閔珊 陳虹燕 周上策

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院內(nèi)分泌科 511400

糖尿病腎病是糖尿病引起的常見(jiàn)微血管并發(fā)癥之一，隨著全球糖尿病人群的不斷攀升，糖尿病腎病患病率也在激增，已經(jīng)成為慢性腎臟疾病、終末期腎病的重要病因［1］。糖尿病腎病起病隱匿，疾病早期以微量白蛋白尿?yàn)樘卣鳎o(wú)明顯臨床不適癥狀，而一旦錯(cuò)過(guò)早期診治，則病情迅速發(fā)展，腎功能進(jìn)行性下降，故治療早期糖尿病腎病對(duì)有效保護(hù)腎功能具有重要意義。糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，而中醫(yī)中藥具有多靶點(diǎn)復(fù)合作用的優(yōu)勢(shì)，臨床治療效果顯著，能明顯降低尿白蛋白排泄，延緩或阻止腎功能下降。筆者臨證數(shù)十載，嘗試用升降散加減治療早期糖尿病腎病，多獲良效，故尋經(jīng)引證，探討其機(jī)理如下，以冀拋磚引玉。

1 早期糖尿病腎病以郁熱為始動(dòng)因素

古籍早有記載：消渴日久，病情深重，累及先天之本，腎氣虛損，則氣化無(wú)力，開(kāi)闔失司，精微不固，從外而泄，形體失養(yǎng)。如《圣濟(jì)總錄》所云：“水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”，《景岳全書(shū)》言：“小便如膏如脂，面黑耳焦，日漸消瘦?！笨芍嗅t(yī)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為糖尿病腎病乃虛損之證，歸屬為水腫、腎勞、關(guān)格等范疇。然而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早期糖尿病腎病患者多根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷，常無(wú)足面浮腫、夜尿頻多、消瘦、乏力等癥狀，多表現(xiàn)為形體肥胖，急躁易怒，口干喜飲，怕熱多汗，大便干結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃等熱象。因此傳統(tǒng)的腎虛觀點(diǎn)難以滿(mǎn)足其臨床辨證論治需求。

久病消渴，失治誤治，則并發(fā)消腎病，故兩者雖不同病名，其病因病機(jī)一脈相承。隨著現(xiàn)代人們情志失調(diào)、飲食不節(jié)、好逸少動(dòng)的生活方式改變，糖尿病及其并發(fā)癥呈現(xiàn)出不同于以往的發(fā)病特點(diǎn)［1］。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，生活壓力的不斷增加，人們面臨諸如焦慮、抑郁、緊張等多種情緒問(wèn)題。七情失和，氣機(jī)郁結(jié)，可致火邪內(nèi)生，耗灼陰液，發(fā)為消渴。劉河間《三消論》云：“五志過(guò)極，皆從火化?！比缛~天士所說(shuō)：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！薄鹅`樞·五變》篇云：“怒則氣上逆，……轉(zhuǎn)而為熱，……故為消癉。”此外由于生活水平的提高，攝入過(guò)多、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩導(dǎo)致超重肥胖的人群激增。正如《素問(wèn)·奇病論》所言：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)”，又《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“二陽(yáng)結(jié)，謂之消?！睌?shù)食肥甘美味，又好逸少動(dòng)，脾胃受損，無(wú)力運(yùn)化，中滿(mǎn)郁阻，陽(yáng)明熱盛，終致脾胃蘊(yùn)熱，化燥傷津，發(fā)為消谷善饑、口干之消渴癥候。因此當(dāng)今社會(huì)，糖尿病及糖尿病腎病的共同始動(dòng)因素乃郁熱為多見(jiàn)。

水谷精微濡養(yǎng)機(jī)體臟腑形骸，糖、脂、蛋白質(zhì)是人體供應(yīng)能量的三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此蛋白質(zhì)當(dāng)屬“精”，即水谷精微。腎主封藏，久病消渴，郁熱邪氣入絡(luò)及腎，熱為陽(yáng)邪，其性升騰善動(dòng)，燔灼腎經(jīng)，迫血妄行，從而出現(xiàn)“腎氣從陽(yáng)則開(kāi)，陽(yáng)大盛則關(guān)門(mén)大開(kāi)”之病理現(xiàn)象，正鍥合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的早期腎小球的高灌注、高濾過(guò)、高跨膜壓狀態(tài)［2］。此時(shí)邪熱雖盛，但腎氣尚無(wú)虛衰，勉可行封藏之職，若肆意妄動(dòng)，氣血更加翻涌，郁熱灼傷腎絡(luò)，致使精微物質(zhì)少量外泄，表現(xiàn)為間斷微量白蛋白尿。疾病早期，病邪輕淺，正氣尚存，若能及時(shí)干預(yù)，清透郁熱邪氣，以顧護(hù)腎氣，則病變可逆。

