李佩芳,李廷荃,楊麗芳,劉 寧,劉竺華
(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)
非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease,NERD)約占胃食管反流病的50%~70%[1],是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管,進(jìn)而出現(xiàn)反酸、燒心等癥狀,且癥狀大于3個(gè)月,內(nèi)鏡下無(wú)食管粘膜損害的疾病,是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的一種亞型。NERD是臨床常見(jiàn)的胃食管反流病的一種表型[2-3],由于其發(fā)作的反復(fù)性、發(fā)病機(jī)制的多樣性、復(fù)雜性等,日益成為消化系統(tǒng)疾病研究的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題[4]。目前治療GERD的藥物仍以質(zhì)子泵抑制劑為主,同時(shí)聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥,但此療法治療NERD的療效普遍較差,存在服藥周期長(zhǎng),停藥后容易復(fù)發(fā),同時(shí)加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[5]。參照2017年制定的GERD中醫(yī)診斷治療共識(shí)意見(jiàn),辨證治療NERD效果是肯定的[6]。在臨床診療中,本團(tuán)隊(duì)依據(jù)辨證論治,將NERD大致分為脾胃濕熱型、脾陽(yáng)虧虛型、肝胃不和型、寒熱夾雜等證型,其中脾胃濕熱型最多見(jiàn)。臨床發(fā)現(xiàn)胃腸同治法的自擬方“降逆通腑方”聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片治療NERD脾胃濕熱型收到很好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 收集2019年7月—2020年7月期間山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診及住院患者符合NERD脾胃濕熱證患者共60例,采取隨機(jī)數(shù)字分組的方法,分為治療組與對(duì)照組,每組各30例。治療組中男 19例,女 11例,年齡 20~68歲,平均(36.2±7.1)歲,病程3個(gè)月~3.5年,平均1.6年;對(duì)照組男17例,女 13例,年齡 20~70歲,平均(38.1±8.6)歲,病程 3個(gè)月~3.5年,平均1.5年。2組在性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。該病的西醫(yī)診斷主要根據(jù)癥狀學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷:典型反流癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)陰性、排除其他疾病,結(jié)合24 h食管pH(食管24 h pH監(jiān)測(cè)DeMeester計(jì)分>15為陽(yáng)性)試驗(yàn)及癥狀指數(shù),并結(jié)合反流性疾病問(wèn)卷[8],積分≥12分即可診斷。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[6]中醫(yī)脾胃濕熱型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。
主癥:①反酸、燒心;②胸骨后疼痛不適;③噯氣、反流;④舌紅、苔黃厚;⑤脈滑數(shù)。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡20~70歲;性別不限;②經(jīng)電子胃鏡診斷為陰性;且未服用抑酸藥;③典型的癥狀(燒心、反酸、胸骨后灼痛)且食管24 h pH監(jiān)測(cè)DeMeester評(píng)分≥15;④食管測(cè)壓:LES壓<15mmHg;⑤RDQ積分≥12分;⑥簽署知情同意書(shū)者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重肝臟疾病、腎臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾患;②消化道惡性腫瘤、消化性潰瘍;③妊娠期婦女及哺乳期婦女;④過(guò)敏體質(zhì)者;⑤患有其他消化系統(tǒng)疾病,可導(dǎo)致胃腸道癥狀的其他全身性疾?。虎弈挲g小于20歲及大于70歲。
1.5 剔除及脫落病例 ①納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未按試驗(yàn)方案用藥的病例;②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)自行退出者;③未按試驗(yàn)的具體規(guī)定用藥,從而影響療效的判斷或因資料不全等影響試驗(yàn)的安全性者。
