姚安琪 陳可可 賀湘玲 田鑫

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心兒童血液腫瘤科，湖南長沙 410005）

免疫失調(diào)性疾病屬于原發(fā)性免疫缺陷病的一種，是由于淋巴細胞增殖、調(diào)節(jié)性T 細胞功能異常及淋巴細胞凋亡障礙等引起免疫功能失調(diào)而導(dǎo)致的疾病，信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）基因功能獲得性突變可導(dǎo)致原發(fā)性免疫失調(diào)綜合征[1-3]。該病以早發(fā)性自身免疫性疾病、反復(fù)感染為主要表現(xiàn)，首次報道于2014 年[2]，迄今為止國內(nèi)外相關(guān)文獻報道多為個案或小樣本資料研究[2-5]，暫無發(fā)病率數(shù)據(jù)，臨床醫(yī)生對本病仍缺乏系統(tǒng)認識。目前國內(nèi)外已報道病例43 例[3-4]，其中國內(nèi)報道僅1 例[3]。通過對所搜集病例的臨床資料分析歸納，發(fā)現(xiàn)本病主要表現(xiàn)為早發(fā)性自身免疫性疾病及反復(fù)感染，其中以血液病、免疫缺陷、淋巴結(jié)增生最多見。本病發(fā)病早，無明顯性別差異，目前尚無統(tǒng)一的診斷及治療指南，在已報道的病例中多予以激素、免疫制劑或生物制劑進行治療，亦有少數(shù)病例進行骨髓移植[4]，但因樣本數(shù)較少，尚不能對治療效果進行統(tǒng)計學(xué)分析。本文報道1例STAT3基因功能獲得性突變致免疫失調(diào)綜合征，有利于提高臨床醫(yī)生對本病的全面認識，指導(dǎo)早期診斷及治療。

1 病例介紹

病史：患兒，男，4 歲6 個月，因發(fā)熱、咳嗽、面色蒼白、乏力20 余天入院?；純?0 余天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，伴面色蒼白、乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管肺炎”。予以頭孢他啶抗感染、霧化等治療后熱退、咳嗽好轉(zhuǎn)，其間多次血常規(guī)示三系減少（中性粒細胞計數(shù) 0.01×109/L～0.26×109/L，血紅蛋白 33～75 g/L，血小板計數(shù)41×109/L～335×109/L），因三系減少原因不明，故轉(zhuǎn)我院進一步治療。

既往史、出生史及家族史：既往體質(zhì)欠佳，生后2 月齡開始出現(xiàn)反復(fù)呼吸道及消化道感染?；純合档? 胎第2 產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重2.5 kg，無生后缺氧窒息史，生長發(fā)育正常。父親、母親及哥哥身體健康，無類似家族史。

入院體檢：體溫 36.4℃，心率 108 次/min，呼吸 22 次/min，血壓 90/50 mm Hg，經(jīng)皮血氧飽和度 97%，身高 101 cm，體重 14.6 kg，貧血面容，全身皮膚黏膜無黃染、無皮疹。頸部及腋窩可觸及數(shù)枚約0.5 cm×（0.5～1.0）cm 大小淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動度可，無觸痛。心肺體檢無異常。腹平軟，肝下緣在右鎖骨中線肋下3.0 cm，質(zhì)軟，邊銳，無觸痛；脾下緣在左鎖骨中線肋下2.0 cm，質(zhì)軟，邊銳，無觸痛。腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)體檢無異常。

