李向前 楊婉容 王鴻旻 王子銘 邴艷春 馬靜

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是患者在圍術(shù)期多種因素影響下，于麻醉手術(shù)后出現(xiàn)與中樞神經(jīng)功能紊亂有關(guān)的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為術(shù)后認(rèn)知能力、注意力、感知功能的減退以及焦慮、人格改變、精神系統(tǒng)紊亂和學(xué)習(xí)記憶力受損等。早期POCD 擾亂患者的生理和心理平衡，直接影響患者從手術(shù)復(fù)蘇室轉(zhuǎn)回病房或者日間手術(shù)后患者出院的時(shí)機(jī)，所以及時(shí)評估術(shù)后早期POCD 就有著重要的意義。臨床上用于評估認(rèn)知功能領(lǐng)域簡單有效和用的最為廣泛的篩查工具有簡易精神狀況檢查量表（mini mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）［1］。前期我們研究得出氯胺酮靜脈麻醉能降低乳腺區(qū)段切除術(shù)后患者的早期認(rèn)知功能，我們又進(jìn)一步分析比較了MoCA和MMSE 對氯胺酮靜脈麻醉乳腺區(qū)段切除術(shù)后患者認(rèn)知功能改變的評估作用以及評估的差異情況，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)甘肅省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2016年6 月～2018 年9 月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～50 歲，擇期在單純?nèi)珣{靜脈麻醉下行乳腺區(qū)段切除術(shù)的中青年女性患者60 例，初中以上文化程度（受教育年限＞9 年）。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有嚴(yán)重高血壓病史；顱內(nèi)有占位性病變者；嚴(yán)重聽覺、視覺障礙者；甲亢患者；精神病病史或有服用影響精神系統(tǒng)的藥物如鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮或抗抑郁藥等患者；長期酗酒者；術(shù)中快速冰凍病理報(bào)告為惡性而需更改手術(shù)方式者。術(shù)前用MMSE 和MoCA 兩種方法進(jìn)行認(rèn)知功能評分，以MMSE 量表評分≥24 分，MoCA 量表評分≥26 分為認(rèn)知功能正常者納入研究，共篩選出患者60 例，根據(jù)是否使用氯胺酮麻醉將患者分成兩組（n=30）：術(shù)中使用劑量為1.5mg/kg 氯胺酮麻醉的K 組和不輔助使用氯胺酮麻醉的NK 組。兩組患者在年齡、體重、受教育年限、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)前1 天MoCA 及MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法 所有患者均實(shí)施全憑靜脈麻醉，術(shù)前均未使用抗膽堿能藥物，入室后常規(guī)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NBP）并開放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖0.02～0.04mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、丙泊酚1.0～1.5mg/kg 靜脈注射。K 組靜脈給予氯胺酮?jiǎng)┝?.5mg/kg，NK 組不用氯胺酮，其他麻醉用藥相同，所有患者術(shù)中均不用肌松藥，誘導(dǎo)畢置入喉罩維持自主呼吸通氣，如出現(xiàn)呼吸暫停者或血氧飽和度下降者行人工輔助通氣將SpO2保持在98%以上。麻醉維持用藥丙泊酚4～8mg/（kg·h），瑞芬太尼5～10μg/（kg·h）。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

組別 n 年齡（歲） 體重（kg） 受教育年限（年） 手術(shù)時(shí)間（min） 麻醉時(shí)間（min） 術(shù)前MoCA 評分（分） 術(shù)前MMSE 評分（分）NK 組30 37.23±6.91 61.23±6.99 13.90±2.43 44.23±5.61 54.40±5.90 28.67±1.18 28.40±1.40 K 組 30 37.73±6.88 59.67±5.81 14.30±2.18 44.20±6.37 53.63±6.17 28.63±0.72 28.50±1.14 t-0.281 0.944 -0.671 0.492 0.022 0.132 -0.303 P 0.780 0.349 0.505 0.625 0.983 0.896 0.763

1.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)前一天及術(shù)后2 小時(shí)，由經(jīng)專門培訓(xùn)過的人員分別采用中文版MMSE 和MoCA 量表進(jìn)行認(rèn)知功能評估。MMSE 測試內(nèi)容包括定向能力、即刻記憶力、注意及計(jì)算力、延遲回憶力、語言能力等五個(gè)亞項(xiàng)30 道測試題，測試時(shí)間大約為10min。MoCA測試內(nèi)容分別包括視空間與執(zhí)行能力、命名、延遲記憶力、注意力、語言、抽象和定向力等七個(gè)亞項(xiàng)30 道測試題，測試時(shí)間大約為10～15min，分別記錄兩組兩種方法各亞項(xiàng)得分及總分，MMSE 和MoCA 量表最高分均為30 分，根據(jù)術(shù)前與術(shù)后MMSE、MoCA 分值比較，差值大于2 分以上認(rèn)為發(fā)生了早期POCD，比較兩組患者術(shù)后兩種方法評估氯胺酮引起早期POCD 的發(fā)生率及兩個(gè)量表總得分及各亞項(xiàng)得分的差值變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用ROC 曲線分析量表的診斷效能，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后MoCA 和MMSE 總評分及各亞項(xiàng)得分比較K 組MoCA 和MMSE 評分均低于NK 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MoCA 各亞項(xiàng)評分比較K 組在視空間與執(zhí)行能力，命名，延遲記憶，抽象，定向力等評分低于NK 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MMSE 各亞項(xiàng)評分比較K 組在定向能力，即刻記憶力，延遲回憶能力，語言能力等評分低于NK 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2，3。

