王勝國(guó) 周本忠 李龍巧 史先萍 陳志太 吳飛鳳 張澤生

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院，安徽 合肥230031

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病和多發(fā)病，可引起鼻塞、鼻出血、鼻源性頭痛和鼻道竇口復(fù)合體阻塞致鼻竇炎，治療手段主要是行鼻中隔偏曲矯正術(shù)［1］，傳統(tǒng)手術(shù)后需行雙側(cè)前鼻孔填塞，填塞后通氣不暢，導(dǎo)致鼻部脹痛和頭痛。臨床醫(yī)生曾嘗試對(duì)鼻腔填塞材料的選擇進(jìn)行改進(jìn)，但仍不能完全解決患者術(shù)后鼻脹痛的痛苦，近幾年來(lái)我科嘗試采取多種方法代替鼻腔填塞［2-3］，主要有術(shù)后單純鼻中隔縫合術(shù)［4-6］，但發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后偏曲部位彈性回位，影響鼻中隔矯正效果。后改為鼻中隔縫合后偏曲部位精準(zhǔn)微填塞，既可有效減輕患者鼻腔填塞的痛苦，又能保證手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015 年1 月至2019 年12 月我科有手術(shù)適應(yīng)證的87 例鼻中隔偏曲的患者，隨機(jī)分為兩組，A 組41 例，年齡22～49 歲，其中男性31 例，女性18 例，平均年齡35 歲，病程3～8 年，術(shù)后雙側(cè)鼻腔用高膨脹止血海綿填塞；B 組46 例，年齡23～53 歲，其中男性21 例，女性15 例，平均年齡37 歲，病程2～11 年，術(shù)后鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔連續(xù)縫合術(shù)，偏曲部位采取帶線微小塊狀或條狀膨脹海綿精準(zhǔn)填塞。所有患者均無(wú)手術(shù)禁忌證。兩組患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證，全身靜脈吸入復(fù)合麻醉，鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行鼻中隔三線減張術(shù)。鼻中隔前端皮膚黏膜交界處注射腎上腺素鹽水，減少切口滲血。皮膚黏膜交界處自鼻頂至鼻底“L”型切開(kāi)皮膚達(dá)軟骨膜，軟骨膜下分離左側(cè)黏軟骨膜達(dá)篩骨垂直板及梨骨上后方，切口后2mm 處切開(kāi)鼻中隔軟骨，同法分離右側(cè)黏軟骨和黏骨膜，重點(diǎn)暴露鼻中隔方形軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處，鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴或腭骨鼻嵴接合處。分開(kāi)鼻中隔方形軟骨與篩骨垂直板的連接，用咬骨鉗垂直條狀咬除篩骨垂直板前緣骨質(zhì)約2mm，分離鼻中隔方形軟骨和下方的上頜骨鼻嵴、梨骨的連接，咬除偏曲的梨骨和鑿除偏曲的上頜骨鼻嵴、腭骨鼻嵴，形成鼻中隔方形軟骨頂端連接，前、后、下端游離，如果方形軟骨彎曲，則行條狀切開(kāi)。術(shù)腔用雙極電凝徹底止血，復(fù)位后檢查鼻中隔是否完全矯正。手術(shù)結(jié)束，A 組用高膨脹止血海綿填塞雙側(cè)鼻腔48 小時(shí)，B 組用4 個(gè)0 的可吸收縫線從鼻中隔后端向前，自下而上連續(xù)貫穿縫合，偏曲部位采取一端帶線的微小塊狀或條狀膨脹海綿精準(zhǔn)填塞，線末端固定于面部，防止掉入咽喉部。48 小時(shí)后抽除鼻腔填塞物，檢查鼻中隔有無(wú)血腫，無(wú)血腫后用1%的呋喃西林麻黃素滴鼻液滴鼻5 天，術(shù)后1 周拆線。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者術(shù)后24 小時(shí)和48 小時(shí)的鼻脹痛、頭痛、流淚、睡眠困難等癥狀進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），讓患者根據(jù)自身對(duì)癥狀的感受，在0～10 分之間選擇出與癥狀程度相匹配的分值，癥狀分為輕度（1～3）、中度（4～7）、重度（8～10）。術(shù)后2 周和1 個(gè)月復(fù)查，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估，采用Lund Kennedy 評(píng)分［4］，評(píng)價(jià)有無(wú)出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻中隔血腫和穿孔等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后主觀癥狀比較 術(shù)后24 小時(shí)和48小時(shí)，A 組的VAS 評(píng)分顯著高于B 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者術(shù)后24 小時(shí)主觀癥狀VAS 評(píng)分（分）

