朱 韌,高榮樑

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理辦公室； 2. 臨床微生物室，上海 200433)

鞋底可能是醫(yī)院病原體傳播的潛在宿主。研究[1]證實鞋底的病原微生物負荷密度驚人。近來，新型冠狀病毒仍在全球范圍內(nèi)廣泛傳播，文獻[2]報道稱研究人員對武漢某醫(yī)院的空氣和地面標本進行病毒檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護病房(ICU)的醫(yī)務人員中約有一半人員的鞋底新型冠狀病毒測試陽性，而且醫(yī)院藥房地面標本的新型冠狀病毒陽性率為100%，但患者不會進入藥房，研究提示醫(yī)務人員的鞋子成為地面?zhèn)鞑バ滦凸跔畈《镜闹虚g宿主。Griffith等[1]研究顯示鞋作為非生物性傳播媒介的主要傳播途徑是：醫(yī)療機構工作人員的鞋子攜帶致病性微生物；致病性病原體在醫(yī)療機構的地面?zhèn)鞑?；行走等活動導致沉積在地面的致病性微生物形成氣溶膠；微生物氣溶膠經(jīng)空氣傳播被吸入導致醫(yī)院感染的發(fā)生。據(jù)推測手術室空氣中15%以下的細菌來源于地面細菌的再播散[3]。Paton等[4]研究則表明，當?shù)孛嫖⑸锞溥_103～104CFU/cm2時產(chǎn)生的氣溶膠能到達呼吸區(qū)的高度。Clesham等[5]對骨科手術室的40只手術鞋進行分析發(fā)現(xiàn)，65%(25只)的鞋子上存在凝固酶陰性葡萄球菌，40%(16只)的鞋子上存在甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，25%(10只)的鞋子上存在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，藏匿革蘭陰性菌(包括耐藥菌株)的鞋子是手術室環(huán)境內(nèi)一個潛在的傳播源，研究同時還發(fā)現(xiàn)在手術鞋上存在大量導致假體關節(jié)感染的最常見的致病菌。

在許多外科手術過程中，患者的血液和體液容易污染外科醫(yī)生和其他工作人員的鞋子，大多數(shù)手術室對這些被血液污染鞋子的清洗消毒并未引起足夠的重視。人類血液中富含能促進微生物生長的營養(yǎng)成分，這會導致手術鞋上的微生物(致病菌、機會致病菌和共生菌)大量繁殖。即使血液干燥后，一些血源性病毒(如人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒)仍可在干燥的血液中存活長達5周甚至更長時間[6]，手術室工作人員和保潔人員在清潔鞋子的過程中可能存在潛在的感染風險，本研究通過對手術室內(nèi)手術鞋血液污染和微生物污染情況進行調(diào)查，為明確這些潛在的風險以及提出可能的解決方案。

1 材料與方法

1.1 材料 某院手術室80雙手術鞋，手術鞋的材質(zhì)為橡膠、包頭型、鞋面無孔、雙側(cè)有透氣孔；隱血(Hb/Tf)雙聯(lián)試劑盒(免疫層析法)；Hygicult TPC載體片。

1.2 方法 2020年4—5月，每周三于工作人員下班后，連續(xù)3周從手術室內(nèi)隨機挑選清洗消毒后的手術鞋，其中手術醫(yī)生30雙、護士26雙、麻醉師16雙、保潔人員8雙，總計80雙鞋作為研究樣本。肉眼觀察鞋子表面是否存在任何可見的血跡，再用濕潤的棉拭子涂抹每只右腳手術鞋的疑似血漬鞋面處，涂抹面積約10 cm2，采用膠體金免疫層析技術進行隱血測試，將擦拭過鞋面的棉拭子浸泡在含0.5 mL蒸餾水的試管內(nèi)，再插入隱血檢測卡，2 min后取出觀察結(jié)果，若測試卡質(zhì)控區(qū)出現(xiàn)紅色反應線，則表示拭子上有血液存在，若質(zhì)控區(qū)無紅色反應線則說明無血液存在。細菌和真菌檢測均采用接觸印跡法，研究使用的是Hygicult TPC載體片，載體片面積為10 cm2，對每只左腳手術鞋的前腳掌鞋底按壓5～10 s，分別進行細菌和真菌采樣，細菌載體片在37℃條件下培養(yǎng)24 h后進行細菌菌落計數(shù)(CFU/cm2)，真菌載體片在30℃條件下培養(yǎng)5 d后進行真菌菌落計數(shù)(CFU/cm2)。

