升陽?！皾駳庵畡?，助風以平之”“下者舉之，得陽氣升騰而去矣”，故創(chuàng)立補中益氣湯。黃芪益衛(wèi)固表；黨參、白術、甘草補脾除濕；柴胡、升麻升舉陽氣，引諸藥上行；當歸補血養(yǎng)肝；陳皮助陽氣上升而又理氣，升其陽，元氣足而陰火減，也可用黃連等直瀉陰火，但不可久用，所以補氣升陽仍為其基本大法。黃琰［7］也強調，臟腑氣機輪轉的核心就是中焦脾胃的升清與降濁。筆者治療脾氣不升使用補中益氣湯加減；治療胃氣不降，腑氣不通用香砂六君子湯合調味承氣湯加減，治以“理氣健脾，通腑瀉濁”為原則，具體用藥：木香、砂仁、黨參、白術、茯苓、甘草、大黃、枳實、厚樸。方中使用四君子健脾益氣；木香、砂仁理氣和胃；枳實、厚樸下氣通滯；大黃通腑瀉濁，推陳致新。氣滯明顯者，加陳皮理氣；胃氣上逆者，加半夏降逆；大便燥結者，加當歸、生地黃、肉蓯蓉；胃腸燥熱明顯者，加芒硝；脾虛水腫明顯者，加豬苓、澤瀉；脾虛下陷明顯者，加黃芪、升麻、柴胡。全方使脾氣得健，腑氣得通，中焦樞紐正常運轉，固態(tài)物質入出有序，疾病自愈。

4 討論

《黃帝內經》云：“升降出入，無器不有。”人體內各個臟腑氣化運動的基本形式就是升降出入［8］，但人體內五臟六腑各有特點，氣機在各個臟腑的運行中也表現出不同的功能。“五臟者，藏精氣而不瀉也”，此以氣機的內守而以“入”為主要特征?！傲?，傳化物而不藏”，故六腑氣機運行降瀉，而以“出”為主要特征［9］。人直立于天地之間，就各個臟腑的升降而言，符合居于上者以降為順，如心肺居于上焦，心為陽中之太陽，如太陽溫煦大地一樣，以下降之相火普照其他臟腑，以降為順，下溫腎水，心火過炎則為病態(tài)，出現心神不寧、心悸、不寐等臨床癥狀。肺也同居于上焦，遂有宣發(fā)、肅降之生理特性，但肺藏于右，其性屬金，以降為順，通過肺金肅降之生理特性，引上炎之火下歸于腎水。居于下者以升為順，腎為陰中之陰，得腎中龍雷之火溫煦，蒸動水氣，助腎蒸騰升清［10］，升騰水液上濟于心，不使心火過炎。肝為厥陰之經，肝腎同源，同居于下焦。《黃帝內經》云：“肝升于左，肝氣從左側上升，以升為順，若肝氣不升，則肝氣橫逆犯胃，木郁乘土，疏泄滯后出現腸鳴腹痛，大便泄瀉［11］?！逼⑽笧橹薪?，有脾升胃降之生理特性，推動了中焦樞紐的運轉。中焦推動的是固態(tài)、液態(tài)物質，有載氣的功能，所以，氣態(tài)隨固態(tài)、液態(tài)的運行而運行，有肝隨脾升，膽隨胃降之謂。另外，胃腸都是以下降為順，肺的生理功能對于大腸的傳導功能以及魄門的起閉都發(fā)揮十分重要的作用。肺與大腸相表里，二者氣機相互影響，通過宣降肺氣，間接影響大腸，使大腸下行調暢，從而改善大腸促進固態(tài)廢物排出體外的功能［12］。肺為水之上源，肺的宣發(fā)肅降功能同樣影響著水液的代謝?！兜は姆ā吩唬骸吧辖归]則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而下竅之水出焉［13］?！庇纱丝梢?，升降出入，無器不有，“三態(tài)”在臟腑中的升降出入運動都有其相應的生理特性。

地有九州，人有九竅。九竅就是雙眼、雙耳、兩鼻孔、口、前陰尿道，后陰肛門。竅就是內臟與外界聯(lián)系的窗口。《靈樞·五閱五使》云：“鼻者，肺之官也，目者，肝之官也，口唇者，脾之官也，舌者心之官也，耳者，腎之官也?！薄端貑枴そ饏T真言論》又云：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰?！蓖饨绛h(huán)境的升降出入變化通過官竅影響到臟腑，內臟的功能正常與否，可以反應到官竅上。機體所需要的空氣、水、食物等三種形態(tài)，通過口鼻攝入人體內，產生的廢氣通過鼻孔排出體外，廢物、廢液通過前后陰排出體外，排出原則也遵循“本乎天者親上，本乎地者親下，則各從其類也”。若臟腑運動失常，則會出現陰陽反作，如《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹，此陰陽反作，病之逆從也。”

臟腑氣機升降出入的生理特性，對臨床使用藥物的升降浮沉之性作用于人體具有一定的指導意義。臨證應遵循“為治之道，順而已矣”的原則［14］。藥物在體內的升降浮沉作用，升有升提之意，降有趨下降逆之意，浮具有宣散趨表之意，沉具有重鎮(zhèn)潛納之意。人體內五臟六腑各有其升降出入之性，當人體處于病理狀態(tài)時，需要使用藥物的升降浮沉之性，推動人體內各個臟腑的生理活動，糾正其升降出入的紊亂狀態(tài)。運用中藥的關鍵就在于使用的中藥特性可使病變臟腑原有的生理運動形式恢復正常。例如根據肺的宣發(fā)肅降生理特性，運用麻黃之宣發(fā)，杏仁之肅降；根據脾升胃降之生理特性，用柴胡、升麻升浮之特性，助脾氣升清；胃腸以降為順，以下為和，故使用的藥物多為沉降下行之品，用大黃苦寒之下降，瀉熱通便，枳實、厚樸之降氣通滯，助胃氣下行；胃氣上逆之呃逆，用旋覆花之降氣，半夏之降逆止嘔，代赭石之沉重降逆起到降逆止呃作用。清代醫(yī)家黃元御在推動中焦樞紐運轉時使用半夏降逆，茯苓升清，而茯苓通過減少脾臟的液態(tài)物質，助其升清；肝木具有升發(fā)之性，同聲相應，同氣相求，鎮(zhèn)肝熄風湯之茵陳助其少陽升發(fā)之性，小柴胡湯中柴胡之肝升，黃芩之膽降正是該方的核心［15］；腎臟居于下焦，以升為順，使用腎氣丸之桂枝、附子溫煦腎水，升腎氣，蒸騰水氣；心臟居于上焦，以降為順，心火過炎時使用朱砂安神丸之朱砂，桂枝甘草龍骨牡蠣湯之龍骨、牡蠣都有下行重鎮(zhèn)安神之效；肝腎用藥之原則正如劉河間所言：“水火之陰陽，心腎之寒熱……一上則必一下，是故高者抑之，下者舉之，此平治之道也［16］?！?/p>

綜上所述，升降出入在大自然中、在人體內無處不在，無時不行，而氣態(tài)、液態(tài)、固態(tài)在人體內的運動形式也遵循了臟腑的生理特性，在人體內的新陳代謝中起到非常重要的作用。在臨床中可以根據疾病演變發(fā)展規(guī)律，或升、或降、或集、或散［17］，使來有來路，去有去路，辨其升降出入之態(tài)勢，并據其態(tài)勢因勢利導，使臟腑各行其氣，升降有序，出入各順其性。