表2 兩組患者術(shù)后48 小時(shí)主觀癥狀VAS 評(píng)分（分）

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪 兩組患者在手術(shù)后2 周和1個(gè)月復(fù)查，A 組有2 例鼻腔粘連，B 組有1 例鼻腔粘連，所有病例偏曲矯正良好，未見(jiàn)殘留偏曲。兩組Lund Kennedy 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)后Lund Kennedy 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者手術(shù)后Lund Kennedy 評(píng)分比較（分，）

組別 n 術(shù)后2 周 術(shù)后4 周A 組 41 3.33±1.12 2.77±1.32 B 組 46 2.89±1.21 2.56±1.17 t 0.89 0.67 P＞0.05 ＞0.05

3 討論

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病，確診為鼻中隔偏曲并有明顯癥狀者，均可行鼻中隔黏膜下切除術(shù)或鼻中隔黏膜下矯正術(shù)［1］。隨著鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)發(fā)展，鼻中隔偏曲患者現(xiàn)多采取鼻內(nèi)鏡下鼻中隔三線減張術(shù)［5］，但術(shù)后需進(jìn)行雙側(cè)鼻腔填塞。為了減輕患者痛苦，鼻腔填塞材料從傳統(tǒng)的凡士林紗條和碘仿紗條逐漸改為明膠海棉、氣囊、硅膠管［2-3］，目前臨床多采用膨脹海綿填塞，但患者術(shù)后仍有鼻脹痛、頭痛、流淚等不適癥狀。

鼻中隔矯正手術(shù)后雙側(cè)鼻腔填塞主要是為了防止術(shù)后鼻中隔術(shù)腔出血，形成鼻中隔血腫，促進(jìn)雙側(cè)黏膜良好的貼附。隨著鼻中隔縫合技術(shù)的出現(xiàn)，改變了鼻中隔術(shù)后必須進(jìn)行鼻腔填塞的觀念，且因鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)的成熟和普及，鼻中隔縫合操作難度大為降低。有學(xué)者術(shù)后單純進(jìn)行鼻中隔縫合術(shù)［4-6］，降低了鼻中隔偏曲矯正術(shù)后的痛苦，但臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)一部分偏曲嚴(yán)重的患者雖然手術(shù)矯正很好，但術(shù)后偏曲部位彈性回位，影響鼻中隔矯正的效果。我科本著減輕患者術(shù)后痛苦和保證手術(shù)矯正的效果，結(jié)合鼻中隔縫合技術(shù)，對(duì)鼻腔填塞進(jìn)行改進(jìn)，根據(jù)鼻中隔偏曲的情況，將膨脹海綿進(jìn)行修剪，保留帶線端，填塞于鼻中隔偏向側(cè)鼻腔鼻中隔明顯偏曲處，和傳統(tǒng)的雙側(cè)鼻腔填塞患者相比，患者術(shù)后24 小時(shí)和48 小時(shí)內(nèi)鼻脹痛、頭痛、流淚和睡眠困難明顯減輕，術(shù)后2 周及4 周復(fù)查，鼻中隔偏曲矯正滿意，均無(wú)鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔采取連續(xù)貫穿縫合，自后向前，在鼻中隔切口處打結(jié)，術(shù)后拆線時(shí)只需剪開(kāi)線結(jié)，將縫線拉出即可。部分患者在剝離時(shí)出現(xiàn)黏膜破損，鼻中隔縫合可以將破損的黏膜拉平，防止術(shù)后黏膜回縮，避免鼻中隔穿孔的產(chǎn)生。本研究未出現(xiàn)鼻中隔穿孔病例。

電凝止血技術(shù)的應(yīng)用可有效降低術(shù)后鼻中隔術(shù)腔出血，防止鼻中隔血腫的形成。鼻內(nèi)鏡的熟練使用可保證鼻中隔縫合技術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)后無(wú)須行鼻腔填塞來(lái)預(yù)防出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采取偏曲部位微填塞主要是防止術(shù)后偏曲的彈性回位，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者鼻脹痛、頭痛明顯減輕，痛苦明顯減小，術(shù)后檢查手術(shù)效果和傳統(tǒng)手術(shù)方法相同，值得臨床推廣使用。