羅倩 嚴(yán)妮娜 郝瑜

[摘要]目的：探討具有完美脈沖技術(shù)（Optimal pulse technology，0PT）的新型強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light，IPL）聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床療效及安全性。方法：選取2017年9月-2019年5月筆者科室就診的90例黃褐斑患者，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組45例。實(shí)驗(yàn)組用新型強(qiáng)脈沖光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療，對(duì)照組僅使用新型強(qiáng)脈沖光治療。治療期間及療程結(jié)束后1個(gè)月，評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組顯效率為68.89%，總有效率93.33%;對(duì)照組顯效率為33.33%，總有效率為68.89%。兩組僅有個(gè)別病例出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)。結(jié)論：新型強(qiáng)脈沖光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑安全可靠、操作便捷、無(wú)創(chuàng)傷，且能顯著改善皮膚光老化的多種狀態(tài)（皮膚暗沉、皮膚粗糙、細(xì)小皺紋、毛細(xì)血管擴(kuò)張及毛孔粗大），使皮膚質(zhì)地較以前更光滑、細(xì)致。

[關(guān)鍵詞]新型強(qiáng)脈沖光;氨甲環(huán)酸;黃褐斑;聯(lián)合治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R758.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）03-0027-03

Clinical Study on the Treatment of Melasma with A New Type Intense Pulsed Light Combined with Tranexamic Acid

LUO Qian， YAN Ni-na， HAO Yu

（Department of Plastic Surgery，Nanchuan People's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing? 408400，China）

Abstract： Objective? In order to the clinical analysis and safty of the therapeutic effect of tranexamic acid combined with intense pulsed light（IPL） incorporated with optimal pulse technology （OPT） treatment of chloasma. Methods? From September 2017 to May 2019， 90 patients with chloasma were selected， they were randomly divided into experimental group and control group， 45 cases each， the experimental group were treated with IPL-OPT combined with oral tranexamic， for treatment of the control group were treated with IPL-OPT. During the treatment period and one month after the treatment course to evaluate the efficacy and observe the adverser eactions. Results The apparent efficiency of the experimental group was 68.89%， the total effective rate was 93.33%， and that of the control group was 33.33%， the total effective rate was 68.89%. Minor adverse events occurred in two groups. Conclusion? The treatment of melasma with IPL-OPT combined with oral tranexamic is safe， reliable， convenient， noninvasive， and can significantly improve the various state of skin photoaging（skin dull ，roughness， fine wrinkles， telangiectasis， pores thick）， making skin texture smoother and more meticulous than before ， without the advantage of vacation， suitable for the pace of modern life.

Key words：new type intense pulsed light; tranexamic acid; melasma; combination theropy; clinical research

黃褐斑是一種常見(jiàn)的后天性色素代謝障礙性病變，通常好發(fā)于20～50歲的中青年女性，表現(xiàn)為陽(yáng)光暴露部位面部對(duì)稱(chēng)性深淺不一的褐色斑片，呈夏重冬輕并與生理周期有關(guān)，難以自行消退。因影響面部容貌，對(duì)患者產(chǎn)生心理障礙，甚至影響正常工作生活。黃褐斑發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，而且誘因較多，可能與遺傳、色素代謝、紫外線照射及內(nèi)分泌等因素有關(guān)[1]，近年來(lái)，筆者科室采用新型強(qiáng)脈沖光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年9月-2019年5月筆者科室就診的90例女性黃褐斑患者為研究對(duì)象，年齡30～52歲，平均45歲，病程0.5～8年，平均4.2年，隨機(jī)分成兩組。實(shí)驗(yàn)組：45例，采用新型強(qiáng)脈沖光（IPL-OPT）聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療;對(duì)照組：45例，僅用新型強(qiáng)脈沖光（IPL-OPT）治療。診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2010年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的《黃褐斑的療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①孕婦及哺乳期女性;②凝血功能異常、有血栓形成傾向及家族病史的患者;③有自身免疫功能障礙病史者;④皮膚過(guò)敏及有光敏史者;⑤依從性差，不能接受全程治療者。所有病例均通過(guò)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，治療前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及參數(shù)：采用新型強(qiáng)脈沖光（IPL-OPT）治療（美國(guó)科醫(yī)人公司光子嫩膚治療儀，Lumenis M22 Laser）。治療參數(shù)：波長(zhǎng)選擇590nm濾光片，采用雙脈沖，脈寬3～4ms，脈沖延遲時(shí)間30～40ms，能量密度13～20J/cm2，1.5cm×3.5cm大光斑治療頭。

