溫海楠(WEN Hai-nan)，謝守軍(XIE Shou-jun)，陳 軍(CHEN Jun)

(1. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院南區(qū)檢驗(yàn)科，河北 承德 067000； 2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科，河北 承德 067000)

金結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumaurum，M.aurum)是一種革蘭陽性、抗酸染色陽性的細(xì)菌，屬快速生長分枝桿菌(rapidly growing mycobacterium，RGM)，常產(chǎn)生色素。M.aurum廣泛存在于環(huán)境中，幾乎不引起人體感染[1]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn),M.aurum具有與結(jié)核分枝桿菌相似的形態(tài)和耐藥性。由于M.aurum生長速度快，致病性低，許多抗結(jié)核藥物的抗菌活性研究將其作為結(jié)核分枝桿菌的替代物[4-5]。由RGM引起的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection，CRBSI)在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)并不少見[6]，常見的RGM有黏液分枝桿菌、fortuitum分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等[7]。然而，由M.aurum引起的CRBSI相當(dāng)罕見[8]，國內(nèi)未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本文報(bào)告一例由M.aurum引起的CRBSI病例，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以便臨床及實(shí)驗(yàn)室人員了解該菌的菌落形態(tài)、鑒定方法、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果，以及在人體引起感染的特征，為類似患者的診治提供依據(jù)。

1 病歷資料

患者，男性，53歲，主因“進(jìn)食哽咽感7個(gè)月，吞咽困難2個(gè)月”入院。內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果顯示食管29～34 cm處鱗狀細(xì)胞癌，增強(qiáng)CT檢查示食管中段癌，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，頭部CT平掃及全身骨顯像未見明確轉(zhuǎn)移。診斷食管鱗狀細(xì)胞癌(IV期)，入院后給予紫杉醇、順鉑靜脈滴注化學(xué)治療(化療)。住院期間患者基本臥床，不能下地活動(dòng)，營養(yǎng)狀況較差，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為13.1，使用中心靜脈導(dǎo)管行化療藥物輸注(見圖1)。入院一個(gè)月后，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體格檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，導(dǎo)管插入部位未見感染。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及中性粒細(xì)胞比例高于正常(分別為0.45 ng/mL、9.86 mg/L、78.8%)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞比例均低于正常值(分別為2.27×109/L,2.35×1012/L,81 g/L,15.9%)。在同一時(shí)間抽取左側(cè)肘靜脈、右側(cè)肘靜脈及中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)，血培養(yǎng)瓶每瓶抽取血液8～10 mL置于生物梅里埃BACT/ALERT 3D培養(yǎng)箱中進(jìn)行培養(yǎng)。隨后，患者拔除中心靜脈導(dǎo)管行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，導(dǎo)管尖端使用maki半定量方法進(jìn)行培養(yǎng)。

2 培養(yǎng)結(jié)果

血培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血需氧瓶、左側(cè)肘靜脈血需氧瓶、右側(cè)肘靜脈血需氧瓶分別于31.68、47.52、47.52 h報(bào)警陽性。血培養(yǎng)瓶內(nèi)培養(yǎng)液直接涂片革蘭染色未見細(xì)菌，只有雜質(zhì)樣的顆粒物質(zhì)(見圖2A)，經(jīng)抗酸染色可見大量抗酸陽性細(xì)菌(見圖2B)。接種于血平板，有氧環(huán)境培養(yǎng)24 h未見細(xì)菌生長，繼續(xù)培養(yǎng)至48 h，可見兩種細(xì)菌菌落，粗糙型和光滑型，顏色微黃，涂片抗酸染色均為陽性。導(dǎo)管尖端于血平板培養(yǎng)48 h后可見細(xì)菌生長，共15個(gè)細(xì)菌菌落，同樣為兩種形態(tài)的菌落(粗糙型、光滑型)，抗酸染色均為陽性(見圖3)。將左右側(cè)肘靜脈血培養(yǎng)及經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)導(dǎo)管尖端培養(yǎng)得到的兩種形態(tài)細(xì)菌進(jìn)行hsp65基因擴(kuò)增，測(cè)序后在NCBI上比對(duì)，結(jié)果顯示粗糙型、光滑型菌落均為金結(jié)核分枝桿菌。

