榮蓓,王惠玲

精神分裂癥患者常伴有社會認知障礙,主要表現(xiàn)為難以識別情緒、與他人產(chǎn)生聯(lián)系、推斷他人的想法和對他人做出情感反應。社會認知障礙通常會干擾精神分裂癥患者的社會關系,與精神分裂癥患者受損的生活功能緊密相關[1],同時還與患者社會關系減少、就業(yè)率下降和獨立生活能力減退有關。美國國立精神衛(wèi)生研究院關于精神分裂癥社會認知的共識聲明中確定了社會認知的5個相關領域：心理理論、社會知覺、社會知識、歸因偏向和情緒處理[2]。大量研究發(fā)現(xiàn),精神分裂癥患者在情緒處理方面存在顯著缺陷,而面部情緒感知障礙是情緒處理缺陷的主要特征之一,該缺陷在行為上則表現(xiàn)為情感淡漠,這是精神分裂癥的一個核心特征[3]。

1 精神分裂癥患者面部情緒感知的特征

面部情緒感知是非語言交際的重要組成部分,精神分裂癥患者面部情緒感知能力與其社會交往能力、預測日后工作能力和獨立生活能力有關。研究[4]顯示,精神分裂癥患者對情緒的感知能力下降。盡管情緒障礙患者也存在面部情緒感知障礙,但精神分裂癥患者的情緒感知受的影響更大。

一般而言,面部情緒感知研究中的任務設計可以分為側(cè)重于識別特定情緒的任務設計和側(cè)重于辨別情緒表達差異的任務設計。識別任務需要對面部表情的圖片選擇定性標簽,通常標簽的選擇數(shù)量有限；辨別任務則需要判斷情緒表達的差異,通常是兩種視覺(面部情緒圖片)刺激,而不需要對情緒進行必要的識別。雖然早期研究包括非標準化情緒刺激,但許多后續(xù)研究多采用Ekman、Friesen或Gur等[5]開發(fā)的面部刺激。Ekman和Friesen創(chuàng)造的黑白刺激包括由普遍認可的情緒構(gòu)成的面部表情,包括快樂、悲傷、憤怒、恐懼、厭惡和驚訝,圖片中人物主要是中年白人,后來還納入了亞洲人,但不包括非裔美國人或西班牙裔人。Gur等開發(fā)的面部刺激包括在成人年齡層和不同種族的姿勢和誘發(fā)條件下表達快樂、悲傷、憤怒、恐懼和厭惡情緒的彩色面孔。

精神分裂癥患者在疾病發(fā)生的早期就已經(jīng)存在情緒識別缺陷。Barkl等[6]對早發(fā)(<18歲)和首發(fā)(>18歲)精神分裂癥患者面部情緒識別障礙研究的薈萃分析結(jié)果顯示,早發(fā)與首發(fā)患者均存在情緒識別障礙,且早發(fā)性患者在疾病發(fā)生的早期情緒識別障礙程度與成年患者相當；處于恢復期的首發(fā)患者這種障礙仍然存在,主要表現(xiàn)在識別恐懼和悲傷情緒方面[7-8]。此外,目前有報道發(fā)現(xiàn)精神分裂癥高風險人群也存在情緒識別障礙。隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn),那些后來發(fā)展為精神分裂癥的高風險人群在發(fā)病前就已經(jīng)存在面部情緒的識別缺陷[9]。Addington等[10]的研究也證實了這一點,研究中還發(fā)現(xiàn)臨床高風險個體情緒識別障礙的程度與首發(fā)或慢性精神分裂癥患者相當，這說明情緒識別缺陷可能是精神病發(fā)展的特征標記,而不是慢性病程的后遺癥[11]。這一結(jié)論與精神分裂癥的神經(jīng)發(fā)育假說相一致,該假說認為情緒識別方面的缺陷反映了精神病從生命早期就開始發(fā)展的病理生理學途徑[12]。因此,在疾病的早期階段檢查患者面部情緒識別缺陷的研究也是至關重要的,了解患者認知缺陷的水平有利于通過早期干預措施來改善患者潛在的認知和功能惡化。