1.2.2 新型強(qiáng)脈沖光治療：治療前常規(guī)清潔面部皮膚，徹底去除化妝品及皮膚表面污垢，患者取仰臥位，佩戴防護(hù)眼罩。治療區(qū)域均勻涂抹4℃光導(dǎo)冷凝膠2～4mm厚，首先選擇隱蔽部位進(jìn)行光斑測(cè)試，治療參數(shù)可根據(jù)患者的皮膚質(zhì)地、敏感度、皮損部位和色澤以及患者耐受程度進(jìn)行個(gè)性化合理調(diào)節(jié)，一般從15J/cm2能量密度開(kāi)始測(cè)試。治療頭輕貼皮膚照射一次，用刮匙輕輕刮除光導(dǎo)冷凝膠，觀察治療區(qū)反應(yīng)2～3min，以局部輕微紅斑為治療終點(diǎn)，切勿使皮損處色斑顏色加深及皮膚出現(xiàn)水皰，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整參數(shù)。從低能量開(kāi)始，盡量實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的優(yōu)化治療，不能單憑經(jīng)驗(yàn)性的治療參數(shù)，治療能量寧可過(guò)輕，不可過(guò)重，否則治療后皮損反而可能加重。眼周、口周及額部等皮膚較薄或毳毛較多處可適當(dāng)調(diào)低能量密度。治療結(jié)束后，用清水清潔冷凝膠，勿用力揉搓，外敷醫(yī)用面膜加冷噴20～30min減輕灼熱感。術(shù)后外用醫(yī)學(xué)護(hù)膚品，加強(qiáng)面部皮膚保濕補(bǔ)水，治療期間及治療結(jié)束后均需嚴(yán)格防曬（PA++/+++）。每2周治療1次，6次為1個(gè)療程。

1.2.3 口服藥物治療：口服氨甲環(huán)酸片（日本第一制藥生產(chǎn)，商品名“妥塞敏”），2次/日，每次250mg。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)：治療后對(duì)色斑的面積和顏色以及面部皮膚質(zhì)地改善情況進(jìn)行療效對(duì)比分析。療效評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：色斑面積、色斑顏色及皮膚質(zhì)地等。每次IPL-OPT治療前及2個(gè)療程治療結(jié)束后1個(gè)月分別在相同外部條件下對(duì)患者進(jìn)行正位、側(cè)位、45°角照相，將治療前后照片進(jìn)行評(píng)估。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：基本治愈：肉眼視色斑面積消退≥90%，顏色基本消退;顯效：肉眼視色斑面積消退60%～89%，顏色明顯變淡;好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退30%～59%，顏色變淡;無(wú)效：肉眼視色斑面積消退≤30%，顏色變化不明顯。治療顯效率=（基本治愈+顯效） 例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率=（基本治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用 SPSS 21.0軟件對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中對(duì)患者療效的計(jì)數(shù)資料采用（例，%）表示，并采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 療效：2個(gè)療程治療結(jié)束1個(gè)月后評(píng)價(jià)療效，實(shí)驗(yàn)組31例得到明顯改善，11例得到改善，本組黃褐斑患者經(jīng)過(guò)2個(gè)療程治療后有效率達(dá)93.33%，見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組顯效率及總有效率均優(yōu)于對(duì)照組，且隨著IPL-OPT治療次數(shù)的增加有效率越高、療效越明顯，患者整體皮膚狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 不良反應(yīng)：新型強(qiáng)脈沖光治療后灼熱感患者均能耐受，治療后局部輕微紅斑，術(shù)后予以冷噴后均可消失，均未見(jiàn)皮膚水皰、瘢痕等不良反應(yīng)。25例患者在治療不同階段出現(xiàn)皮膚干燥，囑加強(qiáng)保濕后均可改善;2例患者治療后出現(xiàn)PIH，色斑顏色較前加深，與操作者經(jīng)驗(yàn)不足選擇治療能量密度偏高以及患者治療后未堅(jiān)持防曬有關(guān)，隨著后續(xù)治療色斑顏色逐漸減輕。口服氨甲環(huán)酸治療后2例患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少，囑經(jīng)期停藥后改善;1例出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，囑飯后服用后癥狀改善，以上患者均沒(méi)有停藥。其余患者無(wú)其他明顯的不良反應(yīng)。

