陳淼,孫靜

孕產期抑郁是臨床常見現象,孕期或產后抑郁的發(fā)生往往被延誤診治,給孕婦和產婦帶來不利影響,對胎兒和嬰兒亦造成不良后果。國內非精神專科醫(yī)生對孕產期抑郁識別和治療普遍不足；本文主要關注孕產期抑郁的篩查識別方法和治療干預進展,綜述如下。

1 孕產期抑郁概述

孕產期抑郁指妊娠開始至產后1年內出現的抑郁障礙[1]。約70%孕婦曾在孕產期出現抑郁情緒[2],美國約9%孕婦和10%產婦符合抑郁癥診斷標準[1]。國內以愛丁堡產后抑郁量表(EPDS)≥10分為界篩查,孕早期抑郁檢出率為46.82%[3]。以EPDS≥13分為界篩查,孕產期抑郁檢出率為12.4%[4]。孕期經歷過重度抑郁的比例達0.8%[5]。孕產期抑郁可能導致孕產婦及胎兒不良事件,如胎兒生長發(fā)育不良(新生兒低體質量、神經系統(tǒng)發(fā)育不良)、早產、嬰兒認知功能發(fā)育不良等[2],孕婦本人可出現物質濫用、自傷自殺觀念(19.3%孕產期抑郁患者曾有自傷自殺觀念)[6]、自殺行為(5.3%孕產婦死亡原因為自殺)[7]。

2 孕產期抑郁的識別

2.1 孕產期抑郁早期癥狀 Hoertel等[8]在全美境內調查了11 256名育齡期(18～50歲)女性后發(fā)現,妊娠期、產后和非孕期育齡期女性抑郁患者的臨床表現差異無統(tǒng)計學意義。孕產期抑郁早期癥狀不具備特異性,提示臨床需注意早期識別可能的孕早期或產后抑郁發(fā)生。

2.2 孕產期抑郁風險因素 Raisanen等[5]認為,孕期抑郁主要危險因素為抑郁癥病史和恐懼分娩,分別使孕期抑郁癥發(fā)生率增加22.4倍和2.6倍,青春期懷孕(年齡<20歲)、高齡孕婦(年齡>40歲)、孕期吸煙、未婚先孕、終止妊娠、貧血、妊娠期糖尿病均可能增加孕期抑郁風險。2019年美國預防醫(yī)學工作組指出,孕產期抑郁危險因素包括抑郁癥個人史或家族史、身體虐待或性虐待史、意外妊娠、生活壓力、妊娠期并發(fā)癥、社會經濟地位低下、缺乏社會支持或經濟支持、孕產婦未成年[9]。2020年Racin等[10]報道,相比較于高社會支持女性,低社會支持女性產后抑郁發(fā)生率增加近3倍。可以推測,孕產期抑郁的危險因素包括：抑郁癥病史、社會支持缺乏、恐懼分娩、不良生活事件、未婚懷孕、未成年孕產婦等。

輔助生殖技術是日益發(fā)展的一項重要醫(yī)學技術,體外受精-胚胎移植(IVF)使不孕女性有可能妊娠。目前全世界每年實施超過40萬例輔助生殖技術周期,接受IVF的女性中,13%～19%患有中重度抑郁[11]。瑞典學者[12-13]發(fā)現,女性接受IVF后若生育成功,抑郁癥發(fā)病風險并未增加；若IVF失敗且沒有孩子(親生或領養(yǎng)),IVF后20～30年抑郁發(fā)生風險明顯增高。國內研究[11]顯示,低收入、婚姻持續(xù)時間長、不孕時間久與IVF女性抑郁嚴重程度呈正相關,原發(fā)性不孕女性抑郁發(fā)生率高于繼發(fā)性不孕女性,高基礎卵泡刺激素、低血清雌二醇及高卵母細胞數是IVF后抑郁的風險因素,IVF次數增多并未增加抑郁發(fā)生風險。IVF對孕產期抑郁的影響尚不明確,IVF后抑郁可能與長期沒有孩子、長期不孕、原發(fā)性不孕、結婚時間較長、家庭收入低下、高基礎卵泡刺激素、低血清雌二醇及高卵母細胞數相關。

