羅雁 安寧 康雅瓊 何欣 宋麗娟 李曉琴

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤（myxoinflammatory fibroblastic sarcoma，MIFS）是一類極為罕見的好發(fā)于肢端的低度惡性的軟組織腫瘤［1］，目前國內(nèi)外關(guān)于黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤的報道非常少，且極易于結(jié)節(jié)性筋膜炎、腱鞘囊腫、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等軟組織腫瘤相混淆，故認(rèn)識并掌握其組織學(xué)特征尤為重要。本文回顧性分析1 例黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤并脊柱旁轉(zhuǎn)移，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，以增強(qiáng)對該腫瘤的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，55 歲，因左拇趾腫物1 年余，逐漸增大，于2018 年3 月在外院行左拇指截肢術(shù)，術(shù)后病理提示：間葉源性惡性腫瘤，多考慮上皮樣肉瘤。2019 年5 月無明顯誘因出現(xiàn)左下肢反射性疼痛，進(jìn)行性加重，遂來我院入院治療，病理切片會診提示黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤。腰椎MRI 提示：脊柱旁惡性占位性病變，累及左側(cè)髂腰肌、腰大肌、腰5 錐體及椎弓，腰背部軟組織腫脹、模糊、水腫。

1.2 方法 送檢組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm 厚切片，行HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用Envision 法，所用抗體包括Vimentin、CD34、D2-40、CD68、CK-Pan、EMA、SMA、Desmin、S-100、P53、EGFR、Ki-67 均購自邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，操作步驟按試劑說明書進(jìn)行，免疫組化根據(jù)不同抗體陽性部位和強(qiáng)度進(jìn)行判讀。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 脊柱旁腫物：8cm×6cm×4cm 灰褐色不整形組織，質(zhì)地中等，切面灰白，局部呈半透明黏液樣，可見出血。

2.2 鏡檢 腫瘤組織彌漫分布，低倍鏡下顯示，病變主要由黏液樣變區(qū)、炎癥性區(qū)域及玻璃樣變區(qū)域組成，黏液樣變區(qū)中可見組織細(xì)胞樣或上皮細(xì)胞樣的畸形大細(xì)胞（圖1）分布其中，局部有黏液湖的形成，其內(nèi)細(xì)胞和血管較稀疏，腫瘤細(xì)胞多圍繞血管分布（圖2），炎癥性區(qū)域內(nèi)可見多量的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。本例中玻璃樣變區(qū)域較少，局灶可見間質(zhì)呈玻璃樣變性。腫瘤細(xì)胞多分布在大片出血及炎細(xì)胞的背景中（圖3），局灶有凝固性壞死。

2.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Vimentin（圖4）、EGFR（圖5），部分表達(dá)CD68、EMA（圖6），D2-40、CKPan 及P53（局灶弱+），SMA、Desmin、CD34 及S-100 均（-），Ki-67 增殖指數(shù)約20%。

2.4 病理診斷 左拇趾黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤并脊柱旁轉(zhuǎn)移。

2.5 隨訪 患者脊柱旁腫物切除后行化療，術(shù)后隨訪6 個月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

MIFS 是一類好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端的纖維母細(xì)胞性肉瘤［2］。MIFS 由Meis-Kindblom、Montgomery 及Michal三人于1998 年提出［3］，因極易發(fā)生于肢端，故曾命名為“肢端黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤”，但隨后報道顯示也可以發(fā)生于肘部、上臂、肩部、大腿等肢體的近端［4］。2002 年軟組織和骨腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)分類中將其命名為黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤［5］。

圖1 黏液樣變及大片出血中可見畸形大細(xì)胞

圖2 異型大細(xì)胞圍繞血管分布

圖3 瘤細(xì)胞分布在大片出血及炎細(xì)胞的背景中

圖4 腫瘤細(xì)胞Vimentin 彌漫胞質(zhì)（+），EnVision 法

圖5 腫瘤細(xì)胞EGFR 胞質(zhì)（+），EnVision 法

圖6 腫瘤細(xì)胞EMA 胞質(zhì)弱（+），EnVision 法

3.1 臨床特征 MIFS 好發(fā)于成年人，高峰年齡30～50歲［6］，好發(fā)于肢體的遠(yuǎn)端，多見于手指和足。崔淼等［7］于2016 年報道過1 例發(fā)生于小腸的MIFS，極為罕見。臨床上常表現(xiàn)為緩慢性生長的無痛性腫塊，部分患者曾有外傷史，臨床上常被誤診為腱鞘囊腫、結(jié)節(jié)性筋膜炎。

3.2 病理特征 腫瘤常位于皮下，被脂肪小葉間的纖維結(jié)締組織分隔。病變主要由黏液樣區(qū)域、炎癥性區(qū)域及玻璃樣變區(qū)域所組成。各區(qū)域混雜存在并且之間常有移行。瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，形態(tài)上有類似于R-S 細(xì)胞、節(jié)細(xì)胞的大細(xì)胞，含大核仁，胞質(zhì)嗜酸性。還有類似于組織細(xì)胞樣或上皮細(xì)胞樣的畸形細(xì)胞，主要分布于炎癥性區(qū)域和玻璃樣變區(qū)域。黏液樣區(qū)域內(nèi)可見多泡狀假脂母細(xì)胞，稀疏的漂浮于黏液湖中，可圍繞血管分布。炎癥性區(qū)域內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。局部間質(zhì)呈玻璃樣變，局灶可伴出血及含鐵血黃素的沉積。少數(shù)病例可出現(xiàn)凝固性或纖維素樣壞死，但不常見。本例患者為MIFS 術(shù)后脊柱轉(zhuǎn)移，可見大片出血及凝固性壞死，提示MIFS 轉(zhuǎn)移后的級別增高，生物學(xué)活性及侵襲性增強(qiáng)。