3? 討論

傳統(tǒng)方法治療黃褐斑以化學(xué)剝脫、皮膚磨削術(shù)及脫色劑等為代表，效果皆不理想，且并發(fā)癥多，治療效果參差不齊。隨著選擇性光熱分解作用理論的提出[4]，為強(qiáng)脈沖光在色素性皮膚病的應(yīng)用帶來(lái)了新的契機(jī)。IPL是高強(qiáng)度、非相干、寬光譜可見(jiàn)光，波長(zhǎng)連續(xù)且相對(duì)集中（515～1 200nm）、脈寬可調(diào)，在治療參數(shù)上與激光類(lèi)似，并能達(dá)到選擇性光熱作用。但以往的光子嫩膚儀使用的IPL，因其能量波形呈尖塔形狀，峰值脈沖能量過(guò)高易導(dǎo)致皮膚灼傷和色素沉著，而衰減后的脈沖能量不足，往往不能達(dá)到有效的治療。近年來(lái)，隨著新型第四代OPT技術(shù)的提出，為黃褐斑的治療帶來(lái)了新的嘗試，其發(fā)射的是特殊的矩形脈沖波形，脈沖能量控制均一，無(wú)能量的尖峰及衰減，治療作用溫和，且可以根據(jù)病變特點(diǎn)個(gè)性化地選擇治療參數(shù)，優(yōu)化治療方案[5]。IPL屬于毫秒級(jí)可見(jiàn)光，其與激光祛斑機(jī)理不盡相同，無(wú)法直接粉碎色素顆粒，而是被組織中色素基團(tuán)優(yōu)先吸收，淺表的色素碎片從皮膚表面結(jié)痂成屑脫落，深部的色素因光熱作用刺激吞噬細(xì)胞加速黑色顆粒的吞噬排泄出體外，達(dá)到祛斑的效果。但由于黃褐斑皮損處黑素細(xì)胞功能活躍，因個(gè)體差異和操作因素在接受過(guò)強(qiáng)的光刺激后，會(huì)進(jìn)一步加重黃褐斑以及大大增加發(fā)生PIH的風(fēng)險(xiǎn)。而隨著OPT技術(shù)及表皮冷卻技術(shù)的誕生，新型強(qiáng)脈沖光能更有效、安全地治療黃褐斑。筆者采用的新型光子嫩膚治療儀，治療光斑大、能量均衡，且脈寬?。}寬為毫秒級(jí)），以不激惹色斑為底線，故治療后組織反應(yīng)小、副作用輕微、恢復(fù)快，大大降低了發(fā)生PIH及治療的風(fēng)險(xiǎn)，確保黃褐斑治療的有效性和安全性。近年來(lái)對(duì)黃褐斑發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為“皮膚屏障功能損傷”在黃褐斑發(fā)病機(jī)理中有著重要作用，而新型強(qiáng)眿沖光除了祛除色斑外，其光熱效用使得深部的膠原纖維和彈力纖維重新排列，新膠原形成，膠原組織增厚，修復(fù)皮膚屏障，從根本上治療黃褐斑，進(jìn)一步降低黃褐斑復(fù)發(fā)及加重風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)脈沖光其綜合作用較強(qiáng)，能有效改善細(xì)小皺紋、皮膚的光澤度，緊致皮膚并恢復(fù)彈性，祛除淺表血管病變，同時(shí)收縮毛孔，使皮膚變得光滑、富有彈性，達(dá)到綜合改善皮膚狀態(tài)的功效[6]。

氨甲環(huán)酸（TNA）能抑制纖維蛋白溶解酶原激活物，發(fā)揮抗纖溶止血作用，但不增加凝血酶原的活性，對(duì)各種凝血參數(shù)無(wú)影響[7]。部分學(xué)者認(rèn)為T(mén)NA用于治療黃褐斑主要與酪氨酸酶（TYR）有關(guān)，因其是酪氨酸類(lèi)似物，競(jìng)爭(zhēng)性抑制TYR的活性使其失活而干擾酪氨酸的代謝，進(jìn)而減少黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑色素達(dá)到祛斑的效果。而Kazuhisa等[8]認(rèn)為，氨甲環(huán)酸不是直接作用于酪氨酸酶，而是通過(guò)抑制人角質(zhì)細(xì)胞分泌的sc-uPA（可增強(qiáng)黑素細(xì)胞的活性）降低酪氨酸酶的活性，通過(guò)抑制此途徑干擾黑素細(xì)胞和角化細(xì)胞之間的聯(lián)系從而減少色素沉積。有研究報(bào)道氨甲環(huán)酸可抑制黃褐斑皮損處真皮層血管生成和肥大細(xì)胞的數(shù)量，有效減輕光電治療黃褐斑后PIH的發(fā)生[9]。雖然氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的機(jī)制不明，但其“治療有效”得到廣泛認(rèn)可，因其劑量小，安全性高，不良反應(yīng)小，而成為治療黃褐斑的首選藥物[10]。氨甲環(huán)酸常規(guī)口服劑量為1 000mg，3次/日，而治療黃褐斑時(shí)用量為250mg，2次/日，這只是正常劑量的1/6，不足以啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，所以安全性很高。吳溯帆等[11]認(rèn)為口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑2個(gè)月后大部分患者顯效，半年后達(dá)到最佳效果，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)效果更好，有效率高于國(guó)內(nèi)報(bào)道的短時(shí)間（2～3個(gè)月）、大劑量（>750mg/g）的治療效果。Hammanmi GH等[12]認(rèn)為常規(guī)光電治療中聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸，可防止因光熱損傷導(dǎo)致的PIH，有效提高黃褐斑的治療效果。