2 氣機(jī)失調(diào)，濁邪阻絡(luò)加重疾病進(jìn)展

“精”的化生、運(yùn)行周身及發(fā)揮濡養(yǎng)功能有賴(lài)于脾之運(yùn)化，肺之布散，腎之封藏及三焦通暢。消渴郁熱不除，實(shí)邪內(nèi)阻，機(jī)體氣機(jī)升降出入失常，三焦失于暢達(dá)。一方面，水谷精微生化運(yùn)行不循常道，變?yōu)樘碉?、水濕、瘀血、熱毒等壅滯之濁邪，濁邪乃氣機(jī)失調(diào)催生的病理產(chǎn)物，又作為新的致病因素郁滯經(jīng)絡(luò)、臟腑，引起人體氣機(jī)運(yùn)行不暢，濁邪膠著稽留。另一方面，壯火食氣，郁熱日久，直接耗氣傷陰；此外精微物質(zhì)不得正化，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，正氣愈益虧損，起病之初，氣陰兩傷，日久陰損及陽(yáng)，氣虛及陽(yáng)，出現(xiàn)陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛。臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)虧虛，進(jìn)而產(chǎn)生痰濕瘀等病理產(chǎn)物，此期濁邪日盛，正氣益虛，形成惡性循環(huán)，加速疾病的進(jìn)展。正如《太平圣惠方·三消論》曰：“消腎也，斯皆五臟精液枯竭，經(jīng)絡(luò)血澀，榮衛(wèi)不行，熱氣留滯?！狈纹馓摚瑹o(wú)力敷布轉(zhuǎn)輸，水谷精微化源不足，腎氣虛衰，無(wú)力固攝，精微不歸正道，外泄不止，小便白濁如膏脂，機(jī)體臟腑失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)面黑耳焦，日漸羸弱消瘦。肺宣降失常，通調(diào)水道失職，脾腎陽(yáng)氣虧虛，氣化不利，水濕內(nèi)停，發(fā)為水腫。疾病繼續(xù)進(jìn)展，濁毒阻絡(luò)，氣血陰陽(yáng)俱損，腎體受傷，腎氣虛勞，終致腎失所用，命門(mén)元?dú)馑。K腑皆傷，一身氣機(jī)升降息，出入廢，水濕濁毒泛濫，變癥迭起，終成關(guān)格危證。

3 升降散源流與證治

升降散源于明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·瘟疫門(mén)》中的“內(nèi)府仙方”。明代張鶴騰《傷暑全書(shū)》治暑良方中載有“太極丸”，組成是蟬蛻、僵蠶。清代陳良佐《二分晰義》改分兩服法，更名為賠賑散，瘟病者服之皆愈［3］。清代楊栗山將內(nèi)府仙方更名為升降散，收載于《傷寒溫疫條辨》，“白僵蠶（酒炒）6 g，全蟬蛻（去土）3 g，廣姜黃（去皮）3 g，川大黃（生）12 g，合研勻，以黃酒、蜂蜜調(diào)勻冷服”。并曰：“蓋取僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣，可與河間雙解散并駕齊驅(qū)，名曰升降，亦雙解之別名也?！睏罾跎奖居谏褰禎崂碚?，將升降散列為總方，并靈活加減化裁，創(chuàng)立方劑十五首，用治溫?zé)岵∽C。后世醫(yī)家多去黃酒、蜂蜜，改散劑為湯劑。

近現(xiàn)代名醫(yī)大家，如李士懋、蒲輔周、趙紹琴、薛伯壽先生，對(duì)升降散的方源、方義進(jìn)行了深入研究，進(jìn)一步廣升降散之用［4-6］。百病生于氣，氣亂則病。不論外感內(nèi)傷疾病，皆可影響機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行通暢，導(dǎo)致氣郁化火生熱。升降散具有升降清濁、條暢氣血、通達(dá)表里、開(kāi)郁透熱、泄?jié)峤舛镜墓π?，使氣治則安。除治療外感熱病效如桴鼓，凡辨證屬氣機(jī)失調(diào)，清濁升降失常的內(nèi)傷雜病均可隨證加減，療效卓著，因此現(xiàn)代廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科疾病。

