歐陽(yáng)容蘭 黃書(shū)潤(rùn)

[摘要]目的：探究基于美學(xué)理念的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損的臨床療效。方法：選取2013年8月-2016年8月筆者醫(yī)院進(jìn)行足跟部軟組織缺損修復(fù)的患者50例，患者缺損面積2.7cm×3.6cm～5.3cm×6.5cm，皮瓣面積3.5cm×4.6cm～7.5cm×9.4cm。隨訪36個(gè)月，隨訪過(guò)程中，采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（Visual analogue scale，VAS）評(píng)估皮瓣修復(fù)后患者的滿意度，利用兩點(diǎn)辨別覺(jué)評(píng)估感覺(jué)的敏感性，觀察患者皮瓣的成活與否，同時(shí)與對(duì)側(cè)健康足比較修復(fù)足的外觀、溫痛感、足部功能、神經(jīng)感覺(jué)、并發(fā)癥等癥狀。結(jié)果：全部患者足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣全部成活，與健側(cè)足比較，患者在3～9個(gè)月后皮瓣色澤正常，質(zhì)地與健側(cè)足相似，外形美觀，溫感、痛感正常，患者負(fù)重行走穩(wěn)定，足部功能恢復(fù)正常?；颊咝凶哌^(guò)程中腳底無(wú)磨損、潰瘍，足底部與足趾無(wú)發(fā)麻現(xiàn)象，且供區(qū)無(wú)并發(fā)癥，神經(jīng)感覺(jué)恢復(fù)較好?；颊咝g(shù)后18個(gè)月，兩點(diǎn)辨別覺(jué)30～40mm，平均（32.83±1.04）mm，外觀評(píng)分為（9.03±0.78）分，患者滿意度較高。結(jié)論：基于美學(xué)理念的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損既能保證足跟部性能恢復(fù)的穩(wěn)定性，又能保證外觀的滿意度，值得在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]美學(xué)理念;足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣;足跟部軟組織缺損;創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）03-0048-03

Repair of Soft Tissue Defect of Heel by Medial Plantar Island Flap Based on Aesthetic Concept

OUYANG Rong-lan，HUANG Shu-run

（Department of Burn and Plastic Surgery，910 Hospital of PLA Joint Service Support Force，Quanzhou 362000，F(xiàn)ujian，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect of repairing soft tissue defect of heel with medial plantar island flap based on aesthetic concept. Methods? From August 2013 to August 2016， 50 patients with soft tissue defect of heel were selected. The area of defect was 2.7cm×3.6cm-5.3cm×6.5cm， and the size of flap was 3.5cm×4.6cm-7.5cm×9.4cm.? Patients were followed up for 36 months. during the follow-up， visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the satisfaction of patients after flap repair， and two points of discrimination were used to evaluate the sensitivity of sensation. the survival of the skin flap was evaluated. at the same time， the appearance， warm pain， foot function， sensation， complications and other symptoms of the repaired foot were compared with the contralateral healthy foot. Results? Compared with the healthy side foot， the skin flap was normal in color， similar in texture to the healthy side foot after 3 to 9 months， beautiful in appearance， temperature and pain were normal， stable in weight bearing and normal in foot function. In the course of walking， the patients had no wear， ulcers， no numbness in the foot and toe， no complications in the donor area， and good nerve recovery. patients 18 months after operation， two-point sense of discrimination 30-40mm， average （32.83±1.04）mm. The appearance score was （9.03±0.78）， patients satisfaction was high. Conclusion? The medial plantar island flap based on aesthetic concept repairing the soft tissue defect of the heel cannot only guarantee the stability of the heel， but also guarantee the satisfaction of the appearance.

