宋清海,朱桂東,季紹珍

注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)又稱為多動(dòng)癥,是常見的兒童期心理障礙。數(shù)據(jù)資料顯示,ADHD的患病率在世界范圍內(nèi)為3.40%～5.29%,我國為5.70%[1]。兒童ADHD會(huì)對(duì)其正常學(xué)習(xí)、生活以及社交能力造成不良影響,70%左右ADHD患兒癥狀會(huì)持續(xù)到青春期,25%左右會(huì)持續(xù)到成年,給家庭和社會(huì)均會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)[2]。鹽酸哌甲酯控釋片是中樞神經(jīng)藥,臨床上常用于治療ADHD等治療。但單純藥物治療效果十分有限,臨床多采用綜合治療手段。腦電生物反饋治療ADHD是非藥物治療方案,可改善沖動(dòng)性、注意力等,對(duì)大腦功能起到有效改善效果[3]。腦電θ/β比值客觀反映受試者大腦功能狀態(tài),目前已被用于ADHD患兒的診斷及預(yù)后評(píng)價(jià)中。本研究以ADHD患兒為研究,分析鹽酸哌甲酯控釋片聯(lián)合生物反饋對(duì)患兒臨床癥狀、腦電θ/β比值的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月至2019年12月在我院診治的ADHD患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版中有關(guān)ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡6～12歲；③韋氏智力檢測(cè)智商在80分以上；④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患兒家屬簽署知情同意書；⑥患兒及患兒家屬依從性強(qiáng),均配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力障礙、精神分裂癥、情緒障礙等腦部器質(zhì)性病變；②正常頑皮兒童；③因服藥依從性低或者不配合本研究等中途退出的。共86例,以隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)分組為對(duì)照組與研究組各43例,研究組男童30例,女童13例,年齡6～12歲,平均(8.91±1.72)歲；對(duì)照組男童26例,女童17例,年齡7～12歲,平均(8.63±1.56)歲。兩組的各項(xiàng)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予腦電生物反饋治療,采用Infiniti 4000A多參數(shù)生物反饋儀(哈爾濱上松偉業(yè)醫(yī)療科技有限公司),在安靜的環(huán)境下,讓患兒采取坐位姿勢(shì),由專業(yè)操作人員將電極線連接好,并將腦電專用電極放置到患兒的耳部、頂部。在開始訓(xùn)練之前,按照患兒的腦電治療儀診斷結(jié)果以及采集的患兒腦電信息、臨床癥狀選擇針對(duì)性的訓(xùn)練方式。治療分為5個(gè)階段,第1個(gè)階段是制定訓(xùn)練目標(biāo)、檢測(cè)基礎(chǔ)狀態(tài)的階段,約進(jìn)行2 min,第2～5階段是反饋治療的階段,約進(jìn)行5～7 min,每次整個(gè)訓(xùn)練過程約45 min,1周治療5次,10次為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程(8周)。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予鹽酸哌甲酯控釋片(生產(chǎn)廠家：美國ALZACORPORATION)治療,初始劑量為18 mg/d,每周進(jìn)行復(fù)診,根據(jù)藥物療效以及不良反應(yīng)數(shù)量調(diào)節(jié)藥物使用量,每次增加18 mg,每天最高劑量不得超過54 mg,共治療8周,研究組患兒23.08 mg/d。

觀察指標(biāo)：①于治療前、治療8周(治療后)采用中文版注意缺陷多動(dòng)障礙SNAP-Ⅳ評(píng)定量表(Swanson,Nolan and Pelham,Version Ⅳ scale,SNAP-Ⅳ)量表評(píng)估臨床癥狀,共26個(gè)項(xiàng)目,包括多動(dòng)/沖動(dòng)(9個(gè)項(xiàng)目)、注意力不集中(9個(gè)項(xiàng)目)、對(duì)立違抗(8個(gè)項(xiàng)目)3個(gè)因子,行4級(jí)評(píng)分(0～3分),評(píng)分越高,提示臨床癥狀越嚴(yán)重。②于治療前、1個(gè)療程后(治療2周)、2個(gè)療程后(治療4周)、3個(gè)療程后(治療6周)、4個(gè)療程后(治療8周)采用腦電生物反饋治療儀自動(dòng)分析得出腦電θ/β值。③于治療后評(píng)估臨床治療療效,評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[4]：注意缺陷癥狀明顯得到控制,治療8周能夠集中注意力聽課3節(jié)以上,則為治愈；注意力缺陷有所好轉(zhuǎn),治療8周能夠集中注意力聽課1節(jié),則為有效；治療8周注意缺陷癥狀沒有任何改變?yōu)闊o效。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療療效比較 研究組的臨床治療療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=3.263,P=0.001),且研究組的總有效率為86.05%,與對(duì)照組的65.12%比較明顯較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床治療療效比較(例數(shù),%)

2.2 臨床癥狀變化情況比較 治療前兩組多動(dòng)/沖動(dòng)、注意力不集中、對(duì)立違抗評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組多動(dòng)/沖動(dòng)、注意力不集中、對(duì)立違抗評(píng)分與治療前比較均降低(P均<0.01),且研究組與對(duì)照組比較明顯較低(P均<0.01)。見表2。