4 升降散論治早期糖尿病腎病

早期糖尿病腎病以郁熱為患，氣機(jī)失調(diào)，濁邪阻滯為其主要病機(jī)，若不加重視或失治誤治，進(jìn)而出現(xiàn)正氣虧虛，濁邪愈加痼結(jié)，導(dǎo)致邪盛正衰，病情不斷加重，遷延難愈。故應(yīng)趁正氣尚存，早逐客邪，釜底抽薪，拔除病根。正如吳又可謂：“大凡乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，患者不致危殆，投劑不致掣肘，愈后亦易平復(fù)。”在治療早期糖尿病腎病時(shí)，驅(qū)邪即是扶正，以及早拔除病根為要，從而阻斷病邪深入，防止腎體受損，顧護(hù)腎之元?dú)?，扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，逆轉(zhuǎn)病情。治當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)、開(kāi)郁清熱、逐濁通絡(luò)，升降散正適其機(jī)。

4.1 辛宣清透，寒溫并用 僵蠶、蟬蛻，氣薄味辛，質(zhì)輕升散，兩藥均有向上、向外升發(fā)之勢(shì)，能順應(yīng)熱勢(shì)，揚(yáng)之升之，宣郁透達(dá)，開(kāi)窗散熱，給邪以出路。大黃，苦寒直折，清解無(wú)形邪熱。姜黃為佐，氣味辛溫，行氣開(kāi)郁，同時(shí)制約大黃、蟬蛻寒涼之性，防止寒涼太過(guò)，凝滯氣機(jī)，郁熱無(wú)法外達(dá)而益熾。諸藥配伍，郁開(kāi)氣達(dá)，表里同治，內(nèi)外分消，使機(jī)體表里三焦之熱全清。

4.2 調(diào)暢氣機(jī)，升清降濁，通利三焦 治上焦如羽，非輕不舉。僵蠶、蟬蛻輕淸升浮，宣發(fā)衛(wèi)氣，敷布水谷精微，若霧露之溉。治中焦如衡，非平不安。僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)；姜黃、大黃降陰中之濁陰，使脾升胃降，中焦健運(yùn)，水谷精微得以化生。治下焦如權(quán)，非重不沉。大黃質(zhì)重味厚，力沉而不浮，以攻決為用，可破宿食積聚，推陳出新。三焦氣機(jī)調(diào)暢，肺脾腎得以正?；?、轉(zhuǎn)輸、固攝水谷精微，精微物質(zhì)正化，痰濕瘀血等濁邪無(wú)法內(nèi)生，臟腑經(jīng)絡(luò)得以滋養(yǎng)。

4.3 逐濁通絡(luò)，調(diào)達(dá)氣血 久病入絡(luò)，氣血凝滯不宣，痰濕瘀血等濁邪膠固，經(jīng)絡(luò)閉塞，草木之品藥力不足，難達(dá)病所?！杜R證指南醫(yī)案》謂蟲(chóng)類(lèi)藥：“飛者升，走者降，血無(wú)凝滯，氣液宣通”，必用蟲(chóng)蟻之類(lèi)血肉有情之品，走竄力強(qiáng)，無(wú)處不到，貫徹經(jīng)絡(luò)，以攻通邪結(jié)。僵蠶、蟬蛻作為蟲(chóng)類(lèi)藥，善動(dòng)不居，輕靈流通，入絡(luò)搜剔，松動(dòng)病根，逐濁解毒［7］?！洞竺鞅静荨分^大黃：“宣通一切氣及調(diào)血脈者，皆由本藥驅(qū)逐郁滯濁毒也?！眳f(xié)同擅于破血通經(jīng)之姜黃，共奏調(diào)達(dá)氣血之功。

5 小結(jié)

升降散配伍精妙，升發(fā)清陽(yáng)，降滌濁陰，調(diào)理氣血，宣暢三焦，藥簡(jiǎn)效彰，能恢復(fù)機(jī)體升降出入之序，使雜氣之流毒頓消［8-9］。早期糖尿病腎病以郁熱為患，病位在腎絡(luò)氣分，氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)一步導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血、熱毒等濁邪壅滯腎絡(luò)，病位深入營(yíng)血，腎用失司，清陽(yáng)當(dāng)升不升，濁陰當(dāng)降不降，腎體失養(yǎng)，腎臟虛損，乃至衰敗。中醫(yī)可同病異治、異病同治，皆因遵循辨證論治的原則，升降散經(jīng)歷代醫(yī)家觸類(lèi)旁通，臨床運(yùn)用廣泛［10-11］。運(yùn)用升降散治療早期糖尿病腎病，可宣發(fā)郁熱、調(diào)暢氣機(jī)，祛濁通絡(luò)，使機(jī)體氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，陰陽(yáng)平衡有度，方證相應(yīng)，故臨床?？扇〉昧己玫男Ч?。