圖1 患者左上肢PICC置管Figure 1 PICC catheterization of patient’s left upper limb

A：革蘭染色，未見細(xì)菌，可見斑駁的點(diǎn)狀物體(箭頭所指)；B：抗酸染色，可見大量抗酸菌(紅色)。圖2 血培養(yǎng)瓶內(nèi)液體直接涂片染色結(jié)果(×1 000)Figure 2 Direct smear staining of liquid in blood culture bottle (×1 000)

A：光滑型菌落；B：粗糙型菌落。圖3 血平板培養(yǎng)48 h后金結(jié)核分枝桿菌菌落形態(tài)Figure 3 Colony morphology of M. aurum after 48-hour culture on blood agar plates

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

由金結(jié)核分枝桿菌引起人類感染的相關(guān)文獻(xiàn)較少，包括本病例目前有6例報(bào)道。來自4個(gè)不同的國家，感染病例大多為成人，只有1例為兒童。僅文獻(xiàn)13和本病例對(duì)菌落形態(tài)進(jìn)行了描述，見表1。

表1 金結(jié)核分枝桿菌引起感染的病例報(bào)道Table 1 Case reports of infection caused by M. aurum

4 討論

RGM一般被定義為在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)基上7 d以內(nèi)生長的非結(jié)核分枝桿菌，金結(jié)核分枝桿菌屬于RGM。對(duì)于其致病性說法不一，有學(xué)者將田野分枝桿菌、愛知分枝桿菌、金結(jié)核分枝桿菌等歸為未證實(shí)的人類致病菌[6]，但繼Tsukamura第一次描述該菌后[14]，1998年報(bào)道了1例非霍奇金淋巴瘤男性患者發(fā)生的感染[9]，此為該菌引起的第1例病例報(bào)道。后期又有相關(guān)病例報(bào)道，目前共有5篇關(guān)于金結(jié)核分枝桿菌引起感染的報(bào)道。隨著病例報(bào)道的增多，該菌在哪類人群易感、如何準(zhǔn)確鑒定引起了臨床及實(shí)驗(yàn)室醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。本病例是1例癌癥正在接受化療的患者?；熆蓪?dǎo)致患者的免疫功能低下，從而大大增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別是患者在PICC后，細(xì)菌更容易突破機(jī)體的免疫防御屏障進(jìn)入血液，最終導(dǎo)致血液感染。根據(jù)CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，導(dǎo)管血報(bào)陽時(shí)間早于外周血2 h即可診斷CRBSI，該患者符合此標(biāo)準(zhǔn)，并且導(dǎo)管尖端也同樣培養(yǎng)出金結(jié)核分枝桿菌，可確診為由M.aurum引起的CRBSI。本文發(fā)現(xiàn)該患者導(dǎo)管血、左右側(cè)上肢靜脈血以及導(dǎo)管尖端都培養(yǎng)出兩種形態(tài)的細(xì)菌：光滑型和粗糙型菌落。實(shí)驗(yàn)室使用傳統(tǒng)生化鑒定方法無法對(duì)該菌進(jìn)行鑒定，故使用hsp65基因擴(kuò)增的方法，對(duì)其測(cè)序后發(fā)現(xiàn)兩種形態(tài)均為金結(jié)核分枝桿菌。后期對(duì)兩種形態(tài)的細(xì)菌進(jìn)行傳代培養(yǎng)10次，菌落形態(tài)未見變化。分析其形成兩種菌落形態(tài)的原因，可能是金結(jié)核分枝桿菌在患者體內(nèi)就以此兩種形態(tài)引起感染；也可能是細(xì)菌在繁殖過程中調(diào)控形態(tài)的基因發(fā)生了變化，而這種變化并未導(dǎo)致其他表型如耐藥性、顏色等的改變，但具體原因有待進(jìn)一步研究。