Key words： aesthetic concept; medial plantar island flap; heel soft tissue defect; wound repair

足跟部是人體的主要負(fù)重器官，其常常由于凍傷、燒傷等外源因素導(dǎo)致，創(chuàng)面常伴有肌腱、關(guān)節(jié)與跟骨的外露，導(dǎo)致足跟部軟組織的缺損[1-2]。目前足跟部軟組織的修復(fù)是創(chuàng)傷修復(fù)外科的一大難題，選擇合適的治療手段進(jìn)行軟組織缺損修復(fù)及足部功能的恢復(fù)是臨床急需解決的難題。由于足跟部軟組織缺損難以使用游離皮片進(jìn)行移植，而游離皮瓣移植修復(fù)手術(shù)在操作上較為復(fù)雜，足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣皮下組織較為耐磨、致密性好，皮膚堅(jiān)韌，彈性較好，與實(shí)物形體感相近且位于非負(fù)重區(qū)[3]。足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)操作簡(jiǎn)單，供血量高，適用于足跟部，故足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)是修復(fù)足跟部軟組織缺損的首選，而基于美學(xué)理念的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)在保證恢復(fù)跟部功能的基礎(chǔ)上，又能夠保證修復(fù)后的外形美觀度[4]。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2013年8月-2016年8月于筆者醫(yī)院進(jìn)行足跟部軟組織缺損修復(fù)的患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合足跟部軟組織缺損特征;②創(chuàng)面局限于足跟部;③臨床資料完整;④所有患者及其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心腎疾病;②患有免疫缺陷疾病;③不配合治療。男性24例，女性26例，年齡15～78歲，平均年齡（35.09±8.92）歲，其中燒傷17例，凍傷7例，慢性皮膚潰瘍13例，腫瘤7例，其他原因6例，缺損面積2.7cm×3.6cm～5.3cm×6.5cm，皮瓣面積3.5cm×4.6cm～7.5cm×9.4cm，所有手術(shù)均為擇期手術(shù)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面清創(chuàng)：用驅(qū)血帶于患肢驅(qū)血，大腿位置上止血帶，足跟部清創(chuàng)至健康組織，如為惡性腫瘤，行術(shù)中冰凍檢查至切緣及基底無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留為準(zhǔn)，電凝、壓迫止血，利用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，并利用生理鹽水潤(rùn)濕后的紗布濕敷創(chuàng)面。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)、切取及轉(zhuǎn)移：利用美學(xué)原理對(duì)皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)，術(shù)前利用印泥對(duì)患者的足印進(jìn)行檢查，并利用彩色多普勒超聲對(duì)足底內(nèi)側(cè)血管的走向進(jìn)行探查，以此為根據(jù)確定患者的皮瓣大小，并且確定皮瓣的選擇位于足底部?jī)?nèi)側(cè)島狀位置，為非負(fù)重區(qū)域。于內(nèi)踝前緣延續(xù)線與足內(nèi)側(cè)緣焦點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，由該點(diǎn)向第1、2跖骨頭之間畫(huà)一條線，該線作為皮瓣設(shè)計(jì)的軸心線，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，足底內(nèi)側(cè)進(jìn)行設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)及軸心線設(shè)計(jì)。用手術(shù)刀先切開(kāi)皮瓣前緣與兩側(cè)，即切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端皮膚和跖腱膜，探查足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈并切斷，于跖筋膜下由遠(yuǎn)端至近端掀起皮瓣，直至皮支血管與足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈結(jié)合，保留皮瓣的神經(jīng)分支，切斷拇短屈肌，將血管向近端的脛后動(dòng)靜脈分離至足夠長(zhǎng)度，皮瓣切取3.5cm×4.6cm～7.5cm×9.4cm。 皮瓣供區(qū)以生理鹽水紗布覆蓋，加壓包扎，松開(kāi)止血帶，檢查皮瓣血液循環(huán)，好的標(biāo)準(zhǔn)為皮瓣邊緣滲血明顯。打開(kāi)供區(qū)敷料，皮瓣供區(qū)進(jìn)行電凝止血，將皮瓣轉(zhuǎn)移至繼發(fā)創(chuàng)面，對(duì)周邊進(jìn)行縫合固定，在皮瓣下放置1條引流管進(jìn)行充分引流。

