毛蘭芳 張晶 汪龍德 劉俊宏 吳曉燕 吉文舉 蘇海燕 陳懷霞 李雪嫣 劉倍吟鄭敏 井年娟

1.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州730000

我國2018 年結(jié)直腸癌新發(fā)人數(shù)近200 萬，致死人數(shù)將近90 萬，《中國惡性腫瘤學科發(fā)展報告》［1］顯示我國男、女患者結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均排在腫瘤發(fā)病前五位，《2018 全球癌癥發(fā)病死亡統(tǒng)計報告》［2］也提示結(jié)直腸癌發(fā)病率為9.2%，死亡率為6.1%。腺瘤性息肉被認為是結(jié)直腸癌的發(fā)病基礎［3］，內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除可減少直結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率。因此結(jié)腸鏡的篩檢以及內(nèi)鏡下的治療是有效預防結(jié)直腸癌的關鍵。但光學診斷的準確性低于病理學診斷［4］?，F(xiàn)將我院內(nèi)鏡中心2017 年5 月至2019 年5 月所行電子結(jié)腸鏡并病理活檢的327 例患者檢查結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月至2019 年5 月在本院內(nèi)鏡中心接受結(jié)腸鏡檢查并進行病理送檢的患者327 例。其中，男212 例，年齡17～86 歲，平均57.5 歲；女115 例，年齡21～85 歲，平均60.3 歲。

1.2 儀器與材料 奧林巴斯260、290 電子結(jié)腸鏡，erbe 高頻電凝電切儀器及氬氣刀（vio200 D），奧林巴斯圈套器，奧林巴斯一次性內(nèi)鏡注射針（NM-200L-0423），南京微創(chuàng)可旋轉(zhuǎn)重復開閉組織夾，一次性奧林巴斯活檢鉗，美蘭注射液（1∶10 000 腎上腺素溶液+亞甲藍+甘油果糖）。

1.3 方法

1.3.1 術前準備。所有檢查患者均行血常規(guī)、凝血功能、心電圖、傳染病（至少包含乙肝檢查）等術前檢查；檢查前7 天停用相關抗凝、抗血小板藥物，活血化瘀類中藥及治療抑郁癥的藥物，檢查前1 天清淡少渣半流食飲食，檢查當日8∶00～11∶00 口服復方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅰ）（國藥準字H20020031，江西恒康制藥有限公司，含復方聚乙二醇電解質(zhì)散180g）溶液3000mL 行腸道準備，3h 內(nèi)服用完畢。服藥后順時針按摩腹部，盡量多走動，促進排便，服藥后嚴格禁食。近無色或淡黃色透明樣水樣便表示腸道準備合格，可進行腸鏡檢查。

1.3.2 手術操作。①冷切除術：適用于微小息肉，活檢鉗直接鉗除或使用圈套器，冷圈套術：在息肉上放置一個小直徑圈套器，圈套器的袖口部包括了小部分周圍的正常黏膜組織，然后關緊圈套器手柄，圈套器的收縮對其套扎住的組織進行機械性切割，從而最終將息肉切除。②高頻電凝電切術：適用于帶蒂息肉，將圈套器套扎在整個息肉上面，然后收縮圈套器，結(jié)合使用電刀和電凝電流進行切割直到息肉完全切除。切除過程中將套扎住的組織上舉離開消化道黏膜壁以最大程度減少黏膜壁深層組織的損傷，放置圈套器的理想位置在大約距離息肉頭部1/3～1/2 的蒂部位點。對于一些帶有血管蒂的息肉，可進行一些預處理，如注射稀釋的腎上腺素生理鹽水或置入另外的器械設備，如血管夾、套扎環(huán)等。③內(nèi)鏡黏膜切除術（EMR）：適用于廣基、平坦或亞蒂息肉，采用注射針在息肉周圍及深部緩慢注射美蘭注射液（通過黏膜下注射針注入1 或2 點，每點1.0mL），上提病變使其與黏膜下分離，息肉被套扎呈塊狀直至黏膜處整個病變區(qū)域被去除。④氬離子凝固術（APC）：適用于上述三種方法治療后出現(xiàn)病灶殘留或滲血時。經(jīng)活檢孔插入氬氣刀裝置，導管伸出頭端至病灶上方約0.3～0.5cm 處，每次1～3s。治療后，病灶表面泛白、泛黃，甚至可見黝黑樣變，周圍黏膜可有腫脹，退鏡前仔細觀察病灶有無滲血，局部黏膜是否腫脹，病灶是否處理干凈。

