陳余思，胡 強(qiáng)，江平飛，白碧慧

(攀枝花學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，四川 攀枝花 617000)

肺部感染是臨床常見疾病，重癥患者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，危及生命[1],不適當(dāng)?shù)目垢腥舅幬飸?yīng)用會(huì)導(dǎo)致耐藥選擇性壓力增加及診治延誤[2],因此，精準(zhǔn)、快速的病原學(xué)診斷是有效抗感染治療，提高治愈率的關(guān)鍵。纖維支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用，如支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage, BAL)、經(jīng)纖維支氣管鏡針吸活檢(transbronchial needle aspiration,TBNA)等，可極大提高肺部感染者病原學(xué)診斷的靈敏度和特異度[3]，但實(shí)際工作中常因獲取的組織質(zhì)量差或數(shù)量不夠?qū)е录膊≡\斷效能降低[4]?？焖佻F(xiàn)場評價(jià)(rapid on-site evaluation, ROSE)是指用穿刺等方法收集細(xì)胞標(biāo)本時(shí)，由專業(yè)人員在穿刺現(xiàn)場對標(biāo)本進(jìn)行快速評價(jià)、得出初步診斷、反饋指導(dǎo)下一步操作的手段，有助于提高診斷效能，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。國內(nèi)關(guān)于ROSE的研究多集中在針對肺占位性病變的快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價(jià)(cytological ROSE, C-ROSE)[7]，但針對肺部感染的快速現(xiàn)場微生物學(xué)評價(jià)(microbiological ROSE, M-ROSE)研究較少。M-ROSE不僅可實(shí)時(shí)提供微生物形態(tài)學(xué)信息，更可提供明確的細(xì)胞學(xué)背景，在區(qū)分感染性與非感染性疾病方面具有微生物學(xué)培養(yǎng)無法替代的優(yōu)勢[8]。此外，由于ROSE技術(shù)對醫(yī)生個(gè)人技能要求較高，因此有必要在不同水平醫(yī)院開展研究，以探討廣泛推廣該技術(shù)的可行性。本研究旨在分析纖維支氣管鏡聯(lián)合ROSE技術(shù)對肺部感染的診斷價(jià)值，以期為臨床應(yīng)用及推廣提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某院2017年7月—2018年6月(纖支鏡組)和2018年7月—2019年6月(纖支鏡+ROSE組)就診的肺部感染患者為研究對象，分別采用常規(guī)纖維支氣管鏡、纖維支氣管鏡聯(lián)合ROSE的檢查方法。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及肺部CT檢查符合肺部感染診斷[9-11]；(2)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療肺部病灶未吸收；(3)有纖維支氣管鏡檢查適應(yīng)證[3, 12]；(4)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有纖維支氣管鏡檢查禁忌證；(2)纖維支氣管鏡下出現(xiàn)以下任一情況，如氣道內(nèi)病變、外壓、狹窄或支氣管出血等；(3)有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性肺病、易出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭或合并其他重要臟器功能障礙者。所有納入研究的患者或家屬均簽署知情同意書，該研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用纖維支氣管鏡(日本OLYMPUS BF260 型)進(jìn)行常規(guī)氣道檢查，檢查前患者均使用2%利多卡因霧化吸入麻醉，無禁忌則根據(jù)肺部CT顯示的病灶部位進(jìn)行局部麻醉，注入生理鹽水并立即負(fù)壓吸引，收集支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid, BALF)[3]，然后采用“馮氏六步法”進(jìn)行肺活檢取材[13]。纖支鏡組按常規(guī)方式送檢組織病理學(xué)、微生物學(xué)和分子診斷學(xué)等相關(guān)檢查；纖支鏡+ROSE組，取材后先進(jìn)行ROSE染色制片，由受過專業(yè)培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)豐富的1名呼吸病理醫(yī)生和1名病理科醫(yī)生現(xiàn)場閱片，顯微鏡下觀察細(xì)胞成分及形態(tài)變化，并及時(shí)作出ROSE評價(jià)結(jié)果。若取材成功，則可初步進(jìn)行診斷，并按常規(guī)方式送檢；否則，實(shí)時(shí)調(diào)整支氣管鏡操作方法和取材數(shù)量。