實驗室檢查：多次血常規(guī)示白細胞計數(shù)2.45×109/L～3.05×109/L（ 參 考 值：3.69×109/L～9.16×109/L）， 中 性 粒 細 胞 計 數(shù) 0.14×109/L～0.67×109/L（參 考 值：1.9×109/L～8.0×109/L），紅細胞計數(shù) 1.69×1012/L～2.82×1012/L（參考值：3.68×1012/L～5.13×1012/L），血紅蛋白 49～75 g/L（參考值：113～151g/L），網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 2.0×109/L～8.2×109/L（參考值：24×109/L～84×109/L），血 小 板 計 數(shù)13×109/L～95×109/L（ 參 考 值：101×109/L～320×109/L）。淋 巴 細 胞 亞 群：NK細 胞 絕 對 值87.6/μL（參 考 值：230～801/μL），總T 淋巴細胞絕對值1 538/μL（參考值：2 284～4 776/μL），B 淋巴細胞絕對值812/μL（參考值：776～2 238/μL），淋巴細胞絕對值2 606/μL（參考值：3 320～7 006/μL），CD4CD8 雙 陰 性T 細 胞 比例15.84%（參考值：0～1.5%）。C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、甲狀腺功能、狼瘡全套、風(fēng)濕抗體檢查、血涂片、微量元素、血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12、地中海貧血基因、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶、細胞因子、免疫球蛋白均正常。艾滋病毒抗原抗體、梅毒螺旋體抗體、乙肝病毒表面抗原、丙肝抗體定量、大小便常規(guī)、呼吸道病毒七項抗原、支原體抗體、EB 病毒抗體、新冠病毒核酸、TORCH、流感病毒抗原、中性粒細胞呼吸爆發(fā)試驗均無異常。骨髓檢查：骨髓增生不均一，大部分區(qū)域增生減低，粒系占62.5%，中幼粒及以下階段可見，中性晚幼粒比值增高，形態(tài)大致正常，紅系占1%，僅見中幼紅細胞1%，形態(tài)大致正常，成熟紅細胞大小不均，巨核細胞少見，血小板分布少。胸部CT：右下肺小氣道病變。腹部彩超：肝上界6 肋間、肋下約33 mm，脾肋下約25 mm。

在全麻下行左側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)，結(jié)果示淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。征得家長知情同意，采集患兒靜脈血2 mL 進行全外顯子組測序，發(fā)現(xiàn)STAT3基因第23 號外顯子存在雜合突變c.C2147＞T(p.T716M)，即編碼區(qū)第2 147 號核苷酸由胞嘧啶變異為胸腺嘧啶，導(dǎo)致第716 號氨基酸由蘇氨酸變異為蛋氨酸，為錯義突變。經(jīng)一代測序驗證確診為STAT3基因雜合突變，患兒父母此位點均未見變異（圖1）。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會序列變異解讀指南[6-7]，該變異初步判定為疑似致病性變異（PS2+PM1+PM2+PP3）：該患兒無家族史，經(jīng)一代測序驗證，為新發(fā)變異，符合PS2；該變異是位于變異熱點和/或關(guān)鍵及既定的功能域的非良性變異位點，符合PM1；該變異為ESP 數(shù)據(jù)庫（https://evs.gs.washington.edu/EVS/）、1000Genomes 數(shù) 據(jù) 庫（https://www.internationalgenome.org/） 或ExAC 數(shù) 據(jù) 庫（http://exac.broadinstitute.org）中正常對照人群中未發(fā)現(xiàn)的變異，符合PM2；多個生物信息學(xué)軟件預(yù)測該變異會對基因或基因產(chǎn)物造成有害影響，符合PP3。

圖1 患兒及其父母的STAT3 基因Sanger 測序圖 患兒STAT3 基因存在致病性雜合變異c.C2147＞T(p.T716M)，為新發(fā)變異，其父母此位點未見變異。突變點如箭頭所示。

2 臨床經(jīng)過

患兒入院后予成分輸血、重組人粒細胞刺激因子和重組人促紅素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、霧化止咳等對癥支持治療，咳嗽基本好轉(zhuǎn)，但肝脾較前繼續(xù)增大（肝臟下緣在右鎖骨中線肋下5.5 cm，脾臟下緣在左鎖骨中線肋下3.5 cm），全血細胞減少無改善，完善骨髓穿刺排除血液系統(tǒng)惡性疾病后，考慮免疫性全血細胞減少，遂予甲潑尼龍（每日10 mg/kg，連用3 d）治療。復(fù)查血常規(guī)示三系升高（中性粒細胞計數(shù) 2.78×109/L，血紅蛋白 88 g/L，血小板計數(shù) 295×109/L），肝脾及淋巴結(jié)縮小后出院（此時基因結(jié)果尚未回報）。