1.2.3 供區(qū)創(chuàng)面處理：利用可吸收線對(duì)拇短屈肌進(jìn)行縫合，用足底肌肉縫合覆蓋外露神經(jīng)與肌腱。于腹部用手術(shù)刀切取大全厚皮片修復(fù)創(chuàng)面，腹部供區(qū)直接拉攏縫合，無(wú)需敷料覆蓋，將皮層移植于足底皮瓣供區(qū)創(chuàng)面上，進(jìn)行縫合固定，檢查皮下有無(wú)活動(dòng)性出血，打包加壓包扎。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后患者應(yīng)用擴(kuò)血管、抗凝藥物1周，給予營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)藥物4周，根據(jù)患者具體情況，給予抗生素治療?；颊咧辽?周以后進(jìn)行行走與足底負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo)：術(shù)后定期對(duì)50例患者進(jìn)行電話或來(lái)院隨訪，隨訪時(shí)間為36個(gè)月。采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（Visual analogue scale，VAS）[5]評(píng)價(jià)患者對(duì)皮瓣外觀的滿意度，該量表包含1～10分，分?jǐn)?shù)越高，患者滿意度越高，≥8分表示患者比較滿意，<8分表示患者不滿意。隨訪時(shí)，觀察統(tǒng)計(jì)患者皮瓣的成活率及皮瓣外觀顏色與腫脹程度，感覺(jué)、功能恢復(fù)情況以及供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2? 結(jié)果

全部患者足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣全部成活，47例患者切口均一期愈合，僅3例患者切口處出現(xiàn)感染現(xiàn)象，經(jīng)復(fù)診進(jìn)行換藥引流，切口為二期愈合。與健側(cè)足比較，患者在3～9個(gè)月后皮瓣色澤正常，質(zhì)地與健側(cè)足相似，受傷足外形美觀，質(zhì)地柔軟，溫感、痛感正常，患者負(fù)重行走穩(wěn)定，足部功能恢復(fù)正常，不受影響?；颊咴谛凶哌^(guò)程中腳底無(wú)磨損、潰瘍等癥狀出現(xiàn)，且供區(qū)無(wú)并發(fā)癥，未出現(xiàn)足底部與足趾發(fā)麻現(xiàn)象，神經(jīng)感覺(jué)恢復(fù)較好?；颊咝g(shù)后18個(gè)月，兩點(diǎn)辨別覺(jué)30～40mm，平均（32.83±1.04）mm，足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損后患者對(duì)外觀評(píng)分為（9.03±0.78）分，患者滿意度較高。

3? 典型病例

某男，15歲，患者5歲時(shí)不慎左足跟被車輪絞傷，創(chuàng)面愈合后瘢痕生長(zhǎng)，影響外觀與行走。左足跟部體征：左足跟部圓鈍形態(tài)消失，較右跟部小，左足跟部可見(jiàn)片狀瘢痕及多條瘢痕，瘢痕凹陷，基底白色，質(zhì)地韌，可見(jiàn)一直徑為0.1cm潰瘍創(chuàng)面，干燥，創(chuàng)緣無(wú)充血，行走時(shí)呈跛行。入院后行左足跟瘢痕切除松解+足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)術(shù)，皮瓣大小為7.5cm×9.0cm。術(shù)后皮瓣成活良好，15d后拆線，術(shù)后18個(gè)月皮瓣質(zhì)地柔軟，患者可以正常行走，外形滿意度較高?；颊咝g(shù)前、術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)、術(shù)后9d、術(shù)后15d及術(shù)后18個(gè)月圖片見(jiàn)圖1。

4? 討論

足跟部是人體主要最主要的負(fù)重部位，具有耐壓、耐磨、不易滑動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[6]。足跟部軟組織缺損后，該處組織彈性較差，承受的緩沖作用較弱，在跟腱缺損與暴露的狀態(tài)下造成縫合困難，游離植皮較難進(jìn)行[7]。足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)是目前修復(fù)足跟部軟組織缺損的手段[8]。但是皮瓣的選擇以及修復(fù)后患者足跟部的美觀度成為醫(yī)護(hù)人員考慮的一大問(wèn)題之一，基于美學(xué)理念的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足跟部組織缺損成為研究的熱點(diǎn)所在。