若患者經(jīng)醫(yī)生評估(如出血、患者難以耐受等情況)不適宜進(jìn)一步取材或取材失敗，且后期無創(chuàng)檢查也未能明確診斷，或患者現(xiàn)場檢查的病原學(xué)證據(jù)對癥治療無效等情況，建議二次有創(chuàng)檢查(根據(jù)實(shí)際病情選擇二次纖維支氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺活檢)，若患者拒絕二次檢查，則采取經(jīng)驗(yàn)性治療方法。所有患者均隨訪6個(gè)月，并結(jié)合隨訪情況判定診斷結(jié)果。

1.2.2 判斷及診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷結(jié)果分為感染性病變、非感染性病變和未明確診斷。 參考國內(nèi)外指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺部感染性病變主要包括以下七類。(1)細(xì)菌性肺炎[11]；(2)肺結(jié)核[14]；(3)非結(jié)核分枝桿菌肺病[15]；(4)真菌性肺炎：肺隱球菌病[16]、肺曲霉病[17]、其他肺真菌病[18]；(5)非典型病原體和病毒性肺炎：軍團(tuán)菌屬、肺炎支原體、肺炎衣原體、伯氏考克斯體、病毒等無法通過涂片鏡檢進(jìn)行初步診斷的病原體[11]；(6)寄生蟲[11]；(7)病原體不明性肺炎：指病理結(jié)果提示炎癥性改變，但經(jīng)進(jìn)一步檢測無法明確病原體，經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療后臨床癥狀消失，門診或電話隨訪3個(gè)月，影像學(xué)吸收好轉(zhuǎn)[19]。非感染性病變主要有：腫瘤、血管炎、間質(zhì)性肺疾病等[11]。

感染性病變的判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)若患者獲得病原學(xué)證據(jù)，且對癥治療有效，則以病原學(xué)診斷為診斷結(jié)果；(2)若患者首次病原學(xué)證據(jù)對癥治療無效，二次檢查或調(diào)整方案經(jīng)驗(yàn)性治療有效，則以二次檢查結(jié)果或臨床診斷為準(zhǔn)；(3)若患者無病原學(xué)證據(jù)，但經(jīng)驗(yàn)性治療有效，則以臨床診斷為準(zhǔn)。非感染性病變的判定標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間，檢查結(jié)果提示腫瘤、血管炎、間質(zhì)性肺疾病等非感染性疾病證據(jù)，則判定為非感染性病變。未明確診斷的判定標(biāo)準(zhǔn)：若隨訪6個(gè)月后仍無確定診斷者，則判定為未明確診斷者。

1.2.3 觀察指標(biāo)及方法 (1)記錄首次檢查陽性患者及首次檢查陽性但標(biāo)本未獲得病原學(xué)證據(jù)需進(jìn)行二次檢查患者的情況及細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果；(2)現(xiàn)場檢查結(jié)果：指首次檢查或二次檢查現(xiàn)場獲取的病原學(xué)證據(jù)提示的診斷結(jié)果(統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)，僅納入隨訪結(jié)束時(shí)已明確診斷的患者，排除未明確診斷的患者)；確診診斷：指隨訪6個(gè)月后結(jié)合隨訪情況判定的診斷結(jié)果；(3)診斷效能：根據(jù)診斷判定標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩組的準(zhǔn)確度(現(xiàn)場檢查結(jié)果與確診診斷一致的例數(shù)/確診診斷的總例數(shù))、靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及Kappa值(≤0.40表明一致性較差，0.40～0.60表明中度一致性，0.60～0.80表明有較高的一致性，>0.80表明有極高的一致性);(4)檢查次數(shù)；(5)出血；(6)氣胸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)算Kappa值進(jìn)行一致性評價(jià)，利用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分別評價(jià)常規(guī)纖維支氣管鏡、纖維支氣管鏡聯(lián)合ROSE檢查對肺部感染的診斷效果，計(jì)算并比較ROC曲線下面積(area under curve, AUC)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入438例患者，其中纖支鏡組207例，纖支鏡+ROSE組231例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、既往用藥史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的檢查情況比較 纖支鏡+ROSE組首次檢查時(shí)間長于纖支鏡組(P<0.001)，兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.478)，但首次檢查未明確診斷需繼續(xù)二次檢查的患者比例低于纖支鏡組(P<0.001)；兩組患者拒絕二次檢查，選擇經(jīng)驗(yàn)性治療的情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.478)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups of patients

