吳艷艷，申 瑤，何全利，劉 偉，陳曉霞

(焦作市人民醫(yī)院 1. 感染管理科； 2. 檢驗(yàn)科； 3. 呼吸與危重癥學(xué)科，河南 焦作 454002)

甲型流感病毒為RNA病毒，感染人的主要類型是H1N1、H3N2亞型。人體感染甲型流感病毒后，新復(fù)制的子代病毒通過(guò)呼吸道黏膜擴(kuò)散，感染其他細(xì)胞，誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴、全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、休克及多臟器功能衰竭[1]，肺炎是甲型流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]。目前，采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)甲型流感病毒核酸是臨床確診甲型流感病毒感染的最常用方法，具有特異性好、敏感度高的優(yōu)點(diǎn)。甲型或乙型流感病毒性肺炎的診療及臨床特征報(bào)道[3]較多，甲型流感病毒感染合并肺炎患者感染指標(biāo)與其病毒載量的相關(guān)性報(bào)道較少。研究甲型流感病毒感染合并肺炎患者咽拭子病毒核酸載量與患者感染指標(biāo)的關(guān)系，探索患者感染甲型流感病毒后并合并肺炎的風(fēng)險(xiǎn)提示指標(biāo)，為甲型流感病毒感染患者的診斷、療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年12月—2019年4月某院呼吸內(nèi)科住院患者、內(nèi)科門診患者以及體檢中心正常體檢者，將呼吸內(nèi)科甲型流感病毒感染合并肺炎住院患者列為甲流合并肺炎組，內(nèi)科門診就診的甲型流感病毒感染且經(jīng)胸片或胸部CT檢查排除肺炎者列為甲流組，體檢中心正常體檢者列為體檢組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 甲流合并肺炎組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有流感樣體征；(2)經(jīng)胸片或胸部CT檢查確診肺炎；(3)咽拭子標(biāo)本核酸檢測(cè)甲型流感病毒陽(yáng)性；(4)發(fā)病72 h內(nèi)，血液及咽拭子樣本均在治療前留取；(5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)人感染高致病性禽流感所致肺炎；(2)患者合并有較為嚴(yán)重的心肺原發(fā)性疾病，如呼吸衰竭、心力衰竭、惡性腫瘤、心肌炎等；(3)入院后繼發(fā)的細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎或其他病原菌所致肺炎。甲型流感病毒感染的診斷依據(jù)《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》和《流行性感冒診療方案(2018年版修訂版)》進(jìn)行，甲型流感病毒感染合并肺炎的診斷依據(jù)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》進(jìn)行。

1.3 標(biāo)本采集與檢測(cè) 于清晨采集咽拭子標(biāo)本，在采集標(biāo)本前2 h內(nèi)，避免飲食和漱口，檢驗(yàn)科人員負(fù)責(zé)門診患者和體檢者采樣，呼吸內(nèi)科護(hù)士負(fù)責(zé)住院患者于住院第二天清晨采樣，所有采樣人員固定且經(jīng)過(guò)技術(shù)培訓(xùn)，保證采樣手法一致。咽拭子標(biāo)本于采樣后2 h內(nèi)送至PCR室。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血清淀粉樣蛋白(SAA)等項(xiàng)目所需標(biāo)本均早晨空腹采集。甲型流感病毒檢測(cè)試劑盒由廣東中山大學(xué)達(dá)安基因科技股份有限公司提供，實(shí)時(shí)定量PCR儀為美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司生產(chǎn)的ABI 7500，檢測(cè)結(jié)果以循環(huán)閾值(cycle threshold，CT值)大小表示甲型流感病毒起始濃度的高低，起始濃度越高，CT值越小。血常規(guī)五分類和CRP由邁瑞5390全自動(dòng)分析儀檢測(cè)完成，PCT由深圳普門科技有限公司全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀檢測(cè)完成，SAA由上海奧普生物藥業(yè)有限公司mini全自動(dòng)特定蛋白分析儀檢測(cè)完成。所有儀器均采用配套試劑，并完成質(zhì)控校準(zhǔn)后檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 甲流合并肺炎組57例，其中男性31例，女性26例，年齡為(61.65±16.92)歲；甲流組42例，其中男性22例，女性20例，年齡為(43.50±17.18)歲；體檢組33例，其中男性17例，女性16例，年齡為(44.97±18.22)歲。甲流合并肺炎組患者與甲流組患者、甲流組患者與體檢組健康者性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。甲流合并肺炎組患者、甲流組患者、體檢組健康者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.57，P<0.001)。