出院后患兒未繼續(xù)口服激素治療，十余天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)示三系減少，肝脾淋巴結(jié)再次增大。根據(jù)患兒自幼反復(fù)感染、全血細胞減少及肝脾淋巴結(jié)腫大等臨床表現(xiàn)，結(jié)合基因檢測結(jié)果，診斷為：免疫失調(diào)綜合征（STAT3基因突變）。予以成分輸血、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、口服醋酸潑尼松片（每日2 mg/kg），復(fù)查血常規(guī)示三系升高，肝脾及淋巴結(jié)縮小。出院后患兒規(guī)律口服醋酸潑尼松片（每日2 mg/kg），逐漸減量，現(xiàn)予1 片/日（每日0.3 mg/kg）。目前已隨訪8 個月，患兒偶有呼吸道或消化道感染表現(xiàn)，三系減少較前好轉(zhuǎn)（中性粒細胞計數(shù) 2.37×109/L～8.57×109/L，血紅蛋白 85～106 g/L，血小板計數(shù)92×109/L～347×109/L），淺表淋巴結(jié)不能觸及，肝脾腫大明顯縮小接近正常水平。

3 診斷思維

該患兒病例特點：（1）4 歲余男童，以發(fā)熱、咳嗽、面色蒼白及乏力起??；（2）肝脾、淋巴結(jié)增大；（3）自幼反復(fù)呼吸道及消化道感染；（4）反復(fù)多次全血細胞減少；NK 細胞絕對值、淋巴細胞絕對值及總T 細胞絕對值均降低，CD4CD8 雙陰性T 細胞比例明顯增高。

患兒表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、肝脾和淋巴結(jié)腫大及全血細胞減少，可從感染或非感染性疾病兩方面展開分析：（1）感染性疾?。涸趦和l(fā)熱并全血細胞減少病因中，感染性疾病占非造血系統(tǒng)疾病的50%，以病毒感染最多見，臨床常見的病毒感染如巨細胞病毒、EB 病毒、艾滋病毒、微小病毒等均可引起[8]?；純何礄z出相關(guān)病原，經(jīng)抗感染治療發(fā)熱癥狀可好轉(zhuǎn)，但全血細胞減少不能改善，故難以用感染解釋。（2）非感染性疾?。孩傺合到y(tǒng)疾病：本例患兒為全血細胞減少，可排除單純中性粒細胞減少癥等一系血細胞減少的疾病。血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12等檢查提示無造血物質(zhì)缺乏，可排除營養(yǎng)性貧血。患兒無溶血性貧血相關(guān)的生化異常，不支持溶血性疾病。骨髓檢查未發(fā)現(xiàn)幼稚細胞及病態(tài)造血現(xiàn)象，可與急性白血病及骨髓增生異常綜合征等鑒別。患兒病程中無淋巴結(jié)進行性增大，不符合淋巴瘤的臨床特征，淋巴結(jié)活檢亦無惡性疾病證據(jù)，故可排除淋巴瘤。②結(jié)締組織性疾?。猴L(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病可有反復(fù)發(fā)熱，但患兒缺乏關(guān)節(jié)、肌肉、血管等結(jié)締組織受累表現(xiàn)，炎癥指標(biāo)及血清鐵蛋白不高，狼瘡及風(fēng)濕抗體檢查未見異常，故不支持結(jié)締組織性疾病。③免疫系統(tǒng)疾?。夯純鹤杂追磸?fù)感染，考慮存在原發(fā)性免疫缺陷病。首先，患兒無B 淋巴細胞減少，免疫球蛋白正常，胸部CT 可見胸腺影，無卡式肺孢子菌等特殊病原反復(fù)感染的證據(jù)，無共濟失調(diào)、毛細血管擴張及過敏性疾病等表現(xiàn)，亦無骨發(fā)育不良、維生素B12及葉酸代謝缺陷、高IgE 等特征性表現(xiàn)，故不支持聯(lián)合免疫缺陷病、伴典型表現(xiàn)的聯(lián)合免疫缺陷綜合征、擬表型免疫性疾病或抗體缺陷病。其次，患兒雖有中性粒細胞減少，但并非出生后長期存在，骨髓檢測未示髓系發(fā)育停滯，單核細胞及B淋巴細胞不低，故不支持吞噬細胞缺陷。補體檢測正常，可排除補體缺陷?；純簾o周期性發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等各部位炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，可排除自身炎癥性疾病。再次，患兒無分枝桿菌病、疣狀表皮發(fā)育不良、單純皰疹病毒腦炎等，排除天然免疫缺陷。患兒免疫球蛋白正常，無先天性畸形，不支持先天骨髓衰竭綜合征[9]?；純篘K 細胞、淋巴細胞及總T 細胞計數(shù)均降低，CD4CD8 雙陰性T細胞比例明顯增高，需考慮免疫失調(diào)性疾病，本病主要表現(xiàn)為淋巴組織細胞增殖、自身免疫性疾病、反復(fù)感染。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)要考慮該病，完善基因檢測，結(jié)果提示STAT3基因功能致病性雜合突變c.C2147＞T(p.T716M)。綜上分析，患兒可診斷為免疫失調(diào)綜合征（STAT3基因突變）。