表2 兩組患者檢查情況Table 2 Examination result of two groups of patients

2.3 兩組患者的診斷結(jié)果 隨訪6個(gè)月后，纖支鏡+ROSE組和纖支鏡組未明確診斷患者數(shù)分別為27例(27/231,11.7%)、31例(31/207,15.0%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.027，P=0.311)。確診患者中，纖支鏡+ROSE組感染性病變和非感染性病變的例數(shù)分別為151例(151/204，74.0%)、53例(53/204，26.0%)；纖支鏡組感染性病變和非感染性病變的例數(shù)分別為83例(83/176，47.2%)、93例(93/176，52.8%)。兩組患者感染性疾病診斷中，均以肺結(jié)核和肺隱球菌病為主，見表3。部分患者染色結(jié)果見圖1。

表3 兩組患者感染性疾病分布情況Table 3 Distribution of infectious diseases of two groups of patients

2.4 兩種檢查方法的診斷效能比較 纖支鏡+ROSE組現(xiàn)場檢查結(jié)果與確診診斷相符的有168例，準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為82.4%(168/204)、80.7%(151/187)、100.0%(17/17)，假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0(0/187)、19.3%(36/187)、100%(151/151)，32.1%(17/53)；Kappa值為0.411。纖支鏡組現(xiàn)場檢查結(jié)果與確診診斷相符的有99例，準(zhǔn)確度、靈敏度和特異度分別為56.3%(99/176)、51.9%(83/160)、100.0%(16/16)，假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0(0/83)、48.1%(77/160)、100.0%(83/83)、17.2%(16/93)；Kappa值為0.164。纖維支氣管鏡聯(lián)合ROSE技術(shù)對肺部感染的診斷效果(AUC=0.904)優(yōu)于單純纖維支氣管鏡檢查(AUC=0.759)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4～5，圖2。

圖1 部分確診患者ROSE制片染色結(jié)果Figure 1 Staining findings of ROSE of some patients with confirmed diagnosis

表4 纖支鏡+ROSE組現(xiàn)場檢查結(jié)果與確診結(jié)果(例)Table 4 Results of on-site examination and confirmed diagnosis in fiberbronchoscopy+ROSE group (No. of cases)

表5 纖支鏡組現(xiàn)場檢查結(jié)果與確診結(jié)果(例)Table 5 Results of on-site examination and confirmed diagnosis in fiberbronchoscopy group (No. of cases)

圖2 兩組檢查對肺部感染性病變的診斷效果ROC曲線Figure 2 ROC curve of diagnosis efficacy of two groups of examination in pulmonary infectious diseases

3 討論

肺部感染發(fā)病率高，部分重癥患者病情進(jìn)展迅速，病死率高。2008年我國肺炎2周的患病率為1.1‰。研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室社區(qū)獲得性肺炎 (community-acquired pneumonia，CAP)患者病死率高達(dá)23%～47%[11]。纖維支氣管鏡技術(shù)可直視觀察病變部位，移除分泌物并留取下呼吸道標(biāo)本，有效降低了標(biāo)本的外界干擾，極大提高了感染灶的病原學(xué)檢測準(zhǔn)確性，有利于精確的抗菌藥物治療[20]，但如何提高獲取標(biāo)本的合格率是仍需著重探討的關(guān)鍵問題，ROSE技術(shù)的應(yīng)用為解決這一問題提供可能。本研究通過比較纖維支氣管鏡聯(lián)合ROSE技術(shù)和單純纖維支氣管鏡技術(shù)對肺部感染的診斷效能，提示ROSE技術(shù)輔助纖維支氣管鏡技術(shù)有利于獲取合格的標(biāo)本，進(jìn)而提高病原學(xué)檢測的準(zhǔn)確性，可減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究顯示，ROSE技術(shù)的輔助可降低二次檢查率，可能是因?yàn)镽OSE可現(xiàn)場提供標(biāo)本信息，使操作者判斷標(biāo)本是否滿意，再?zèng)Q定是否需進(jìn)一步取材，進(jìn)而保障了一次檢查獲得盡可能滿意的結(jié)果。ROSE聯(lián)合超聲纖維支氣管鏡進(jìn)行TBNA的研究提示，ROSE可減少33%的無謂穿刺和30%的無謂涂片[8]，可降低患者多次有創(chuàng)檢查的風(fēng)險(xiǎn)，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。ROSE技術(shù)延長了纖維支氣管鏡檢查的時(shí)間，一方面是因?yàn)楝F(xiàn)場涂片分析需耗費(fèi)時(shí)間，對操作者的熟練程度及其對病理學(xué)知識(shí)的掌握程度提出了較高的要求；另一方面是因?yàn)楫?dāng)發(fā)現(xiàn)標(biāo)本不滿意時(shí)，操作者需再次取材。兩組檢查方法并發(fā)癥比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