“二孩政策”是國家改善人口結構的重要舉措。2016年1月實行“全面二孩政策”,2018年國內約69.3%女性有意愿生育二胎[14]。波蘭的研究[15]顯示,產婦懷孕次數與產后抑郁之間沒有明顯相關性。國內Lu等[4]在蘇州市多家醫(yī)院調查了3 113名孕產婦,二胎比例為52.4%,成功分娩二胎的女性產后抑郁發(fā)生率較低。該研究不足在于作者并未分層分析二胎相關孕產期抑郁與孕產婦年齡、經濟狀況、家庭和社會支持等因素的關聯。

2.3 孕產期抑郁高危人群 孕產期抑郁高危人群可能包括既往有抑郁癥病史、社會支持缺乏、經濟收入低下、恐懼分娩、童年或孕產期經歷負性生活事件、未婚懷孕、未成年孕產婦等[5,9-10]。IVF相關的孕產期抑郁高危人群可能包括IVF失敗且長期沒有孩子、原發(fā)性不孕、高基礎卵泡刺激素、低血清雌二醇及高卵母細胞數[12-13]。有關二胎孕產期抑郁的發(fā)生,相關危險人群尚需進一步探討。

2.4 孕產期抑郁篩查 孕產期抑郁需要早期發(fā)現與處理。因孕產婦早期均在社區(qū)醫(yī)院或婦產科醫(yī)院,早期發(fā)現需要非心理專科醫(yī)生的關注并篩查出可能抑郁傾向的孕產婦,并及時給予適當的干預,如心理宣教、有效的量表篩查。

①篩查量表：EPDS和產后抑郁篩查量表(PDSS)是針對孕產婦設計的抑郁評定量表[16]。中文版EPDS評估孕期或產后抑郁均有良好的信度和效度,臨床應用較多[17]。EPDS≥13分提示孕產婦極有可能有抑郁；也有學者將EPDS≥10分作為臨界值,若最后一題不是0分,有傷害自己的想法,需盡快至精神?？漆t(yī)院就診[3-4,6,16]。對于有能力提供更為積極篩查干預措施的地區(qū)和機構,建議以10分作為抑郁臨界值；對于資源配置有限的地區(qū)和機構,建議以13分作為臨界值。PDSS是由Beck等[18]編制專門用于篩查產后抑郁的自評式量表,對產前抑郁篩查也有一定的可靠性和有效性；我國引入該量表的時間尚短,使用經驗不足,需更多樣本進行驗證。醫(yī)院抑郁焦慮量表(HADS)可用于評估各種疾病患者的抑郁狀態(tài),所有條目表述中均未涉及“抑郁”一詞,有助于減少答題的主觀偏性,提高結果的真實性,具有良好的信度和效度[19]。抑郁自評量表(SDS)操作方便,適用于綜合醫(yī)院門診患者抑郁評估,但在臨床應用中,SDS病理分數劃界值有待進一步研究[20]?；颊呓】祮柧硪钟袅勘?PHQ-9)敏感性及特異性較高,廣泛用于綜合醫(yī)院和基層社區(qū)人群的抑郁篩查,可用于輔助診斷抑郁癥,評估抑郁嚴重程度[21]。

②篩查方式：傳統(tǒng)篩查仍然是目前不同層次醫(yī)院進行的主要方式,然而傳統(tǒng)篩查在醫(yī)療機構進行,效率較低、人工成本較高,篩查過程又受諸多因素限制,如孕產婦可能難以當面真實敘述如家庭暴力、自殺風險等私密性問題[22]。通過手機、平板電腦等移動終端進行網絡心理篩查評估,是近幾年來興起的一種新型篩查方式,該方式能夠降低人工成本,且不受時間及地點限制,應用允許醫(yī)生自由設計更加個性化的篩查評估流程,這種由精神?？漆t(yī)生參與設計的網絡篩查程序有助于提高篩查規(guī)范性和一致性。Kingston等[22]發(fā)現,電子篩查評估有較好的簡便性和舒適性,與傳統(tǒng)紙質篩查評估相比,孕婦嘗試電子篩查評估后,對電子篩查評估表現出更強的偏好性,電子篩查組有更多孕婦認為篩查過程并不費時。由Guintivano團隊研發(fā)的產后抑郁篩查APP——PPD ACT在美國和澳大利亞蘋果應用商店上線1年內下載量為13 753次,共有10 473名參與者完成了篩選,最終篩查出7 344名符合預設條件(年齡≥18歲、英語流利、有或曾有產后抑郁)的患者[23]。網絡電子篩查評估更加簡便、舒適,篩查過程更加規(guī)范、一致,更加個性化。鑒于Kingston 等[22]報道中仍有超過10%孕婦傾向于傳統(tǒng)篩查評估方式,Guintivano等[23]報道近25%參與者沒有完成篩選過程,孕產婦對網絡化篩查評估的接受度和依從性有待提高,對孕產期抑郁的知識宣教可能提高孕產婦主動關注自身情緒和軀體等相關改變。

