黃永剛，顧卯林，朱景元，顧喜明，王恒杰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山市中醫(yī)院外一科，江蘇 昆山 215300)

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatouscholecystitis，XGC)是一種以膽囊慢性炎性反應(yīng)為基礎(chǔ)，伴有黃色肉芽腫形成、膽囊壁出現(xiàn)重度增生性纖維化以及泡沫狀組細(xì)胞為特征的良性病變，臨床上并不罕見。XGC雖為炎性反應(yīng)性病變，但具有破壞傾向，臨床上不易診斷?，F(xiàn)對我院2011年9月～2018年12月收治的15例XGC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：江蘇省昆山市肝膽微創(chuàng)外科2011年9月～2018年12月收治并手術(shù)的XGC患者15例。其中男9例，女6例，年齡44～74歲，平均(61.5±3.2)歲。病程2周～21年。患者均有右上腹疼痛病史，其中發(fā)熱4例，黃疸3例。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常3例，血脂升高3例，糖尿病2例，CAI99明顯升高2例，大于100 U/ml。

1.3影像學(xué)檢查：本組患者常規(guī)超聲檢查，15例均提示有膽囊結(jié)石伴膽囊炎，且超聲顯示膽囊壁均有不同程度增厚，厚度5～25 mm，7例提示膽囊占位性病變，膽囊癌可疑。為進(jìn)一步明確診斷，上述7例患者行上腹部增強(qiáng)CT檢查，均提示膽囊壁明顯增厚，見圖1。2例膽囊黏膜線均勻增強(qiáng)并見完整黏膜線。本組MRI檢查6例，3例提示膽囊占位，膽囊癌可能，見圖2。伴有膽總管結(jié)石2例。

1.4手術(shù)方式及術(shù)中所見：術(shù)中探查膽囊壁均僵硬增厚，部分患者膽囊與肝臟、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、十二指腸嚴(yán)重粘連，甚至形成致密堅(jiān)韌團(tuán)塊，難以分離。膽囊三角組織致密，甚至局部冰凍樣改變，解剖不清。本組15例中，7例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC術(shù))，3例開腹膽囊切除術(shù)，2例開腹膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)，2例行膽囊切除+膽囊床肝部分切除術(shù)，1例行膽囊切除+膽囊床肝楔形切除+肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥：本組1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)保守治療后痊愈。其余病例恢復(fù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2病理檢查結(jié)果：15例均確診為XGC。大體標(biāo)本見膽囊壁水腫明顯，局限性或彌漫性增厚，膽囊壁內(nèi)可見多處散在黃色或棕黃色結(jié)節(jié)，質(zhì)軟、大小不等，與周邊界限不清，膽囊黏膜部分糜爛、潰瘍形成，膽囊漿膜面可見有致密的纖維粘連。鏡下可見黃色肉芽腫、增生性纖維化以及泡沫狀組織細(xì)胞，見圖3。

2.3隨訪情況：15例患者隨訪至今，治療效果良好，無復(fù)發(fā)或癌變。

圖1 CT提示膽囊壁增厚

圖2 MRI提示膽囊壁增厚

圖3 泡沫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和炎性反應(yīng)細(xì)胞

3 討論

XGC是一種良性但具有破壞傾向的膽囊慢性炎性反應(yīng)，1976年由McCoy等首先報(bào)道[1]。XGC發(fā)病率低，僅占所有膽囊炎性疾病總數(shù)的0.7%～13.2%，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，或因膽囊急性炎性反應(yīng)和梗阻等綜合因素引起[2]：膽道梗阻及膽囊急性炎性反應(yīng)導(dǎo)致膽囊壁充血、水腫，局部壞死形成微小膿腫灶，膽囊內(nèi)壓力增高，膽汁沿著破裂的羅-阿竇或黏膜潰瘍病灶不斷滲入至膽囊壁，黏膜潰瘍形成，膽汁進(jìn)入膽囊壁并向組織間隙浸潤，導(dǎo)致組織細(xì)胞對膽汁進(jìn)行吞噬的炎性反應(yīng)，吞噬膽汁中的膽固醇和磷脂，形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞。隨著病程進(jìn)一步發(fā)展，炎性反應(yīng)加重，細(xì)胞壞死，纖維組織大量增生，形成肉芽腫炎，致膽囊壁不斷增厚，并與肝臟及臨近臟器粘連、浸潤。也有人認(rèn)為高脂血癥和糖尿病導(dǎo)致血管內(nèi)血液黏稠度增高和 XGC 病例可見泡沫細(xì)胞及膽囊內(nèi)黃瘤有關(guān)[3]。本組病例均有膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎，血脂升高3例，糖尿病2例。