文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道，NTM對(duì)抗生素的耐藥性強(qiáng)，而本病例分離的金結(jié)核分枝桿菌對(duì)幾種測(cè)試的抗菌藥物均敏感。關(guān)于該菌藥物敏感性試驗(yàn)相關(guān)研究較少，僅2篇病例報(bào)道對(duì)該菌進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)，Esteban等[9]對(duì)分離的金結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行紙片擴(kuò)散法藥敏試驗(yàn)，其中環(huán)丙沙星、阿米卡星、亞胺培南等抑菌環(huán)直徑>40 mm，但阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林無抑菌環(huán)。Martín-Aspas等[11]對(duì)1株肺部感染的金結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、亞胺培南、阿米卡星、利福平等藥物的抑菌環(huán)直徑>30 mm，患者使用左氧氟沙星、利福平和克林霉素治療3個(gè)月后明顯好轉(zhuǎn)。本組病例，在抽取血樣后，給予頭孢哌酮/舒巴坦治療，患者感染癥狀得到緩解，藥敏試驗(yàn)也證實(shí)了頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性。該菌是否對(duì)抗菌藥物持續(xù)保持敏感，由于M.aurum藥敏累積試驗(yàn)的報(bào)道較少，目前尚不能作出準(zhǔn)確的結(jié)論。

由金結(jié)核分枝桿菌引起人類感染的相關(guān)文獻(xiàn)較少，目前總共有6例報(bào)道，引起的疾病分別為腦膜炎、角膜炎、肺部感染及CRBSI。3例CRBSI的報(bào)道均為免疫缺陷患者，且均為男性，而其他部位感染的患者均沒有免疫力低下的基礎(chǔ)疾病。是否該菌僅在免疫力低下的人群中引起CRBSI需要更多的病例證實(shí)。對(duì)于菌落形態(tài)，大多數(shù)文獻(xiàn)均未描述，僅1篇文獻(xiàn)描述了菌落的顏色，本病例對(duì)分離到的兩種形態(tài)細(xì)菌進(jìn)行了描述。

NTM與結(jié)核分枝桿菌類似，菌體細(xì)胞壁含有大量的脂質(zhì)，導(dǎo)致革蘭染色著色不佳或不著色。此菌在最初革蘭染色的時(shí)候顯示出斑駁樣，菌體不明顯，經(jīng)抗酸染色后顯示大量抗酸菌，提示臨床微生物人員在面對(duì)血培養(yǎng)陽性標(biāo)本時(shí)，除考慮儀器報(bào)告的假陽性結(jié)果外，應(yīng)注意類似金結(jié)核分枝桿菌類NTM引起的血流感染，及時(shí)進(jìn)行抗酸染色，避免漏檢。通過對(duì)病例金結(jié)核分枝桿菌的菌落形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)的描述和補(bǔ)充，為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)人員在發(fā)現(xiàn)類似細(xì)菌鑒定時(shí)提供參考。此外，細(xì)菌的耐藥性會(huì)隨著抗菌藥物的使用及環(huán)境的變化而改變，建議對(duì)該類少見細(xì)菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，除了危急情況下的經(jīng)驗(yàn)用藥，仍然應(yīng)遵循藥物敏感性測(cè)試的結(jié)果，以避免不必要的浪費(fèi)和身體傷害。雖然金結(jié)核分枝桿菌引起的人類感染少見，但在本病例中及以往的病例報(bào)道中發(fā)現(xiàn)在免疫力低下的患者中可引起血流感染，血流感染病死率高。免疫力低下的患者，尤其是中心靜脈置管的患者，要考慮金結(jié)核分枝桿菌感染的可能，及時(shí)治療，降低由該菌造成的損失。