③篩查時間：美國婦產科醫(yī)師協會及美國預防醫(yī)學工作組建議在產前及產后進行針對孕產婦的全面抑郁篩查評估。如果孕期篩查出抑郁,產后應在常規(guī)篩查以外進行額外的篩查評估[1,9]。國內孕產婦篩查時間點多為孕12周、孕20周及產后6周；但孕產期任何階段均可出現抑郁癥狀。研究[24]顯示孕12周內、4～6個月、7～9個月抑郁患病率分別為11.6%、10.6%和9.5%,孕12周內為孕期抑郁高發(fā)期,產后1～4周、5～12周、13～24周和>24周抑郁患病率分別為7.6%、8.2%、8.2%和5.2%。而產后精神障礙的實際發(fā)病率可能更高且不易察覺[25]。

3 孕產期抑郁的干預

孕產期抑郁癥干預涉及多方面,包括產前保健、產時干預和產褥期支持等,醫(yī)師-家屬-患者需要建立治療聯盟,保障孕產婦社會支持和家庭支持。對于產前抑郁癥患者的治療,建議根據孕婦的精神癥狀進行分級治療,以心理治療為主,必要時聯合藥物治療。

3.1 孕產期抑郁的預防 孕產期抑郁的干預重在預防。懷孕前3個月為孕產期抑郁高發(fā)期,是預防工作的重點階段。孕期全程至產后半年均有發(fā)病可能,有條件的醫(yī)療機構可將時間范圍擴展至備孕及產后半年以上[24],主動針對有抑郁癥病史或有社會經濟高風險因素的孕產婦進行心理咨詢和心理干預。通過咨詢和干預,孕產期抑郁的總體發(fā)病風險降低了39%,與低風險孕產婦相比,高風險人群由咨詢干預的獲益更多(孕產期抑郁風險分別降低21%和45%),尚未發(fā)現孕產期咨詢干預有明確不良反應[9,26]。社區(qū)醫(yī)院和婦產科是孕產婦的主要就診地點,其臨床醫(yī)生大多未接受過抑郁咨詢干預培訓。當前孕產期抑郁預防工作的重點在于為社區(qū)醫(yī)院及婦產科提供孕產期抑郁咨詢相關醫(yī)療資源。

3.2 孕產期抑郁的藥物治療 妊娠早期(妊娠8～12周)應盡量減少或避免使用藥物。對于心理治療無效并且愿意承擔風險的家庭和患者本人,必要時可以考慮服用抗抑郁藥,但需最大限度保證妊娠期用藥安全,宜采用最低有效劑量。原則上應盡量避免哺乳期用藥,若必須在哺乳期用藥,建議停止哺乳。