2.3 腦電θ/β比值比較 治療前兩組腦電θ/β比值比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組治療2周、4周、6周、8周腦電θ/β比值較治療前均降低(P均<0.05),對(duì)照組治療4周、6周、8周腦電θ/β比值較治療前均降低(P均<0.05),研究組在治療2周、4周、6周、8周腦電θ/β比值與對(duì)照組比較明顯較低(P<0.05或P<0.01)。見表3。

3 討論

ADHD臨床癥狀主要表現(xiàn)為：與發(fā)育水平以及年齡不相匹配的注意時(shí)間短暫、注意力不集中、活動(dòng)沖動(dòng)以及過度,并且多數(shù)患兒伴有社會(huì)環(huán)境適應(yīng)不良、品行障礙以及學(xué)習(xí)困難,且這種現(xiàn)象可能持續(xù)到成年,對(duì)患兒身心健康、學(xué)業(yè)、成年后的社交以及生活能力造成不良影響。因飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境等的變化,以及父母給孩子的學(xué)習(xí)壓力增加等,使兒童精神嚴(yán)重緊張,引起異常心理行為,近年來兒童ADHD的發(fā)生率不斷上升。如何有效治療ADHD也是臨床醫(yī)師所考慮的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

ADHD的發(fā)病機(jī)制目前還尚不完全清楚,可能是因?yàn)橹袠袃翰璺影奉愔械纳窠?jīng)遞質(zhì)多巴胺以及去腎上腺素的代謝障礙,導(dǎo)致輕度腦功能缺陷。腦電生物反饋被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)功能障礙的治療,屬于非藥物治療措施,其原理為操作性條件反射,通過對(duì)θ波抑制進(jìn)行訓(xùn)練,從而對(duì)大腦覺醒狀態(tài)起到提高作用,腦電生物反饋治療具有操作簡(jiǎn)單,且無不良反應(yīng)等特點(diǎn),易被兒童及家屬接受[5-6]。本研究中,研究組的總有效率為86.05%,明顯高于對(duì)照組的65.12%,表明鹽酸哌甲酯控釋片聯(lián)合生物反饋可有效提高ADHD患兒的治療療效。鹽酸哌甲酯控釋片是我國目前使用較為廣泛的藥物,通過阻斷突觸前膜的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體,而使突觸間隙去甲腎上腺素以及多巴胺減少回吸收,并促進(jìn)釋放,從而增高其水平,增突觸后膜受體作用得到增強(qiáng),最終達(dá)到改善ADHD患兒的注意力不集中、自我約束力低、學(xué)習(xí)困難、多動(dòng)等癥狀,提高預(yù)后[7]。鹽酸哌甲酯控釋片生物利用度較高,患兒一般只需要早晨服用1次就可以穩(wěn)定血藥濃度12 h,療效持久且穩(wěn)定,安全性也較高,患兒耐受性、依從性也相對(duì)較高[8]。本研究顯示,治療后兩組多動(dòng)/沖動(dòng)、注意力不集中、對(duì)立違抗評(píng)分均降低,研究組明顯低于對(duì)照組,可見鹽酸哌甲酯控釋片聯(lián)合生物反饋治療可更有效改善患兒臨床癥狀；本研究結(jié)果還顯示,研究組治療2周、4周、6周、8周腦電θ/β比值均降低,對(duì)照組治療4周、6周、8周腦電θ/β比值均降低,研究組在治療2周、4周、6周、8周腦電θ/β比值明顯低于對(duì)照組,表明鹽酸哌甲酯控釋片聯(lián)合生物反饋治療可有效改善ADHD患兒的腦電波波形。研究表明,ADHD患兒神經(jīng)生物學(xué)發(fā)育存在缺陷,表現(xiàn)為θ波增加,β波減少,尤其是在前額葉,腦電θ/β比值增加則提示覺醒狀態(tài)不足[9]。ADHD是由特殊大腦調(diào)節(jié)功能失衡導(dǎo)致,主要是丘腦非特異性核團(tuán)、大腦皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)能力不充足,不能強(qiáng)化適宜的調(diào)節(jié),無法抑制不利的調(diào)節(jié),因此出現(xiàn)注意缺陷等問題。θ波與創(chuàng)造性思維、積極思考問題、記憶力控股等有關(guān),在困倦狀態(tài)下θ波會(huì)出現(xiàn)；β波與邏輯推理、好奇心、高度集中等有關(guān),因此ADHD患兒θ波增加,β波減少,θ/β比值升高,當(dāng)癥狀得到改善時(shí),θ波會(huì)減少,β波會(huì)增加,因此θ/β比值會(huì)降低。因鹽酸哌甲酯控釋片可促進(jìn)去甲腎上腺素、多巴胺釋放,聯(lián)合生物反饋治療,則是從多角度達(dá)到臨床治療ADHD的效果,且鹽酸哌甲酯控釋片起效快,因此,相較于單純生物反饋治療,θ/β比值改善時(shí)間更早。

表2 兩組治療前后SNAP-Ⅳ評(píng)分比較

表3 不同時(shí)點(diǎn)腦電θ/β比值比較

綜上所述,鹽酸哌甲酯控釋片聯(lián)合生物反饋治療應(yīng)用于治療ADHD患兒,可有效改善臨床癥狀、腦電波波形,治療療效顯著。但本研究還存在研究樣本相對(duì)較少,隨訪時(shí)間相對(duì)較短的問題,仍有待進(jìn)一步大樣本、更長時(shí)間隨訪的研究檢驗(yàn)。