以上樣本檢取可通過抽吸或采用網(wǎng)籃。所取組織采用HE 染色。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，其中服從正態(tài)分布的兩組間的比較采用t 檢驗（兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，不服從正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗進行比較）；計數(shù)資料用率或構成比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸息肉檢出率 327 例患者中共檢出結(jié)腸息肉192 例，檢出率為58.7%。其中212 例男性患者中息肉檢出者為127 例，檢出率為59.9%；115 例女性患者中息肉檢出者為65 例，檢出率為56.5%。不同年齡男女結(jié)腸息肉檢出率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 不同年齡段男女結(jié)腸息肉檢出情況［例（%）］

2.2 結(jié)腸癌檢出率 327 例患者中共檢出結(jié)腸癌39例，檢出率為11.9%。其中212 例男性患者中結(jié)腸癌檢出25 例，檢出率為11.8%；115 例女性患者中結(jié)腸癌檢出14 例，檢出率為12.2%，不同年齡男女結(jié)腸癌檢出率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 不同年齡段男女結(jié)腸癌檢出情況［例（%）］

2.3 結(jié)腸息肉（單發(fā)、多發(fā)）不同部位分布特點 結(jié)腸單發(fā)息肉170 例，占88.5%，多發(fā)息肉22 例，占11.5%，其中結(jié)腸單發(fā)息肉以乙狀結(jié)腸例數(shù)最多，占33.9%，回盲部最少，占3.1%。結(jié)腸多發(fā)息肉以直腸及乙狀結(jié)腸同時出現(xiàn)息肉最多，占2.1%。結(jié)腸息肉不同部位分布類型共17 種，其中以多部位多發(fā)結(jié)腸息肉類型為多，多部位分布類型（兩個或三個部位）占64.7%。見表3。

表3 結(jié)腸息肉不同部位分布類型特點

2.4 多發(fā)息肉構成比 檢出多部位多發(fā)息肉患者22例（11.5%），其中男性多發(fā)息肉16 例，女性多發(fā)息肉6例，不同性別多發(fā)息肉差異之間無統(tǒng)計學意義（χ2=0.481，P=0.634＞0.05）。

2.5 息肉病理分析 192 例結(jié)腸息肉（男性127 例，女性65 例）中以腺瘤性息肉最為多見，檢出率為78.1%，其次為增生性息肉，檢出率為17.2%，其他類型息肉的檢出率為4.7%，其他類型的息肉包括炎性息肉、幼年性息肉等。不同性別結(jié)腸息肉病理分型無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表4。

表4 結(jié)腸息肉病理情況（例）

2.6 結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療方法的比較 192 例進行活檢的結(jié)腸息肉患者中，息肉直徑小于0.5cm 的微小息肉采用冷圈套器治療，息肉直徑大小在0.5～2.0cm 帶蒂息肉采用高頻電凝電切術，息肉直徑大于2.0cm 的無蒂息肉采用EMR 方法，APC 適用于采用冷圈套器、高頻電凝電切術、EMR 治療后，出現(xiàn)蒂留置過長等病灶殘留或電凝不佳出現(xiàn)滲血時，可采用氬氣刀配合治療。以EMR最為常見。見表5。

表5 結(jié)腸息肉不同內(nèi)鏡切除術方法的比較

2.7 不同治療方法的鏡下特點

2.7.1 冷切除術+APC。乙狀結(jié)腸息肉，大小約0.5cm，邊界清晰，表面發(fā)白，NBI 染色表面結(jié)構、腺管開口、血管紋理未見異常，活檢鉗鉗除，氬氣刀處理，術后病灶呈黝黑樣變，無活動性出血。見圖1。

2.7.2 高頻電凝電切術。帶蒂息肉，大小約3.0cm，性質(zhì)不規(guī)則，表面糜爛，腺體結(jié)構紊亂，蒂較長、較粗，先予以肽夾兩枚蒂根部夾畢，高頻電刀電凝電切除，創(chuàng)面少量滲血，小肽夾1 枚止血，無活動性出血。見圖2。

