郭紅,常翔宇,杜易珊,夏炎

共病是指一段時(shí)間內(nèi)患有兩種或兩種以上疾病的現(xiàn)象,是常見(jiàn)的臨床問(wèn)題,也是近年來(lái)備受關(guān)注的問(wèn)題。雙相障礙(bipolar disorder,BD)和酒精使用障礙(alcohol use disorder,AUD)共病指同時(shí)患有BD和AUD,并符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于缺乏相對(duì)明確的、以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案[1],BD和AUD共病給精神科醫(yī)生帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn),也給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的生活負(fù)擔(dān)。文章回顧了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)BD和AUD共病特征進(jìn)行綜述,以期能讓臨床醫(yī)生更多地了解兩者共病的臨床特點(diǎn),為診斷和治療提供幫助。

1 流行病學(xué)特征

BD和AUD都是常見(jiàn)的精神疾病,BD影響全球范圍內(nèi)1%～4%的普通人[2];AUD比BD更為常見(jiàn),2016年全球男性的患病率約為5.1%[3]。Huang等[4]關(guān)于中國(guó)精神障礙的患病率的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),BD終身患病率0.6%,12個(gè)月患病率0.5%,AUD是最普遍的物質(zhì)使用障礙,終身患病率和12個(gè)月患病率分別為4.4%、1.8%。AUD和BD在人群中均有較高的患病率。

AUD是BD患者中最常共病的軸I障礙之一,BD患者中酒精使用問(wèn)題的發(fā)病率存在地域差異,亞洲地區(qū)的共病率明顯低于美國(guó)和歐洲[5]。在一項(xiàng)系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)約有25%～30%的BD患者同時(shí)符合AUD的診斷,在對(duì)國(guó)家地域亞組分析時(shí),發(fā)現(xiàn)美國(guó)BD住院患者中的AUD患病率高達(dá)67%,法國(guó)BD患者中的AUD患病率52.4%[6]。一些地區(qū)兩者共病率較低,如馬來(lái)西亞地區(qū)BD患者AUD的總患病率為18.2%[7],澳大利亞地區(qū)的兩者共病率為19.7%[8],印度地區(qū)為14.2%[9],國(guó)內(nèi)最新流行病學(xué)調(diào)查提示其處于較高水平,共病率為34.5%[10]。

BD共病AUD有關(guān)的影響因素還包括：年齡、性別。Hunt等[6]在Meta分析中回顧了近25年BD和AUD共病流行病學(xué)的文獻(xiàn),從24項(xiàng)研究中提取性別信息,發(fā)現(xiàn)在男性BD患者AUD發(fā)生率約是女性的2倍,其中男性BD患者中AUD的終生患病率為35.0%,女性為16.9%,超過(guò)三分之一的BD患者受到AUD的影響。由此可知兩者共病存在性別差異,男性BD患者酒精使用率明顯高于女性。Di Forio等[5]納入1 090例BD I型患者,AUD終身共病率為52.5%,并且男性AUD患病率明顯高于女性,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),無(wú)AUD病史的BD患者平均年齡為44.79歲,共病患者的平均年齡約41歲。

2 臨床特征

在共病特征的研究中,相對(duì)于單一診斷,BD與AUD共病(雙重診斷)患者的病情更為復(fù)雜,社會(huì)功能損害更重,導(dǎo)致的社會(huì)負(fù)擔(dān)更大[11],且具有明顯的個(gè)體差異。但是兩者關(guān)系不明,癥狀之間相互聯(lián)系,相互影響,BD可能是AUD發(fā)病的危險(xiǎn)因素,而酒精使用也可能導(dǎo)致BD復(fù)發(fā)[12]。

2.1 沖動(dòng)性 沖動(dòng)性指沒(méi)有預(yù)先考慮后果的行為反應(yīng)傾向,是非常強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)和不易控制理性的一種心理現(xiàn)象,也是BD、AUD病程中都常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。沖動(dòng)性包括反應(yīng)抑制和沖動(dòng)選擇兩個(gè)維度,BD和AUD共病患者表現(xiàn)為反應(yīng)抑制受損和沖動(dòng)選擇增強(qiáng)[13]。有氫質(zhì)子磁共振波譜(Hydrogen proton magnetic resonance spectroscop，1H-MRS)的研究結(jié)果表明特定腦區(qū)的γ-氨基丁酸和谷氨酸水平降低,這與共病中突出的神經(jīng)行為結(jié)構(gòu)(包括沖動(dòng)性、藥物渴求)異常相關(guān)[14]。另外,“自我用藥”假說(shuō)提出BD患者會(huì)使用精神活性物質(zhì)(如酒精)來(lái)改變自身的情緒狀態(tài),有研究發(fā)現(xiàn)青少年飲酒行為是BD患者急性期中的一種對(duì)癥狀的自我治療方式和沖動(dòng)性表現(xiàn),飲酒可能預(yù)示著患者的躁狂癥狀[15]。因此,沖動(dòng)性表現(xiàn)可能為BD和AUD共病的識(shí)別提供參考依據(jù)。