4 診斷及確診依據(jù)

診斷：免疫失調(diào)綜合征（STAT3基因突變）。確診依據(jù)：（1）臨床表現(xiàn)：①患兒有發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大；②自幼反復(fù)呼吸道及消化道感染；（2）輔助檢查：①反復(fù)多次全血細胞減少；②NK 細胞絕對值、淋巴細胞絕對值及總T 細胞絕對值均降低，CD4CD8 雙陰性T 細胞比例明顯增高；③基因檢測示STAT3基因致病性雜合突變c.C2147＞T(p.T716M)。

5 討論

在2014 年的最新分類中，免疫失調(diào)性疾病被分為7 個亞類，包括家族性嗜血淋巴組織細胞增生癥、調(diào)節(jié)性T 細胞病、自身免疫性淋巴細胞增生綜合征等[9]。轉(zhuǎn)錄因子STAT 家族有7 個成員，STAT3 是其中之一，是多種代謝過程的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，包括細胞增殖、存活、分化、調(diào)節(jié)自身免疫及炎癥，因此STAT3突變可導(dǎo)致免疫缺陷、自身免疫或惡性腫瘤[4]。STAT3 的激活可能通過損害調(diào)解性T 細胞的發(fā)育，促進Th17 細胞的擴增和激活而導(dǎo)致自身免疫，因此可歸于原發(fā)性免疫失調(diào)性疾病[2-3,10]。

STAT3基因功能獲得性免疫突變致免疫失調(diào)性疾病平均發(fā)病年齡為3 歲，男女比率為0.82 : 1[4]。其臨床表現(xiàn)表型多樣，包括許多目標(biāo)器官疾病，最常見的表現(xiàn)是自身免疫性細胞減少（68%，30/44）、淋巴細胞增生（66%，29/44）、腸?。?5%，24/44）、間質(zhì)性肺病（34%，15/44）、甲狀腺炎（30%，13/44）、糖尿?。?3%，10/44）[3-4]。其中，內(nèi)分泌和胃腸道疾病發(fā)病最早，血液病次之，最遲出現(xiàn)的是間質(zhì)性肺疾病。