2.7.3 EMR/EMR+APC。直腸可見一0.8cm×0.6cm 大小息肉，基地寬，表面充血，局部蠕動可，注射美蘭，抬舉征陽性，電凝電切除之，術后予氬氣電凝止血，創(chuàng)面干凈、發(fā)白，未見出血。見圖3。

3 討論

結(jié)腸鏡檢查有助于發(fā)現(xiàn)癌前腺瘤性息肉，是預防結(jié)直腸癌的關鍵。中國臨床腫瘤學會《結(jié)直腸癌推薦指南》推薦年齡50～74 歲可直接行結(jié)腸鏡檢查，有結(jié)直腸腺瘤病史、結(jié)直腸癌家族史和炎癥性腸病者，應每年進行結(jié)直腸癌篩查，以降低結(jié)直腸癌的發(fā)病［5-14］。本研究表明，40 歲以上結(jié)腸息肉及60 歲以上結(jié)腸癌的檢出率升高，故建議40 歲以上男女行常規(guī)結(jié)腸鏡篩查，但由于選取人群及入組人數(shù)的原因，男女息肉檢出率及各年齡段男女患者結(jié)腸息肉檢出率無統(tǒng)計學意義，此后可擴大樣本量進行大樣本篩查。意大利相關研究發(fā)現(xiàn)［15］直腸、乙狀結(jié)腸息肉發(fā)病率為44%～53%，橫結(jié)腸為32%～36%，右升結(jié)腸為14%～20%，超重患者在左半結(jié)腸出現(xiàn)病變的風險更高。本研究結(jié)腸息肉以單發(fā)息肉為多，主要分布在左半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸占36.6%，直腸占24.5%，橫結(jié)腸占14.4%，降結(jié)腸占12%，升結(jié)腸占8.3%，回盲部占4.2%。結(jié)腸在多部位有多發(fā)息肉類型，結(jié)腸息肉以腺瘤性息肉為主，與相關文獻報道一致［16］。腺瘤性息肉是癌變的高危因素，因此腺瘤性息肉的診斷至關重要。因此，本研究結(jié)腸息肉的診斷結(jié)合組織病理學診斷，從而提高結(jié)腸息肉性質(zhì)的診斷，減少漏診率。

圖1 乙狀結(jié)腸息肉APC 術

圖2 直腸息肉高頻電凝電切術

圖3 結(jié)腸息肉EMR+APC 術

內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術是治療息肉的首選方法。APC 治療微小息肉療效明確、操作方便、患者耐受好，特別是APC 結(jié)合黏膜下注射治療具有保護作用，可以減少氬氣刀治療穿孔的概率［17］。研究發(fā)現(xiàn)［18］采用氬等離子體凝固聯(lián)合高頻電凝電切術治療結(jié)腸息肉，可擴大息肉切除指征，提高手術效果，減少并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術切除是大息肉的首選治療方法，但結(jié)腸切除術的發(fā)病率高達14%～46%，死亡率高達7%。內(nèi)鏡手術具有創(chuàng)傷小、費用低、恢復快、保留正常腸道功能等優(yōu)點；此外，患者對EMR 的滿意度和療效較高，并發(fā)癥較輕［19］。75%的復雜結(jié)腸息肉患者可采用EMR 代替外科手術治療，不良事件少，切除部位殘留腺瘤少，但是對內(nèi)鏡醫(yī)師的操作技術要求較高［20］。EMR 和內(nèi)鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）操作時出現(xiàn)的結(jié)腸穿孔，手術不再是治療醫(yī)源性穿孔的首選方法，對于穿孔小、腔外污染小的患者，采用鈦夾閉合、抗生素和嚴密的監(jiān)護等保守治療，避免了大手術并發(fā)癥的發(fā)生［21］。RAO 等［22］對直徑大于1.0cm 的廣基寬大息肉，采用黏膜下注射聯(lián)合EMR 治療安全有效。我院內(nèi)鏡中心嚴格把握適應證，規(guī)范操作，采用冷切除術、高頻電凝電切術或EMR 單一或聯(lián)合APC 治療結(jié)腸息肉，必要時注射腎上腺素生理鹽水或予以肽夾預處理，避免了穿孔、出血等并發(fā)癥，可以減少癌變及避免外科手術的風險，適用于全結(jié)腸息肉的治療，其中EMR操作時間較短，并發(fā)癥少，是安全、有效的治療方法。本研究結(jié)合我院內(nèi)鏡中心結(jié)腸息肉及結(jié)腸癌的檢出情況，為結(jié)腸息肉及結(jié)腸癌的臨床研究及流行病學研究提供數(shù)據(jù)，為臨床實踐中結(jié)腸息肉處理的常見方法進行總結(jié)，旨在更好地服務臨床。