2.1.1 治療組 采用自擬方“降逆通腑方”(旋覆花15 g,代赭石 20 g,生白術(shù) 30 g,枳實(shí) 10 g,柴胡 9 g,黨參 10 g,姜半夏 9 g,黃芩 6 g,瓜蔞 15 g,甘草 6 g,海螵蛸20 g)(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥房天江顆粒劑)聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片(阿斯利康制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H200463801,規(guī)格:40 mg/粒7粒/盒);中藥每日1劑,水沖200 mL,飯后半小時(shí)溫服,早晚各1次,聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片40 mg,1次/d,晨起口服,療程8周。
2.1.2 對(duì)照組 給予埃索美拉唑鎂腸溶片(阿斯利康制藥有限公司,批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H200463801,規(guī)格:40 mg/粒,7 粒/盒),40 mg,1 次/d,晨起口服,療程 8 周。
2.2.1 RDQ量表癥狀積分 RDQ量表總分包括癥狀頻率和程度記分之和,量表總分0~40分[9]。對(duì)燒心、反酸、反食、胸痛等4個(gè)癥狀的嚴(yán)重程度以及發(fā)作頻率進(jìn)行記分。
2.2.2 食管24 h動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè) 檢查前1周?chē)诨颊咄S梦改c動(dòng)力藥、抗酸藥物及質(zhì)子泵抑制劑。另外,檢查前48 h停用其他影響胃功能或胃酸分泌的藥物,檢查當(dāng)天禁食、禁水6 h,檢查中禁止服用抗胃酸劑、導(dǎo)瀉劑、抑制胃酸藥、非甾體類(lèi)抗炎藥物及阿司匹林腸溶片等,同時(shí)禁止吸煙。食管24 h pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢查使用便攜式OrionⅡ-Ohmega型pH動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)記錄儀進(jìn)行,監(jiān)測(cè)前1d先將單電極進(jìn)行定標(biāo),選用標(biāo)準(zhǔn)緩沖液在室溫下進(jìn)行。監(jiān)測(cè)指標(biāo):①立位時(shí)pH<4的時(shí)間所占百分率;②pH<4的總時(shí)間百分?jǐn)?shù);③pH<4的反流總次數(shù);④pH<4反流持續(xù)時(shí)間大于5 min的總次數(shù)以及最長(zhǎng)反流時(shí)間;⑤仰臥位時(shí)pH<4的時(shí)間百分率。通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)以上的結(jié)果進(jìn)行最后的DeMeester評(píng)分,如果所得的DeMeester評(píng)分>15則提示患者存在異常的酸反流。
2.2.3 食管測(cè)壓 食管測(cè)壓儀選用高分辨四通道毛細(xì)灌注測(cè)壓系統(tǒng),采用干咽法聯(lián)合定點(diǎn)牽拉法檢測(cè)受試者的以下指標(biāo):①食管下段括約肌的壓力值;②食管下括約肌松弛率;③食管下括約肌長(zhǎng)度;④食管上括約肌壓力(UESP)測(cè)定;⑤食管上段體部及下段體部蠕動(dòng)波壓力測(cè)定;⑥食管體部正常及異常蠕動(dòng)收縮百分?jǐn)?shù)測(cè)定。參考值食管末端括約肌壓力(LESP)>30 mmHg為增高,15~30 mmHg為正常范圍,<15 mmHg為食管末端括約肌壓力降低;食管末端括約肌松弛率(LESRR)正常為70%~100%。
2.2.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后采用尼莫地平法對(duì)患者主要癥狀進(jìn)行積分計(jì)算。臨床療效判斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]。臨床痊愈:療效指數(shù)≥95%,反流的癥狀達(dá)到完全徹底消失;臨床顯效:療效指數(shù)≥70%但<95%,反流癥狀基本消失,雖偶有癥狀但消失很快;臨床有效:療效指數(shù)≥30%但<70%,反流癥狀未見(jiàn)消失,但較以前有所減輕;臨床無(wú)效:療效指數(shù)<30%,反流癥狀完全未消失,程度亦未減輕。
數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析,采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行,將所有所得資料全輸入epidata3.0數(shù)據(jù)庫(kù)。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的則采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)以及非參數(shù)的秩和檢驗(yàn)。若P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。①兩組患者治療前、后比較:符合正態(tài)分布且方差齊,用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本比較的t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布或方差不齊,則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。②每組患者治療前后自身比較:差值d若不符合正態(tài)分布采用配對(duì)設(shè)計(jì)符號(hào)秩和檢驗(yàn),若符合正態(tài)分布的采用配對(duì)t檢驗(yàn)。