M-ROSE可提供明確的細(xì)胞學(xué)背景，對于肺部感染的病原學(xué)診斷意義重大。盡管BALF中可以獲取細(xì)胞學(xué)、可溶性蛋白、酶類、細(xì)胞因子、生物活性介質(zhì)等多種信息[3]，但由于苛養(yǎng)菌感染的日趨增加與定植菌的廣泛存在，嚴(yán)重干擾了細(xì)菌培養(yǎng)的可信度。M-ROSE不僅可提供微生物形態(tài)學(xué)信息，還可提供中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞吞噬細(xì)菌等方面的背景信息。感染性疾病的細(xì)胞學(xué)背景如壞死、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的大量浸潤與非感染性疾病存在明顯差異，在此基礎(chǔ)上結(jié)合細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室的培養(yǎng)結(jié)果，為病原學(xué)診斷提供了更加充足的證據(jù)。盡管非典型病原體和病毒性肺炎無法對病原體進(jìn)行涂片檢查，但ROSE提供的細(xì)胞學(xué)背景仍然具有鑒別意義[8]。因此，本研究中，通過對ROSE結(jié)果的判斷，可更好地決定是否對標(biāo)本進(jìn)行分子診斷學(xué)檢查，并盡可能避免污染菌造成的微生物學(xué)檢查的假陽性。此外，目前肺部感染檢查多采用BAL技術(shù)，但TBNA技術(shù)對其也有優(yōu)勢，如BALF很難培養(yǎng)到鏈球菌、微球菌等，但通過肺穿刺抽吸液培養(yǎng)可呈陽性；淋巴結(jié)尤其是隆突下淋巴結(jié)，是肺內(nèi)各種病原的“天然收集器”，可采用TBNA進(jìn)行標(biāo)本采集；而對于懷疑合并腫瘤的患者，肺穿刺組織可同時(shí)送病理和微生物培養(yǎng)。根據(jù)本研究的實(shí)踐，ROSE技術(shù)可在現(xiàn)場幫助操作者判斷，選擇BAL、TBNA等何種技術(shù)更合適。

本研究提示，針對肺部感染性病變，纖維支氣管鏡聯(lián)合ROSE技術(shù)比單純纖維支氣管鏡技術(shù)具有更高的診斷效能，可歸功于ROSE既可提高標(biāo)本合格率，又可提供微生物形態(tài)學(xué)和細(xì)胞學(xué)背景信息。與確診結(jié)果相比，纖支鏡+ROSE組的Kappa值為0.411，與確診中度一致；纖支鏡組的Kappa值為0.164，與確診一致性較差。纖維支氣管鏡聯(lián)合ROSE技術(shù)的靈敏度為80.7%，仍有待提高，可考慮聯(lián)合應(yīng)用一些新型輔助技術(shù)，如新型經(jīng)電子纖維支氣管鏡下防污染支氣管肺泡灌洗方法、超細(xì)支氣管鏡、Direct Path電子導(dǎo)航系統(tǒng)、Guide sheath (GS) 外周超聲小探頭等[21-22]。

當(dāng)然，本研究也存在一些不足，如樣本量較少，為單中心研究，最終仍有部分患者未明確診斷，因此仍需要多中心高質(zhì)量的研究進(jìn)一步論證。

綜上所述，ROSE技術(shù)可提供明確的細(xì)胞學(xué)背景，利于肺部感染的病原學(xué)分類，與單純纖維支氣管鏡技術(shù)相比，纖維支氣管鏡聯(lián)合ROSE技術(shù)具有更高的診斷效能，可減少不必要的重復(fù)檢查，值得在臨床上廣泛推廣。