1.3 統(tǒng)計方法 應用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用卡方檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同崗位人員手術鞋污染情況 隱血測試結(jié)果顯示50.00%(40/80)的手術鞋被血液污染，其中手術醫(yī)生的鞋面被血液污染的比率最高，達63.33%，護士為53.85%，麻醉師為31.25%，保潔人員為25.00%。細菌菌落計數(shù)顯示手術室工作人員鞋底微生物的污染程度嚴重，其中保潔人員的鞋子微生物污染尤其嚴重，細菌和真菌計數(shù)均位于首位，分別為93、58 CFU/cm2。見表1。

表1 不同崗位人員鞋面隱血測試與鞋底細菌、真菌菌落計數(shù)結(jié)果Table 1 Occult blood test of shoe instep as well as bacterial and fungal colony count of shoe sole of HCWs of different occupations

2.2 肉眼觀察與隱血測試兩種方法的陽性率比較 評估隱血測試與肉眼觀察兩種方法，結(jié)果顯示膠體金免疫層析隱血測試方法的靈敏度為85.00%(34/40)，特異度為70.00%(28/40)。有6只鞋為假陰性，12只鞋為假陽性。肉眼觀察的陽性率為57.50%，隱血試驗的陽性率為50.00%，兩種方法的陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 肉眼觀察與隱血測試兩種鞋面血漬檢測結(jié)果(只)Table 2 Blood stain detection results of shoe instep by naked eye observation and occult blood test (No. of shoes)

3 討論

本研究顯示手術室中50.00%的手術鞋均存在血液污染，其中外科醫(yī)生的手術鞋被污染的比率最高，達63.33%，因為外科醫(yī)生在手術過程中直接暴露于患者血液的風險最高，而保潔人員因為不直接接觸手術患者，其所穿鞋子被血液污染的程度也最低，為25.00%，但保潔人員鞋底的細菌和真菌菌落計數(shù)卻最高，手術室保潔人員的鞋底微生物污染嚴重可能與保潔人員的行走路徑有關，保潔人員經(jīng)常要進出不同的區(qū)域進行保潔工作，鞋底被微生物污染的機會大。另外單純依靠肉眼觀察評估鞋面上是否存在血液并不可靠，因為假陰性的發(fā)生率為15.00%。但本研究采用的隱血測試方法的敏感性偏低，導致有12只手術鞋上有肉眼可見的血漬，但隱血測試結(jié)果卻是陰性。

手術鞋的清洗消毒工作是容易被忽視的感染控制環(huán)節(jié)，目前也無直接的循證醫(yī)學證據(jù)證實手術鞋的微生物污染與外科切口的感染發(fā)生率相關，國內(nèi)外也缺乏對于醫(yī)用鞋清洗消毒的規(guī)范和指南，大多數(shù)醫(yī)療機構的手術鞋清洗消毒方法還為手工清洗、化學消毒劑浸泡、自然晾干。國內(nèi)研究[7]報道將手術鞋浸泡在5 000 mg/L過氧乙酸消毒劑中30 min可使細菌總數(shù)大幅度下降。但國內(nèi)大型綜合性醫(yī)院每日需開展大量手術，需要清洗消毒的手術鞋數(shù)量也較多，單純依靠人工清洗消毒需要耗費大量的時間和人力，洗消人員可能會通過自己的經(jīng)驗來判斷哪些鞋子需要清洗消毒，這種選擇性的清洗消毒方式無法保障被微生物污染的鞋子均得到安全有效的處理。我國醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范[8]重視對清潔工具(例如地巾)的機械清洗、熱力消毒，但如果鞋子的微生物污染嚴重，同樣也無法保障地面環(huán)境的潔凈程度，因此，對醫(yī)用鞋也可考慮采用同樣的方式進行處理。本研究中，每日手術結(jié)束后工作人員對手術鞋采用機械清洗、熱力消毒的方式進行消毒，而且保潔人員對地面進行每日2次的常規(guī)保潔，但地巾的處理方式在研究開展時仍是采用含氯消毒劑浸泡、自然晾干的方式，這可能是鞋底微生物采樣結(jié)果偏高的原因。研究人員將在對潔具采取機械清洗、熱力消毒的處理方式后，再對手術鞋鞋底進行微生物污染評估。

本研究也存在一些局限：首先，未對手術鞋所屬的手術科室進行分類，因為開展本研究的醫(yī)院是一所專科三級甲等醫(yī)院，手術科室來源較為單一；其次，研究中僅對細菌和真菌的菌落計數(shù)，不清楚具體的細菌和真菌的種類；再次，微生物采樣的區(qū)域局限在鞋底部位，未對鞋面采樣進行培養(yǎng)。建議綜合性三級甲等醫(yī)院可開展類似研究，獲取更多的循證依據(jù)，從而指導臨床開展科學有效的手術鞋清洗消毒實踐。