盡管有越來越多的證據(jù)表明精神分裂癥患者的面部情緒處理存在缺陷,但關于面部情緒感知缺陷是指患者識別所有情緒障礙還是識別特定情緒障礙仍存在爭議。有觀點認為精神分裂癥患者情緒識別能力普遍受損[13],然而目前大部分觀點則認為精神分裂癥患者只存在識別負性情緒,如恐懼、厭惡、悲傷情緒的能力下降[14]。研究顯示,處于緩解期的精神分裂癥患者主要存在悲傷和憤怒情緒識別缺陷[15]。這說明精神分裂癥患者負性情緒的歸因能力明顯受損。

2 精神分裂癥患者情緒相關腦區(qū)結(jié)構(gòu)的改變

參與情緒感知處理的腦區(qū)主要包括杏仁核、島葉、海馬區(qū)域、紋狀體、梭狀回、扣帶皮層及前額葉等邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)[16]。社會神經(jīng)科學研究表明雙側(cè)杏仁核損傷患者存在基本情緒識別缺陷,特別是恐懼等負性情緒[17-18]。結(jié)構(gòu)成像發(fā)現(xiàn),精神分裂癥患者杏仁核的體積小于健康對照,且左側(cè)杏仁核的體積減少與面部悲傷情緒識別缺陷有關[19]。前額葉體積的減少與患者憤怒情緒識別障礙有關[16]。

相關研究[20]還發(fā)現(xiàn)梭狀回在面部情緒識別中發(fā)揮著重要的作用。首發(fā)[21]和慢性[22]精神分裂癥患者均出現(xiàn)梭狀回的體積減少。對首發(fā)患者的縱向研究發(fā)現(xiàn),在隨后的病程中梭狀回的體積呈現(xiàn)進一步的減少,且梭狀回體積的減少與患者的情緒識別障礙程度加重相關[23]。這說明患者的情緒識別障礙與情緒相關腦區(qū)灰質(zhì)體積的改變有關。

3 精神分裂癥患者情緒相關腦區(qū)功能的改變

目前關于精神分裂癥患者情緒感知期間杏仁核活動變化的研究結(jié)論不一。有研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者在識別負性情緒時,右側(cè)杏仁核的功能活化程度較高[18]。而兩項薈萃分析結(jié)果顯示,與識別中性情緒面孔相比,精神分裂癥患者在識別負性(如恐懼)情緒時杏仁核的激活減少[19-20]。精神分裂癥患者對負性情緒刺激反應表現(xiàn)出杏仁核的激活不足,可能反映了對中性刺激的過度激活,而不是對負性刺激的激活不足。

目前關于精神分裂癥患者在情緒感知過程中梭狀回的激活情況也存在不一致的觀點。在參與情緒識別和辨別任務時,健康對照者表現(xiàn)出右外側(cè)梭狀回激活,而精神分裂癥患者雙側(cè)的梭狀回則并未表現(xiàn)出激活[24]；此外,與健康對照者相比,恢復期的精神分裂癥患者在情緒識別任務中也表現(xiàn)出右側(cè)梭狀回激活不足的情況[25]。相反,有研究卻發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者在識別中性情緒面孔時雙側(cè)梭狀回的激活較健康對照者更顯著[26]。

關于情緒感知的全腦激活情況的薈萃分析顯示,精神分裂癥患者在情緒感知任務中還表現(xiàn)出前扣帶回、背外側(cè)前額葉、背內(nèi)側(cè)前額葉的激活減少[18]；眶額葉表現(xiàn)出激活不足[27],而楔葉、頂葉、中央前回和顳上回則表現(xiàn)出激活增加。可見,這些情緒相關腦區(qū)之外的區(qū)域表現(xiàn)出的激活增加可能是一種代償性處理。