2.2 感染指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 甲流合并肺炎組57例患者中，白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)以及CRP、SAA、PCT 檢測(cè)增高者分別占10.53%(6例)、49.12%(28例)、85.96%(49例)、91.23%(52例)、52.63%(30例)，WBC計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比(L%)或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低者分別占14.04%(8例)和77.19%(44例)；甲流組42例患者中，WBC計(jì)數(shù)、N%以及CRP、SAA、PCT 檢測(cè)增高者分別占4.76%(2例)、14.29%(6例)、64.29%(27例)、90.48%(38例)、2.38%(1例)，WBC計(jì)數(shù)、L%或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低者分別占7.14%(3例)、45.24%(19例)；體檢組33例健康者中，除2例(6.06%)WBC計(jì)數(shù)降低外，其他感染指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果均正常。甲流合并肺炎組患者WBC計(jì)數(shù)N%以及CRP、SAA、PCT檢測(cè)值均高于甲流組患者和體檢組健康者(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組人群感染定量指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果Table 1 Detection results of infection quantitative indexes in three groups of population

2.3 甲型流感病毒載量 甲型流感病毒熒光定量PCR結(jié)果顯示，甲流合并肺炎組患者CT值(16.18±2.53)低于甲流組患者(19.30±4.12)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.100，P=0.039)。

2.4 感染指標(biāo)與病毒載量的相關(guān)性 經(jīng)相關(guān)性分析，甲流合并肺炎組患者檢測(cè)結(jié)果CT值與其感染指標(biāo)CRP、PCT相關(guān)系數(shù)(r)分別為-0.51、-0.55，均呈負(fù)相關(guān)。與WBC計(jì)數(shù)和SAA無(wú)相關(guān)性。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，甲流合并肺炎組患者與甲流組患者、甲流組患者與體檢組健康者性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。甲流合并肺炎組患者、甲流組患者、體檢組健康者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，甲流合并肺炎組患者年齡最大，為(61.65±16.92)歲，提示甲型流感病毒感染高齡患者，因免疫力低下、基礎(chǔ)疾病等易合并肺炎，與賀鳳蘭等[4]研究結(jié)果相似。甲流合并肺炎組患者感染指標(biāo)WBC、N%、CRP及SAA高于甲流組患者，與國(guó)內(nèi)研究[5-8]結(jié)果一致，此與患者并發(fā)肺炎密切相關(guān)，細(xì)菌及病毒協(xié)同感染[9]，炎癥指標(biāo)CRP[10]和PCT明顯增高。CRP和PCT指標(biāo)也有助于臨床對(duì)甲流并發(fā)肺炎患者的早期診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，甲流合并肺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的比例并不顯著，還存在一定比例的降低，其具體原因有待于進(jìn)一步研究。

熒光定量PCR技術(shù)可提高流感患者的診斷水平。本研究采用熒光定量PCR技術(shù)，發(fā)現(xiàn)甲流合并肺炎組患者核酸檢測(cè)CT值較甲流組患者低，而CT值與檢測(cè)標(biāo)本內(nèi)的病毒核酸載量成反比。降低一個(gè)CT值，病毒載量會(huì)增加一倍[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，甲型流感病毒高病毒載量的患者更容易出現(xiàn)包括肺炎在內(nèi)的并發(fā)癥。檢測(cè)分析包括甲型流感病毒在內(nèi)的呼吸道病毒(respiratory syncytial virus ，RSV)的病毒載量，可作為評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)急性病毒呼吸道感染及預(yù)后的良好工具[13]。較高流感病毒載量與較重臨床癥狀密切相關(guān)，除RSV感染如合胞病毒、兒童博卡病毒及中東呼吸綜合征冠狀病毒外，不同腸道病毒感染者中高病毒載量患者的臨床癥狀更嚴(yán)重，與腸道病毒其他型相比，如CA16型，腸道病毒71型重癥患兒含較高病毒載量，進(jìn)而導(dǎo)致患兒并發(fā)癥較重，病死率高[14-15]。為進(jìn)一步驗(yàn)證病毒載量與臨床癥狀嚴(yán)重程度是否相關(guān)，本研究分析感染者病毒載量與感染指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高病毒載量患者的感染指標(biāo)明顯增高。

本研究采用熒光定量PCR檢測(cè)獲得CT值具有較強(qiáng)的可比性，臨床醫(yī)生可將CT值、炎癥指標(biāo)CRP、PCT及臨床表現(xiàn)，作為甲流患者進(jìn)展為肺炎的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，在患者病毒載量較高和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)增高時(shí)，應(yīng)給予重視，并采取一定措施防止甲型流感病毒感染并發(fā)癥的發(fā)生。