4.1 2組患者治療前與治療后各項(xiàng)癥狀 RDQ積分?jǐn)?shù)值比較 治療結(jié)束后治療組各項(xiàng)癥狀RDQ積分較該組治療前各癥狀RDQ積分均明顯下降(P<0.05);對(duì)照組治療后除燒心、反酸癥狀積分有所下降外(P<0.05),反食及胸痛積分未見(jiàn)明顯變化(P>0.05)。治療后組間各癥狀RDQ積分值比較差異顯著,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 2組RDQ治療前后癥狀總積分比較(±s,分)
表1 2組RDQ治療前后癥狀總積分比較(±s,分)
注:與治療前比較,▲P<0.05;與對(duì)照組比較,※P<0.05。
組別 治療前 治療后 Z值 P值治療組 21.00±3.84 6.73±4.19▲※ 26.515 <0.05對(duì)照組 21.73±3.30 10.27±3.80▲ 18.923 <0.05 t值 -0.793 P值 0.431
4.2 2組患者治療前、后食管24 h動(dòng)態(tài)pH檢查測(cè)量值所得DeMeester評(píng)分比較 2組患者治療前后食管24 h動(dòng)態(tài)pH檢查測(cè)量值所得DeMeester評(píng)分比較均有所降低(P<0.05)(見(jiàn)表2);治療后2組進(jìn)行組間比較,治療組優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明治療組和對(duì)照組均能有效抑酸,且治療組抑酸效果更理想。
表2 2組24小時(shí)監(jiān)測(cè)pH DeMeester評(píng)分比較(±s)
表2 2組24小時(shí)監(jiān)測(cè)pH DeMeester評(píng)分比較(±s)
組別 n Z值 P值治療組 30 -4.783 <0.05治療前15.96±0.81對(duì)照組 30 -4.782 <0.05 Z值16.00±0.81-0.195 P值0.846治療后13.91±0.54 14.04±0.45-0.962 0.336
4.3 2組患者治療前、后食管測(cè)壓所得數(shù)值比較 2組患者治療前與治療后食管測(cè)壓所得數(shù)值組內(nèi)比較均有明顯改善,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后2組進(jìn)行組間比較,治療組在改善LESP與對(duì)照組比較作用相近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 2組 LESP 值比較(±s,mmHg)
表3 2組 LESP 值比較(±s,mmHg)
組別 n Z值 P值治療組 30 -4.833 <0.05治療前13.63±1.00對(duì)照組 30 -4.828 <0.05 Z值13.73±0.94-0.422 P值0.673治療后16.43±1.10 16.67±0.88-1.218 0.223
4.4 2組患者臨床療效比較 治療組臨床總有效率為97%,愈顯率為80%;對(duì)照組臨床總有效率為87%,愈顯率為16.67%,治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組,2組進(jìn)行比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 2組臨床療效比較
4.5 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中,2組均未出現(xiàn)肝功、腎功能異常。對(duì)照組有2例出現(xiàn)輕微頭昏、頭痛,1例出現(xiàn)輕度腹瀉,對(duì)癥處理后癥狀均消失,停藥后癥狀未再出現(xiàn)。而治療組出現(xiàn)1例輕度腹瀉,癥狀較輕,未予特殊處理,一直堅(jiān)持服藥至療程結(jié)束停藥。
NERD的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前仍未闡明,但近年來(lái)該病研究日益深入,有報(bào)道其相關(guān)發(fā)病機(jī)制可能與食管下端括約肌一過(guò)性松馳、胃食管動(dòng)力障礙、食管內(nèi)臟的高敏感性[11]、胃酸反流入食管、膽汁反流、精神心理因素和急性應(yīng)激等密切相關(guān)[12]。食管括約肌功能下降可能是導(dǎo)致NERD的重要原因之一[13]。西醫(yī)治療主要采取質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動(dòng)力藥、抑制胃酸類(lèi)藥、胃黏膜保護(hù)劑等能較快抑制胃酸且療效持久,其中胃腸動(dòng)力藥能提高食管下括約肌壓力[14]。由于該病復(fù)發(fā)率高,據(jù)報(bào)道可能為57%~90%[15],因此患者必須長(zhǎng)期服用促胃腸動(dòng)力藥及質(zhì)子泵抑制劑以緩解癥狀。質(zhì)子泵抑制劑如果長(zhǎng)期大量使用會(huì)導(dǎo)致老年人的骨質(zhì)疏松、胃腺癌發(fā)生、腸道內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)等不良反應(yīng),且多數(shù)NERD患者對(duì)質(zhì)子泵抑制劑治療效果不理想,患者治療的依從性差。