由于倫理學等因素,目前還沒有隨機對照試驗前瞻性地研究抑郁癥孕婦抗抑郁藥的安全性和有效性。目前尚無研究明確抗抑郁藥對胎兒或新生兒的安全劑量和使用期限,但普遍認為哺乳期使用抗抑郁藥對新生兒的風險低于宮內暴露。有研究[4,26]顯示孕婦使用抗抑郁藥可能增加子癇、產后出血、流產及早產風險,可能與新生兒死亡、癲癇發(fā)作、新生兒肺動脈高壓或重大先天疾病相關,但現有研究多為觀察性研究,難以區(qū)分是抗抑郁藥暴露還是混雜因素所致,多數新生兒不良反應的絕對風險增加很少。有研究[27]顯示,孕婦聯用3種或3種以上抗抑郁藥時,嬰兒癲癇發(fā)作率增加了1倍以上；使用1種或2種抗抑郁藥時沒有發(fā)現類似關聯?，F有研究結果不能證明產前抗抑郁藥暴露與嬰兒神經系統(tǒng)發(fā)育異常有因果關系,臨床觀察到的關聯很大程度上與混雜因素相關[28]。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是孕產期常用的抗抑郁藥,包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等[29]。研究[30]提示,大劑量帕羅西汀可能增加胎兒心臟畸形發(fā)生風險。然而Gao等[31]發(fā)現,在患有精神疾病的孕婦中,使用帕羅西汀、氟西汀或西酞普蘭對新生兒先天畸形發(fā)生概率無顯著影響。長期隨訪[32]顯示,產前暴露SSRIs對新生兒神經發(fā)育無嚴重負面影響,新生兒在語言和認知方面未出現明顯滯后表現。美國預防醫(yī)學工作組在2019年發(fā)布的《孕產期抑郁預防指南》[9]中指出,舍曲林能有效降低產后抑郁復發(fā)率(50% vs. 7%；P=0.04)、延長發(fā)作間隔期(P=0.02),相較于安慰劑,舍曲林常見的不良反應為頭暈(13% vs. 57%；P=0.05)和嗜睡(50% vs. 100%；P=0.02)。Kolding等[33]發(fā)現,與未使用舍曲林的孕婦相比,孕期使用舍曲林(50～150)mg/d,胎兒心功能無明顯差異。對于需要哺乳的產后抑郁患者,舍曲林相對安全[34]。研究[35-36]發(fā)現,服用舍曲林的產婦,乳汁舍曲林藥物濃度和嬰兒血清舍曲林藥物濃度都很低,嬰兒不良反應與產婦使用舍曲林之間無明確關聯。Stowe等[37]發(fā)現,產婦攝入舍曲林7～10 h后母乳中舍曲林濃度相對較高,建議抽取并丟棄該時間段內母乳。

目前有關妊娠期抗抑郁藥藥使用安全性的研究結果缺乏一致性,妊娠期抗抑郁藥的應用很難完全規(guī)避風險。醫(yī)生為孕產婦開具抗抑郁藥處方前應當謹慎權衡利弊,給予個體化治療方案。使用抗抑郁藥時原則上單一用藥,小劑量起始逐步加量,使用最低有效劑量。舍曲林可作為治療產后抑郁的備選藥物,用藥時需監(jiān)測母親及新生兒的不良反應。

3.3 孕產期抑郁的非藥物治療 由于孕產婦使用抗抑郁藥具有潛在風險,對于輕中度抑郁患者傾向于非藥物治療,這也是近來研究熱點。心理治療是主要的非藥物治療方法,傳統(tǒng)心理治療需在特定場所內由專業(yè)治療師進行,孕產婦行動不便、缺少時間,不利于心理治療開展。計算機化認知行為治療(CCBT)采用人機對話方式,將網絡計算機與心理治療相結合,使心理治療更加簡便易行,有利于孕產婦心理治療開展。研究[38]顯示,CCBT能改善抑郁癥狀,促進長期社會功能康復。認知行為治療(CBT)能減輕孕產期抑郁癥狀,提高孕產期抑郁緩解率,長期隨訪發(fā)現其維持效果與抗抑郁藥治療相似[26]。而與傳統(tǒng)CBT相比,治療師支持的CCBT能夠在更短時間內獲得與CBT相似的治療效果,具有更高的成本效益[39-40]。目前缺乏CCBT治療孕產期抑郁的研究,未來需要制定針對孕產期女性的CCBT方案,指導該時期女性心理調節(jié)。

4 總結

孕產期抑郁臨床較為多見,易導致孕期及產后母嬰不良事件發(fā)生風險增高。國內非精神?？漆t(yī)生對孕產期抑郁識別和治療普遍不足。掌握孕產期抑郁癥狀、高危因素、“二胎”孕產期抑郁相關因素,以及有效使用孕產期抑郁篩查工具,將有助于孕產期抑郁的識別。孕產期抑郁的治療,首先要考慮非藥物治療,藥物治療需在專科醫(yī)生指導下謹慎進行,建議最低有效劑量、單一使用低風險性抗抑郁藥。