足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)：足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈作為其中一支脛后動(dòng)脈的終末支，該動(dòng)脈被分裂韌帶下方、舟骨粗隆后方分成深、淺兩個(gè)分支[9];深分支分為脛、腓兩支側(cè)支，腓側(cè)支經(jīng)過(guò)腓骨長(zhǎng)肌穿向足底，在第1趾骨基底止點(diǎn)背側(cè)與足底深弓向吻合;而脛側(cè)支與足脛側(cè)緣骨緊密相鄰而向遠(yuǎn)端行走，并與第1跖底動(dòng)脈遠(yuǎn)端向吻合[10]。淺分支又在趾展肌與趾短屈肌間分成內(nèi)、外兩個(gè)分支。其中，內(nèi)側(cè)分支沿著短屈肌表面進(jìn)行延伸，經(jīng)第1跖骨頸平面與趾屈肌腱的縫隙與第1底跖骨動(dòng)脈向吻合[11]。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈有2條伴行靜脈，而皮瓣被3條皮神經(jīng)所支配，足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣與足跟部軟組織的結(jié)構(gòu)較為相似，并且該皮瓣位于非負(fù)重區(qū)，血管解剖較為恒定，皮瓣血運(yùn)較為可靠[12]。根據(jù)皮瓣的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，按照美學(xué)理念，以患者足跟部軟組織受損傷大小，受損傷位置設(shè)計(jì)個(gè)性化的理念，保證患者預(yù)后的美觀度。

足底內(nèi)側(cè)皮膚厚度、皮膚構(gòu)造及組織結(jié)構(gòu)與足跟部軟組織較為接近，皮神經(jīng)較為豐富且密集，脂肪層較少，耐摩擦，血液運(yùn)輸較為豐富，供血穩(wěn)定[13]。足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣所處位置較為隱匿，皮瓣切除后對(duì)患者供血、正常行走、負(fù)重行走影響較小，并且能夠保持美觀度。足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣厚薄較為適中，避免再次進(jìn)行整形術(shù)[14]。并且其位置與足跟部較為接近，方便移位[15]。足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣無(wú)需再次進(jìn)行血管吻合，能夠有效避免各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，在給予神經(jīng)生長(zhǎng)因子的作用下，皮瓣生長(zhǎng)更為迅速，皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)更為敏感，患者恢復(fù)加速[16]。手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，安全性好，成功率高，且能滿足患者對(duì)移植后外觀美的追求。

為保證手術(shù)成功率，操作過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)[3，10]：①術(shù)前根據(jù)患者的組織受損部位與大小，定制個(gè)性化方案，保證患者恢復(fù)后損傷部位的美觀度;②足底創(chuàng)面必須清除干凈瘢痕、壞死組織直至創(chuàng)面有鮮血滲出;③皮瓣在切取過(guò)程中先循脛后動(dòng)脈、脛神經(jīng)尋找到足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束，避免損傷其他血管;④避免對(duì)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)干造成損傷，保證皮瓣的感覺(jué)功能;⑤皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與足跟創(chuàng)面間的皮下隧道應(yīng)足夠?qū)挸?，皮瓣切取后宜從皮下隧道進(jìn)行轉(zhuǎn)移，避免蒂部受壓，造成皮瓣缺血壞死;⑥患者術(shù)后不宜較早進(jìn)行行走，特別是負(fù)重行走;⑦主要觀察皮瓣修復(fù)處是否出現(xiàn)腫脹等現(xiàn)象，如若出現(xiàn)需及時(shí)就醫(yī)。做到以上幾點(diǎn)能夠保證皮瓣移植的成功率，且對(duì)外觀影響較小，能夠保證美學(xué)理念，基于美學(xué)理念的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣是修復(fù)足跟部軟組織缺損的良好方法，值得在臨床推廣使用。

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[收稿日期]2020-03-25

本文引用格式：歐陽(yáng)容蘭，黃書(shū)潤(rùn).基于美學(xué)理念的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（3）：48-50.