該病臨床表現(xiàn)：（1）血液系統(tǒng)：①血液病最常見（84%，37/44）[3-4]，特別是自身免疫性細胞減少（30 例），包括自身免疫溶血性貧血、免疫性血小板減少性癥及自身免疫性粒細胞減少，其中免疫性血小板減少性癥最多見。②免疫缺陷：28 例（64%）有免疫缺陷表現(xiàn)，其中11 例反復(fù)呼吸道感染，18 例有低γ 球蛋白血癥。11 例描述了調(diào)節(jié)性T 細胞水平，10 例表現(xiàn)為下降[4]。③淋巴增生：主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)增大（57%，25/44）及肝脾增大（57%，25/44），其中21 例兩種表現(xiàn)均有[3-4]，另外3 例為縱隔腺病、1 例為嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥。（2）消化系統(tǒng)：27 例（61%）出現(xiàn)肝臟及消化道癥狀[3-4]，其中24 例發(fā)現(xiàn)腸病，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉（18 例）、腹痛（4 例）及嘔吐（2 例）。7 例腸病患者接受了靶向生物治療（托西珠單抗、魯索替尼等），其消化道癥狀及營養(yǎng)狀況明顯改善；另有2 例分別接受免疫抑制劑（硫唑嘌呤和他克莫司）治療及干細胞移植，二者消化道癥狀均改善。9 例肝病患者，4 例進行肝移植后，1 例出現(xiàn)失弛緩癥，3 例出現(xiàn)胰腺外分泌功能不全。（3）內(nèi)分泌系統(tǒng)[4]：1 型糖尿病是本病最早的內(nèi)分泌表現(xiàn)（23%，10/44），中位發(fā)病年齡為8 周。而甲狀腺功能減退（30%，13/44）的中位發(fā)病年齡為2 歲。（4）呼吸系統(tǒng)：22 例（50%）表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病和復(fù)發(fā)性下呼吸道感染[4]。其中有3 例患者需要長期氧療，1 例需要有創(chuàng)輔助通氣。8 例患者接受免疫抑制劑治療，2 例效果較好。1 例進行骨髓移植，但死于多器官功能衰竭[11]。3 例嬰兒期表現(xiàn)為哮喘樣癥狀的患者后來發(fā)現(xiàn)是間質(zhì)性肺疾病，肺活檢分別為彌漫性間質(zhì)纖維化、彌漫性間質(zhì)纖維化伴有肺泡增厚和巨噬細胞、不典型間質(zhì)淋巴細胞浸潤[12]。（5）生長發(fā)育：宮內(nèi)生長受限5 例（11%），生后生長發(fā)育落后15 例（34%）。10 例患者進行胰島素樣生長因子（IGF-1）檢測，7 例IGF-1 低[4]，其中5 例患有腸病，可能因營養(yǎng)狀況而影響IGF-1 水平。7 例患者接受生長激素治療，3 例療效好[5,11]，4 例效果一般[2,4,11,13]。（6）其他[4]：皮膚病主要表現(xiàn)為特異性皮炎（27%，12/44）和脫發(fā)（9%，4/44）。9 例（20%）關(guān)節(jié)炎[14]，6 例（14%）有骨質(zhì)疏松，5 例（11%）有眼部疾病。3 例（7%）有腎臟疾病，1 例在成年時出現(xiàn)腎結(jié)石，1 例在5 歲時發(fā)生近端小管病變伴嚴(yán)重高鈣尿，1例出現(xiàn)慢性腎功能損害且最終死于腎功能衰竭。

目前國內(nèi)報道僅1 例[3]，4 歲2 個月女童，主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大及全血細胞減少，反復(fù)多次呼吸道感染史，基因檢測結(jié)果為STAT3基因第21號外顯子存在雜合突變c.1974G＞C(p.K658N)。該患兒前期不規(guī)范激素治療，癥狀反復(fù)，后予以丙種球蛋白及規(guī)律激素治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但其年齡小，隨訪時間不長，故不能評估長期療效及預(yù)后。本例患兒臨床表現(xiàn)及前期不規(guī)范激素治療均與上述報道類似，后期規(guī)律激素治療后即可獲得較好療效，但減量過程中出現(xiàn)反復(fù)，提示疾病仍有進展可能，故仍需長期隨訪觀察。

治療上尚無統(tǒng)一的專家共識或指南。多數(shù)醫(yī)生使用激素和/或免疫抑制劑（包括環(huán)孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、他克莫司等）治療[4]，總體療效欠佳。英夫利西單抗、阿達木單抗、IL-1 單抗、CD20 單抗等生物制劑治療亦有報道[3-4]，但療效均不令人滿意。Milner 等[5]報道了1 位患者接受IL-6單抗治療后其關(guān)節(jié)癥狀得到明顯改善。Fabre 等[4]報道了7 例腸病患者接受托西珠單抗、魯索替尼等治療后其癥狀得到緩解。因此IL-6 單抗、JAK抑制劑是本病較有吸引力的治療選擇。造血干細胞移植是唯一可能根治該病的手段，但文獻報道中5 例行造血干細胞移植的患者，其中4 例死于移植后并發(fā)癥[4-5,11,13,15]，提示移植時機、預(yù)處理方案選擇及并發(fā)癥的處理均有待探討。

STAT3基因功能獲得性突變致免疫失調(diào)綜合征臨床表現(xiàn)為各系統(tǒng)多重臨床特征，部分患者既無多重自身免疫疾病也無血液系統(tǒng)疾病，易誤診或漏診，臨床醫(yī)生需注意鑒別。目前本病暫無統(tǒng)一的診斷指南，基因診斷是唯一有效的診斷方法。