XGC臨床表現(xiàn)無特異性，與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石難以鑒別。主要表現(xiàn)為右上腹痛伴惡心嘔吐，癥狀嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)。本組病例中術(shù)前均表現(xiàn)為急慢性膽囊炎，且均合并有膽囊結(jié)石。

由于本病臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，又無特異性的血清學(xué)指標(biāo)，本組中僅2例 CA199明顯升高，術(shù)前診斷較為困難，因此影像學(xué)檢查成為診斷XGC的重要依據(jù)。XGC膽囊黏膜線回聲完整、膽囊壁內(nèi)有低回聲結(jié)節(jié)、腹腔無淋巴結(jié)腫大、病變血流信號不豐富，是B超下XGC的特征性表現(xiàn)[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為增強(qiáng) CT 可提高 XGC 診斷率[5]：膽囊壁均勻增厚，完整黏膜線，黏膜線均勻增強(qiáng)，黏膜下出現(xiàn)低密度結(jié)節(jié)是XGC在增強(qiáng) CT 上的特征性表現(xiàn)；MRI的典型表現(xiàn)為膽囊壁不規(guī)則增厚增強(qiáng)，膽囊黏膜線呈“夾心餅干征”強(qiáng)化。 蔡涵暉等認(rèn)為，對于輔助檢查提示膽囊壁顯著增厚，甚至有侵犯肝組織表現(xiàn)的患者，只要B超、CT及MRI有一項(xiàng)檢查增厚膽囊內(nèi)壁黏膜完整、光滑，即應(yīng)考慮XGC的可能[6]。部分病例CT及MRI表現(xiàn)與膽囊癌影像相似，均可見膽囊壁增厚，增強(qiáng)后顯示不均勻強(qiáng)化，膽囊與周圍組織粘連緊密造成腫瘤侵犯假象，術(shù)前評估較易誤診。 近年來PET-CT 在XGC與膽囊癌之間有較好的鑒別診斷價(jià)值，但費(fèi)用較貴，臨床不能普及。

XGC確診依賴于病理學(xué)及免疫組織學(xué)檢查，顯微鏡檢查顯示出混有泡沫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和炎性反應(yīng)細(xì)胞的特征性肉芽腫結(jié)構(gòu)，被稱為診斷XGC“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。但我們認(rèn)為穿刺活檢有腹腔出血或膽漏的可能，且確為惡性時(shí)可發(fā)生腫瘤細(xì)胞的播散或種植，活檢組織較少，存在較高的假陽性或假陰性，故因慎重進(jìn)行。目前還沒有確切的流行病學(xué)證據(jù)表明XGC是膽囊癌的“癌前病變”。邱智泉等認(rèn)為只能將XGC作為膽囊癌的重要危險(xiǎn)因素[8]。研究表明，膽囊結(jié)石和長期炎性反應(yīng)刺激是導(dǎo)致膽囊癌變的重要因素?；谘仔苑磻?yīng)和癌癥轉(zhuǎn)化的關(guān)系，臨床發(fā)現(xiàn)部分XGC可以與膽囊癌并存。

原則上一旦確診或懷疑 XGC患者，應(yīng)盡早手術(shù)，以免累及肝外膽管及鄰近臟器。至于手術(shù)方式，對于膽囊炎性反應(yīng)不重，膽囊壁增厚不明顯 XGC 患者可考慮行 LC 術(shù)，對于膽囊炎性反應(yīng)重，膽囊壁增厚明顯，術(shù)前高度懷疑膽囊癌，Mirrizzi綜合征，膽囊結(jié)腸或十二指腸瘺 XGC 患者，腹腔鏡下難以完成，建議行開腹膽囊切除較好，并結(jié)合術(shù)中冰凍切片結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)方式，避免不必要的擴(kuò)大手術(shù)。