唐永梁，向海東

(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院肝膽胰外科，重慶 400042)

急性壞死性胰腺炎由于伴有胰腺實質和(或)胰周組織壞死，可能引起多種區(qū)域性的并發(fā)癥[1]。盡管膽道在解剖上與胰腺相毗鄰，使其更易受到炎癥的波及損害，但在臨床工作中膽瘺卻是急性壞死性胰腺炎一種少見的并發(fā)癥，而膽囊瘺更是罕有報道[2-3]。本文總結分析了1例急性壞死性胰腺炎術后并發(fā)膽囊瘺的病例，通過對其診斷和治療過程的回顧，以期提高臨床醫(yī)生對急性壞死性胰腺炎膽道并發(fā)癥的認識和重視。

1 臨床資料

患者，男，46歲，因“腹脹、腹痛2月余”入院。入院前患者曾于外院診斷為“急性壞死性胰腺炎伴胰周積液”，行內科保守治療及腹膜后胰周積液穿刺置管引流處理。其后患者因引流管引流不佳，并逐漸出現(xiàn)食欲不振、盜汗和體重減輕等癥狀轉入本院繼續(xù)治療。入院時行腹部增強CT檢查提示：胰腺周圍大范圍包裹性壞死伴積氣。于發(fā)病后第83天，患者接受了雙側路徑(腹部和腹膜后)小切口胰腺壞死組織清創(chuàng)引流術，術中通過手指法輕柔去除胰腺及胰周壞死組織，將兩根皺襞引流管交叉放置于胰周進行灌洗引流，術中未見明顯膽汁及腸液漏出，術后安返病房。術后第3天開始常規(guī)生理鹽水持續(xù)灌洗引流。術后第10天復查腹部增強CT顯示胰腺周圍包裹性積液顯著減少。但自術后第12天開始，腹腔引流管每天引流出約1 000 mL無明顯惡臭的淺黃色渾濁液體，為明確來源，其后反復多次進行消化道碘水造影均未見十二指腸等消化道瘺，且口服亞甲藍后引流液的顏色也未見明顯變化。隨后，通過調整引流管位置并經(jīng)引流管逆行造影，最終發(fā)現(xiàn)膽囊與胰腺包裹性壞死之間存在膽囊瘺(圖1)。為治療膽囊瘺，首先采取了經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管置入術，術中發(fā)現(xiàn)十二指腸鏡無法通過幽門進入十二指腸，操作未能成功。其后進行開腹膽囊切除術，術中發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部與十二指腸緊密粘連，手術僅行部分膽囊切除術，嚴密縫合胰腺包裹性壞死囊壁瘺口及膽囊殘端。但再次手術后，腹腔引流管每天仍有大量淡黃色混濁液體流出(圖2)。最終，該患者施行了超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術，腹腔引流管引流量逐步減少(圖3)。首次清創(chuàng)術后4個月患者痊愈出院，院外6個月隨訪情況良好。

箭頭所示為膽囊。

箭頭所示為殘余膽囊。

圖3 經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流(箭頭所示)

2 討 論

重癥急性胰腺炎中后期出現(xiàn)胰周包裹性壞死伴感染時，絕大多數(shù)患者需要干預處理[4]。目前，經(jīng)皮穿刺置管引流術、微創(chuàng)外科壞死組織清除術和內鏡下壞死組織清除術是清除和引流胰周感染病灶最常用的技術[5-6]。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，重癥急性胰腺炎術后并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸減少，但是內臟器官穿孔或腸外瘺仍是術后主要并發(fā)癥之一[7]。

膽囊作為一個腹腔內器官，相較于胃、十二指腸及橫結腸等臟器，其與胰腺的位置相隔較遠。同樣地，與胃腸道瘺相比，壞死性胰腺炎合并膽囊瘺也是極其罕見的。在本例病案報道中，患者在接受胰周壞死組織清創(chuàng)引流術后引流管內每天有大量的淡黃色渾濁液體引出，十二指腸瘺及結腸瘺是最先被考慮的并發(fā)癥[8]，為明確診斷瘺的部位及性質，最初包括全胃腸碘水造影、引流管竇道造影及口服亞甲藍等方法被采用，都未能明確胃腸道瘺的存在。隨后經(jīng)過反復調整引流管位置，并多次經(jīng)引流管逆行造影，最終證實膽囊瘺的存在。而引流管對于膽囊瘺口的壓迫可能是既往檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊瘺的原因。

為了促進膽囊瘺的愈合，本例患者共施行了3種治療方法。基于鼻膽管引流對膽瘺有較好的治療效果[9-10]，經(jīng)十二脂腸鏡鼻膽管置入術被首先采用，但十二指腸鏡因腹腔胃腸管間粘連而無法通過幽門進入十二指腸。同樣地，因為嚴重的腹腔內粘連，其后的標準膽囊切除術也沒有成功施行。而術后膽囊瘺持續(xù)存在，考慮原因為膽瘺處組織缺血或感染壞死引起。最終，通過超聲引導下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流患者得到了痊愈。3種治療方式各有利弊，但是膽汁的充分引流是根本原則，而微創(chuàng)干預措施則應被優(yōu)先考慮。

總之，急性壞死性胰腺炎合并膽囊瘺是非常罕見的，它需要包括放射科、超聲介入科、消化內科及肝膽胰外科等多種學科的相互協(xié)作，以便膽囊瘺能夠被早發(fā)現(xiàn)、早診斷，并得到個體化的治療。