2.2 自殺風(fēng)險(xiǎn)增高,住院率高 馬來(lái)西亞有研究發(fā)現(xiàn)伴酒精使用的BD患者因精神癥狀(沖動(dòng)、自責(zé)、躁狂、抑郁等)所致的自殺未遂率和住院率明顯增高[7]。共病AUD的BD患者有更復(fù)雜的癥狀表現(xiàn),因?yàn)轱嬀茣?huì)破壞BD的病程,引起疾病在早期多次復(fù)發(fā),因此可能導(dǎo)致早期多次住院[16]。也有另一種解釋,研究發(fā)現(xiàn)BD和AUD共病患者的左內(nèi)側(cè)額葉和右側(cè)前扣帶回中的灰質(zhì)體積較小[11],可能是過(guò)度酒精使用導(dǎo)致中樞神經(jīng)信號(hào)系統(tǒng)的改變,這使得情緒癥狀發(fā)作更容易或更嚴(yán)重,隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致更多情緒發(fā)作和更短的發(fā)作過(guò)程,從而導(dǎo)致住院次數(shù)增加。一項(xiàng)隊(duì)列研究得出相似結(jié)論,相對(duì)于BD患者,伴有AUD的BD患者出現(xiàn)自殺企圖和需要住院治療的風(fēng)險(xiǎn)比均增高[17]。另外,青少年BD抑郁發(fā)作患者可能會(huì)使用酒精來(lái)改變自我的不愉快體驗(yàn),即過(guò)量飲酒行為可能是BD躁狂發(fā)作和(或)抑郁發(fā)作的自我治療行為[15]。說(shuō)明共病患者在試圖自殺之前,更容易飲用大量的酒精來(lái)增加致命性自殺的可能。

2.3 生物節(jié)律的改變 BD患者的臨床癥狀具有明顯規(guī)律性。Takaesu等[18]總結(jié)了BD患者的生物節(jié)律特征,認(rèn)為BD患者為“夜晚型”,即患者更喜歡晚上的日?；顒?dòng),有不規(guī)則的睡眠節(jié)律,表現(xiàn)為睡眠-覺(jué)醒周期的中斷和睡眠剝奪,可能是由于BD患者具有生物鐘基因脆弱性和褪黑素分泌異常。Hatonen等[19]在BD和AUD共病的臨床研究中發(fā)現(xiàn),酒精濫用影響了BD原有的生物節(jié)律,共病酒精濫用的BD患者更多為“早晨型”,即更喜歡早晨的日常生活,這說(shuō)明飲酒對(duì)生理節(jié)律的影響；而且慢性飲酒行為可導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,從而影響情緒調(diào)節(jié)規(guī)律[20]。長(zhǎng)期的酒精濫用,可能會(huì)導(dǎo)致BD患者的晝夜節(jié)律偏好從夜晚轉(zhuǎn)變?yōu)樵绯?。這種生活、睡眠和情緒規(guī)律的改變有助于識(shí)別共病。

2.4 神經(jīng)認(rèn)知功能損害 BD與AUD均有神經(jīng)認(rèn)知功能損害,那么兩者共病的認(rèn)知功能有怎樣的變化呢?有研究提示,有AUD病史的BD患者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的認(rèn)知損害,特別是在言語(yǔ)記憶和執(zhí)行功能方面[21]。谷氨酸作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要神經(jīng)遞質(zhì),與認(rèn)知功能相關(guān)。有研究認(rèn)為大腦左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)中谷氨酸濃度改變影響了共病患者的認(rèn)知功能[22]和中樞神經(jīng)行為結(jié)構(gòu)(包括沖動(dòng)性、藥物渴求)[14],反映了大腦皮質(zhì)的谷氨酸變化與共病患者神經(jīng)認(rèn)知功能損害的聯(lián)系,特定腦區(qū)谷氨酸傳遞失調(diào)可能是BD和AUD高共病率的原因之一。Balanza-Martinez等[21]認(rèn)為酒精濫用對(duì)BD造成了額外的神經(jīng)認(rèn)知損害,BD和AUD共病也可能是一種與認(rèn)知功能障礙相關(guān)的更嚴(yán)重疾病。因此嚴(yán)重的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙是兩者共病重要的臨床表現(xiàn)。