中醫(yī)學(xué)將該病歸屬于“燒心”“吐酸”“嘈雜”“反胃”“胸痹”等范疇。歷代醫(yī)家對(duì)該病病因的認(rèn)識(shí)各不相同,有許多醫(yī)家認(rèn)為食管生理功能與胃氣受納密切相關(guān),正常生理狀態(tài)下胃氣以降為順,胃氣降則水谷入胃是為常態(tài)。病理狀態(tài)下,胃氣上逆則導(dǎo)致食物從胃反流入食管[16]。導(dǎo)師李廷荃教授認(rèn)為該病病因主要有情志不暢、飲食不節(jié)或不潔、外感邪氣、體質(zhì)虛弱等幾個(gè)方面。該病多因濕熱內(nèi)阻,胃腸腑氣不通,氣機(jī)升降失調(diào)為主要病機(jī)。病位在食管,與胃、腸有關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為食管疾病屬于胃的范疇,兩者相互連接,彼此影響,不可分割。治療以調(diào)理氣機(jī)為主,并提出了從肝脾論治、從調(diào)理氣機(jī)論治[17]等治療方法。邱新萍等認(rèn)為“胃氣上逆,濁邪上泛食管”為NERD病機(jī)關(guān)鍵,臨床中善用肝脾同調(diào)法,選用柴胡、白芍等疏肝理氣;枳實(shí)、厚樸行氣降逆和胃;以梔子清泄三焦之熱,黃連清熱燥濕,清瀉脾胃之火;選用陳皮健脾理氣;蒼術(shù)燥濕健脾、和順氣機(jī);佩蘭芳香化濁,清熱和中。臨床治療NERD亦注重藥性調(diào)節(jié),寒溫適中,以和為法[18]。近年中醫(yī)運(yùn)用辨證論治的理論,結(jié)合專(zhuān)方專(zhuān)藥的運(yùn)用,對(duì)本病治療取得了滿(mǎn)意的效果,尤其在改善癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)率等方面療效明顯。張秀蓮等從疏肝和胃的角度,選用疏肝和胃方(柴胡、炒枳殼、川楝子、吳茱萸、黃連、焦山梔、延胡索、旋覆花、代赭石、桔梗等組成)治療NERD患者60例,以?shī)W美拉唑鈉腸溶膠囊作為對(duì)照,通過(guò)SF-36量表以及Zung氏焦慮抑郁自評(píng)量表作為評(píng)估依據(jù),治療8周后,發(fā)現(xiàn)中藥在改善患者生存及生活質(zhì)量,緩解抑郁焦慮狀態(tài)具有明顯優(yōu)勢(shì)(P<0.05)[19-20]。黃曉娟等從疏肝和胃,理氣降逆的角度,采用和胃通降湯治療,NERD患者經(jīng)和胃通降湯聯(lián)合蘭索拉唑腸溶膠囊治療后,其臨床癥狀得到明顯改善,表明疏肝和胃、理氣降逆法治療NERD療效顯著,能明顯緩解NERD患者臨床癥狀[21]。NERD的病機(jī)為多種致病因素傷及脾胃,導(dǎo)致脾陽(yáng)不升,胃失和降,胃氣上逆[22],與脾、胃、肝等臟腑密切相關(guān),痰濁、濕邪、熱邪為發(fā)病主要的病理因素。隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活水平的提高,NERD的證型中寒熱錯(cuò)雜型所占的比例逐漸升高[23]。臨床研究表明,中醫(yī)藥在降低NERD復(fù)發(fā)率,改善NERD患者反流癥狀,改善焦慮抑郁狀態(tài)等臨床癥狀方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[24]?!额?lèi)證治裁》云:“脾宜升則健,胃宜降則和”,脾胃為升降之樞,脾胃健運(yùn),則五臟調(diào)和,“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅”的升降運(yùn)動(dòng)才能維持正常[25]。
本研究團(tuán)隊(duì)將該病分為肝胃不和、肝胃郁熱、脾陽(yáng)虧虛、脾胃濕熱、胃陰不足、痰氣交阻、寒熱夾雜等7型,其中脾胃濕熱型、肝胃不和型臨床最多見(jiàn)。治療上強(qiáng)調(diào)以和為貴,注重五臟平和,因人治宜,兼顧上下,胃腸同治,清熱化濕,和胃降逆,行氣通腑。胃氣以通降為順,苦味藥是通降之法的關(guān)鍵,苦味藥能降泄胃氣,致使膽液不隨胃氣上逆,燒心、口干口苦等癥狀控制[26]。自擬降逆通腑方為本科治療NERD脾胃濕熱型的方劑。該方以旋覆代赭石湯、枳術(shù)湯、柴平湯為基礎(chǔ)加減化裁,組成:旋覆花15 g,代赭石20 g,枳實(shí)10 g,生白術(shù) 30 g,柴胡 9 g,姜半夏 9 g,黨參 10 g,黃芩6 g,大黃5 g,甘草6 g,海螵蛸20 g。方中旋覆花、代赭石、姜半夏降逆和胃,共為君藥;枳實(shí)、生白術(shù)行氣消痞、除脹通腑為臣藥;柴胡、黃芩清泄?jié)駸嵬感肮餐糁?;黨參、甘草扶正抗邪,調(diào)和諸藥;全方共奏和胃降逆,清熱化濕,行氣通腑之效。該方具有促進(jìn)胃內(nèi)容物排空,緩解食管平滑肌痙攣,抗食管反流等作用。
本課題研究結(jié)果顯示:2組均能提高NERD患者的LESP,而治療組在提高患者LESP方面與對(duì)照組相當(dāng)。說(shuō)明NERD患者可能存在食管遠(yuǎn)端動(dòng)力障礙,運(yùn)用降逆通腑方聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片能提高患者LESP,改善食管運(yùn)動(dòng)障礙以及加強(qiáng)食管體部運(yùn)動(dòng),從而起到抗反流的作用。對(duì)食管24 h動(dòng)態(tài)pH檢查測(cè)量值所得DeMeester評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)2組DeMeester評(píng)分治療前后比較,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療組和對(duì)照組均能有效抑酸,治療組抑酸效果更理想。該方案彌補(bǔ)了單一使用西藥治療本病的不足,縮短了療程,降低了成本,減少了單獨(dú)使用西藥的不良反應(yīng),值得臨床借鑒。
云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2021年3期