3.3 免疫表型 MIFS 瘤細(xì)胞彌漫性表達(dá)Vimentin，畸形的大細(xì)胞可表達(dá)CD68、CD34、D2-40、SMA，部分弱陽性表達(dá)CK-pan、EMA。炎細(xì)胞主要為T 淋巴細(xì)胞。有報道［8］部分MIFS 呈表皮生長因子受體EGFR 的彌漫陽性表達(dá)，可輔助診斷和靶向治療提供一定的依據(jù)，本例中EGFR 彌漫性胞質(zhì)弱陽性，與報道較一致。有報道認(rèn)為Ki-67 在初發(fā)病例中指數(shù)一般較低＜1%，而在復(fù)發(fā)病灶中指數(shù)可升高到10%～50%［9］，本例中原發(fā)病灶中Ki-67 指數(shù)約5%，脊柱轉(zhuǎn)移后Ki-67 指數(shù)明顯提高到20%，提示轉(zhuǎn)移后腫瘤細(xì)胞的增殖活性增高，更具侵襲性。

3.4 細(xì)胞遺傳學(xué) 目前，對于MIFS 細(xì)胞遺傳學(xué)的研究相對較少。2001 年Lambert 等［10］首先報道了t（1；10）（p22；q24），對t（1；10）斷裂點分析發(fā)現(xiàn)，1 號染色體斷裂點（1p22）涉及TGFBR3 基因，10 號染色體斷裂點（10q24）涉及MGEA5 基因，導(dǎo)致NPM3 基因轉(zhuǎn)錄上調(diào)。TGFBR3 和MGEA5 基因重排可通過FISH 檢測，對MIFS 的診斷有很大幫助。

3.5 鑒別診斷 MIFS 極易與一些軟組織良性病變或其他惡性腫瘤相混淆，故需與下列疾病鑒別：（1）結(jié)節(jié)性筋膜炎：是一種自限性疾病，多發(fā)生于青壯年，好發(fā)于上肢，主要位于前臂屈側(cè)，極少發(fā)生于肢端。結(jié)節(jié)性筋膜炎中存在MYH9-USP6 融合基因，可通過FISH 檢測進(jìn)行鑒別。（2）彌漫型腱鞘巨細(xì)胞瘤：也稱色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，多發(fā)生于青年人，主要發(fā)生于膝部、髖部等大關(guān)節(jié)。腫瘤內(nèi)無黏液樣和玻璃樣變的區(qū)域，也不見假脂母細(xì)胞及畸形的大細(xì)胞。（3）炎性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤（IMT）：是一種好發(fā)于兒童和青少年的肌纖維母細(xì)胞性腫瘤。IMT 常伴有ALK 基因的重排，分子檢測可與MIFS 相鑒別。（4）肢端淺表性纖維黏液瘤：好發(fā)于手足，常累及甲板，病變位于真皮內(nèi)。免疫組化除Vimentin 外，絕大多數(shù)表達(dá)CD34，CD99，不表達(dá)SMA、desmin 等肌纖維母細(xì)胞的標(biāo)志物。（5）黏液纖維肉瘤：很少發(fā)生于手足，生長快，惡性程度高。無MIFS所具有的炎癥性區(qū)域及硬化性區(qū)域，也無R-S 樣細(xì)胞或畸形的大細(xì)胞。（6）結(jié)外霍奇金淋巴瘤：原發(fā)于軟組織的霍奇金淋巴瘤非常罕見，無纖維肌纖維母細(xì)胞，也無黏液區(qū)，常在炎性背景中見到R-S 樣細(xì)胞，R-S 樣細(xì)胞表達(dá)CD30 及CD15。

3.6 治療及預(yù)后 MIFS 屬于一種中間性腫瘤，呈低度惡性經(jīng)過。目前臨床對原發(fā)性腫瘤采取局部廣泛切除，并確保切緣陰性，但具有較高的局部復(fù)發(fā)率（22%～67%）［11］。多次復(fù)發(fā)并累及肢體時，考慮截肢。很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前已發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、肺、顱底等部位［12-13］。Michal［14］等報道過一組高級別MIFS，18 例患者中，9 例發(fā)生轉(zhuǎn)移，7 例發(fā)生死亡，提示MIFS 并非都是一種中間型偶有轉(zhuǎn)移的軟組織腫瘤，其中有一小部分可能呈高級別形態(tài)，此型極易復(fù)發(fā)并且發(fā)生轉(zhuǎn)移。本例在原發(fā)病灶切除1 年后發(fā)生脊柱旁轉(zhuǎn)移，并伴片狀凝固性壞死，可能為高級別MIFS。術(shù)后輔以放、化療的效果目前不肯定，尚在探索中。