2.5 人格特征 在共病人群中,易怒和情緒激動(dòng)是主要人格特征,其作為與環(huán)境沖突的來(lái)源,是BD共病AUD的預(yù)測(cè)因子[23]。白曉瑛等[24]在一項(xiàng)針對(duì)AUD與BD共病患者人格診斷問(wèn)卷(PDQ-R)的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn),患者的PDQ-R評(píng)分較健康對(duì)照人群明顯增高,而分?jǐn)?shù)越高則表明人格障礙癥狀越多。人格的改變可能是AUD和BD共病的前提,有研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),共病患者的明尼蘇達(dá)多項(xiàng)個(gè)性調(diào)查表(MMPI)中詐分、謊分、心理變態(tài)和精神衰弱的評(píng)分均高于BD或AUD患者,共病患者的人格異常更為明顯[25]。AUD與BD共病的發(fā)生和發(fā)展與人格密切相關(guān),且特定的人格問(wèn)題會(huì)表現(xiàn)出相對(duì)高的共病傾向。

2.6 共病其他精神障礙 AUD和BD共病在病程進(jìn)展中也可能共病其他精神障礙。例如與焦慮障礙共病,焦慮癥狀增加了BD與AUD的共病率,并導(dǎo)致更差的治療結(jié)果,而可能增加焦慮障礙患病風(fēng)險(xiǎn)的各種因素也增加了共病的風(fēng)險(xiǎn)。有趣的是,在控制了焦慮因素后,BD和AUD之間的遺傳相關(guān)性仍然存在,提示兩種疾病有共同的遺傳基礎(chǔ)[22]。另有研究發(fā)現(xiàn)AUD與BD共病導(dǎo)致各種負(fù)性結(jié)果,共病AUD的BD患者也更有可能共病尼古丁依賴和其他物質(zhì)使用障礙[26]。共病導(dǎo)致更高住院風(fēng)險(xiǎn),并增加早期死亡率,因此掌握共病特征有助于早期識(shí)別和診斷,以及早期干預(yù)和治療。

3 診療特征

共病診斷需要同時(shí)滿足兩種疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于缺乏特異性生物學(xué)指標(biāo),現(xiàn)有研究大多從臨床病史特征進(jìn)行評(píng)估和診斷,如患者酗酒以前有BD發(fā)作史、家族史,戒酒后抑郁或躁狂癥狀無(wú)明顯緩解；或者情緒癥狀多在嚴(yán)重酒精依賴后出現(xiàn),且隨著酒精依賴癥狀的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)[27]。目前已知與BD和AUD共病有關(guān)的影響因子和危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、居住地、受教育程度、家庭年收入、每日酒精消耗量和飲酒模式[5]。AUD患者起病年齡越早,首次治療年齡越早,住院次數(shù)越多,平均再次住院時(shí)間越短,共病BD的可能性越大[28]。需要詳細(xì)了解患者的臨床特征和酒精使用情況與情緒癥狀波動(dòng)的關(guān)系來(lái)明確共病的診斷。

在對(duì)共病患者治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn),酗酒的BD患者更可能發(fā)生自殺行為,減少其自殺風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施首先要解決AUD問(wèn)題。腦功能紊亂、不良的社會(huì)心理應(yīng)激是臨床預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素,酒精戒斷后可以部分恢復(fù)物質(zhì)使用造成的神經(jīng)認(rèn)知損害[29],所以發(fā)病早期盡量保持戒斷狀態(tài)有益于預(yù)后,能夠減少飲酒的治療干預(yù)措施均被視為有效的治療手段。

BD和AUD共病率較高,且具有地域、性別差異;共病表現(xiàn)為更復(fù)雜、嚴(yán)重的臨床特征,如診療困難、沖動(dòng)性增加、自殺率更高、生物節(jié)律性改變、認(rèn)知損害、人格改變和共病其他精神障礙等,但其臨床特征具有個(gè)體差異。希望本文能為臨床醫(yī)生了解和識(shí)別BD和AUD共病提供幫助,也期待研究者們?cè)谖磥?lái)能進(jìn)行更多和更大樣本的研究,找到有效的、以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的診斷、治療方法,真正解決BD和AUD共病問(wèn)題。