4 精神分裂癥患者情緒相關腦區(qū)功能連接的改變

功能連接是指空間上分離的大腦區(qū)域的時間序列之間的相關性。有證據(jù)表明精神分裂癥是一種大腦失連接疾病[28]。目前有觀點認為腦區(qū)間的連接改變是情緒刺激異常感知的關鍵病因。精神分裂癥患者的情緒感知缺陷可能不僅僅與杏仁核本身的功能障礙有關，而且還與杏仁核環(huán)路的連接異常有關[29]。大部分研究都將杏仁核作為主要的種子區(qū)域探討它與其他腦區(qū)之間的連接情況。研究[30]發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者杏仁核與前額葉皮質(zhì)的亞區(qū)以及頂葉皮質(zhì)存在連接破壞。

內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)(medial prefrontal cortex，mPFC)和杏仁核是參與社會認知功能的關鍵區(qū)域[31]。相關研究主要關注了杏仁核和mPFC之間的聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者感知負性情緒時,右側(cè)杏仁核和mPFC之間功能連接減少,這與健康對照組情況完全相反；而且mPFC與杏仁核之間較弱的功能連接與較差的社會功能相關[29]。

與識別中性情緒相比,精神分裂癥患者在識別恐懼情緒時表現(xiàn)出杏仁核與頂下小葉之間的效應連接明顯減少[30],表明感覺相關的大腦區(qū)域與高級社會功能相關大腦區(qū)域之間存在失連接,這可能是導致恐懼相關社會行為的一個因素。精神分裂癥患者還存在杏仁核、頂葉區(qū)域和楔前葉之間功能連接的降低,這種連接降低可能反過來導致了精神分裂癥患者表現(xiàn)出社會行為異常,而社會行為異常特別是情緒處理是精神分裂癥的一個核心特征。綜上,腦區(qū)之間的失連接可能是導致精神分裂癥社交和情感功能缺陷的原因。

5 總結(jié)與展望

神經(jīng)影像學結(jié)果的不一致可能是與任務設計的差異(例如情緒辨別或情緒識別任務)、臨床異質(zhì)性(例如癥狀嚴重程度和藥物狀態(tài))以及影像學數(shù)據(jù)分析方法的差異有關。關于任務設計,已經(jīng)表明即使是簡單的認知任務,例如情感效價評級,也可以改變情緒感知和潛在的神經(jīng)激活。關于刺激材料,以前的研究主要使用情緒面孔。然而,有人提出面部表情刺激引起的神經(jīng)元反應可能會受到精神分裂癥患者面部表情的不準確識別和感知的影響[15]。

精神分裂癥患者在首次發(fā)作時就表現(xiàn)出情緒感知障礙,非典型抗精神病藥能有效地改善精神分裂癥患者的精神病性癥狀,但并不能有效改善患者的情緒感知缺陷[32]。目前,非藥物干預也已應用于精神分裂癥社會認知障礙的治療。神經(jīng)影像學結(jié)果有可能成為行為治療干預反應的生物預測因子。功能磁共振研究表明,在神經(jīng)認知治療和社會認知訓練之后,患者在參與面部情緒識別期間,部分情緒相關腦區(qū)的活動增加[33]。此外,結(jié)構(gòu)磁共振研究顯示,治療前皮質(zhì)表面積和灰質(zhì)體積與認知增強療法對社會認知的療效有關[34]。因此,這些神經(jīng)影像學研究可能有助于闡明干預措施背后的神經(jīng)機制和預測認知修復的結(jié)果,從而促進對精神分裂癥患者的個性化干預。

無論是精神分裂癥患者還是高風險人群均存在情緒感知障礙,且情緒識別障礙似乎持續(xù)且穩(wěn)定地存在于疾病的各個階段,并預測精神分裂癥患者的功能結(jié)局[35]。然而,到目前為止大部分都是橫斷面研究,并且研究對象主要是已經(jīng)發(fā)生精神病的患者。未來需要更多的縱向研究,在癥狀出現(xiàn)之前對高風險人群進行的研究將有助于闡明患者情緒識別早期缺陷的程度,及各階段所對應的大腦結(jié)構(gòu)和功能活動的變化。此外,未來我們有可能通過情緒識別訓練來延緩患者的情緒感知障礙,這可能有助于改善精神分裂癥患者的功能結(jié)局,提高患者的生活質(zhì)量和社會功能。