本次研究中筆者科室采用氨甲環(huán)酸抑制黑色素形成，新型強(qiáng)脈沖光（IPL-OPT）消除已生成黑色素，且氨甲環(huán)酸可通過(guò)抑制纖溶酶原激活系統(tǒng)來(lái)抑制外界刺激（如個(gè)體差異、IPL治療時(shí)操作因素）對(duì)黑素細(xì)胞的活化而導(dǎo)致色斑的復(fù)發(fā)及PIH[13]。因此，兩者協(xié)同作用、表里同治，縮短治療周期，其治療有效率與治療次數(shù)及治療參數(shù)的合理選擇呈正相關(guān)性，實(shí)驗(yàn)組治療周期明顯縮短且發(fā)生PIH的幾率明顯減少。

綜上，本次研究表明新型強(qiáng)脈沖光（IPL-OPT）聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑高效安全、操作便捷、無(wú)創(chuàng)傷，且無(wú)需休假的優(yōu)勢(shì)，適合現(xiàn)代人的生活節(jié)奏，是治療黃褐斑較為安全有效的方法。本實(shí)驗(yàn)不足之處為時(shí)間有限，樣本量較少，且納入病例均為女性患者，此方法在性別差異上的療效還有待今后臨床工作中進(jìn)一步大樣本實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]烏蘭托雅，李睿亞.黃褐斑發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2018，50（11）：1299-1301.

[2]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑和白癜風(fēng)的診療標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）[J].中華皮膚科雜志，2011，43（6）：373.

[3]張?jiān)?，徐軍，劉秀峰，?強(qiáng)脈沖光自動(dòng)脈沖技術(shù)聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑60例臨床觀察[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2015，29（12）：1248-1250.

[4]Altshuler GB，Anderson RR，Manstein D，et a1.Extended theory of selective photothermolysis[J].Lasers Surg Med，2001，29（5）：416-432.

[5]李遠(yuǎn)宏，吳嚴(yán)，劉梅，等.新型強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的臨床體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17（9）：1357-1360.

[6]高景恒，白伶珉，李孟倩.強(qiáng)脈沖光在美容外科應(yīng)用的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2003，14（1）：39-42.

[7]Taraz M，Niknam S，Ehsani AH.Tranexamic acid in treatment of melasma： A comprehensive review of clinical studies[J].Dermatol Ther，2017，30（3）：1-8.

[8]Maeda，Tomita，Kazuhisa，et al.Mechanism of the inhibitory effect of tranexamic acid on melanogenesis in cultured Human melanocytes in the presence of keratinocyte-conditioned medium[J].J Health Sci，2007，53（4）：389-396.

[9]Na JI，Choi SY，Yang SH，et al. Effect of tranexamic acid on melasma： a clinical trial with histological evaluation[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2013，27（8）：1035-1039.

[10]葛西健一郎.色斑的治療[M].吳溯凡譯.浙江：浙江出版聯(lián)合集團(tuán)浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2011：130-131.

[11]吳溯帆，石杭燕，陳永，等.口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床觀察[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19（2）：106-109.

[12]Hammanmi GH，Boukari F，F(xiàn)ontas E，et al.Copper bromde laser vs triple combination cream for the treatment of melasma： a ran domized clinical trial[J].JAMA Dermatol，2015，151（7）：791-792.

[13]王強(qiáng)，胡偉，徐芳輝，等.氨甲環(huán)酸：一種治療黃褐斑的重要輔助藥物[J].中南藥學(xué)，2017，12（9）：889-895.

[收稿日期]2020-03-27

本文引用格式：羅倩，嚴(yán)妮娜，郝瑜.新型強(qiáng)脈沖光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（3）：27-30.