2.3 MoCA 及MMSE 量表對評估認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率及相關(guān)性 NK 組中MoCA 和MMSE 確定POCD的發(fā)生率分別為70.0%和46.7%，兩量表檢出率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），K 組中MoCA 和MMSE 確定POCD 的發(fā)生率分別為96.7%和73.3%，兩個(gè)量表檢出率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MoCA 與MMSE 兩組評分密切相關(guān)（r=0.685，P＜0.01），MoCA 與MMSE 評分間存在較好的一致性。見表4。

2.4 MoCA 與MMSE 擬合優(yōu)度比較 通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行擬合度分析，MoCA 在ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC）和95%可信區(qū)間為0.924（95% CI=0.860 ～0.988）（P ＜0.01），MMSE 在ROC 曲 線 下 面 積（AUC）和95%可信區(qū)間為0.888（95%CI=0.806～0.970）（P＜0.01）。見圖1。

表2 術(shù)后兩組MoCA 評分結(jié)果對比（分）

表2 術(shù)后兩組MoCA 評分結(jié)果對比（分）

組別 n 視空間與執(zhí)行能力 命名 延遲記憶力 注意力 語言 抽象 定向力 總評分NK 組 30 4.20±0.41 2.67±0.55 3.77±0.57 4.60±0.56 2.80±1.10 1.77±0.43 4.80±0.41 24.37±0.85 K 組 30 3.80±0.48 2.37±0.56 3.17±0.70 4.53±0.51 2.50±0.51 1.57±0.50 4.37±0.61 22.33±1.12 t 3.464 2.107 3.648 0.482 1.361 1.653 3.219 7.900 P 0.01 0.039 0.01 0.632 0.179 0.104 0.002 0.000

表3 術(shù)后兩組MMSE 評分結(jié)果對比（分，）

表3 術(shù)后兩組MMSE 評分結(jié)果對比（分，）

組別 n 定向能力 即刻記憶力 注意力和計(jì)算力 延遲回憶能力 語言能力 總評分NK 組 30 8.27±0.58 2.27±0.52 3.97±0.56 2.57±0.50 7.87±0.63 24.90±0.76 K 組 30 7.77±0.77 1.90±0.66 3.901±0.66 1.97±0.56 7.43±0.68 23.07±1.20 t 2.826 2.385 0.422 4.379 2.565 7.066 P 0.006 0.020 0.674 0.000 0.013 0.000

表4 兩組MoCA 和MMSE 診斷POCD 結(jié)果

圖1 MMSE 和MoCA 預(yù)測氯胺酮麻醉術(shù)后POCD 的ROC 曲線

3 討論

麻醉及手術(shù)后引起患者認(rèn)知功能的改變已有學(xué)者做了廣泛的研究報(bào)道［2］，POCD 絕大多數(shù)認(rèn)為是可逆的，但可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加，遠(yuǎn)期可能對患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量有不良影響［3］，POCD的評估也直接影響患者從麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)至病房或者日間手術(shù)患者的離院時(shí)機(jī)。認(rèn)知功能的改變需要借助于神經(jīng)心理學(xué)檢查來鑒別和診斷，而MMSE 和MoCA 就是目前評估認(rèn)知領(lǐng)域最具影響和用得最為廣泛的量表［1］。氯胺酮作為一種常用的靜脈全身麻醉藥，實(shí)驗(yàn)證實(shí)氯胺酮麻醉可引起動(dòng)物不同程度的認(rèn)知功能障礙［4］，臨床上用于靜脈麻醉的氯胺酮常用劑量為1～2mg/kg，前期研究發(fā)現(xiàn)，臨床劑量的氯胺酮可降低乳腺區(qū)段切除術(shù)后患者早期認(rèn)知功能［5］，并且采用了MoCA和MMSE 量表來評估早期認(rèn)知功能的變化。MMSE 量表操作簡便易行且耗時(shí)短，可排除情緒和神志異常等因素的干擾。能較全面、準(zhǔn)確地反映被測試者的精神智力狀態(tài)及認(rèn)知功能下降程度。MoCA 量表在評估患者POCD 方面具有較高的靈敏度和特異性［6］，同時(shí)能彌補(bǔ)MMSE 缺少的如視空間與執(zhí)行功能、命名、抽象思維等一些亞項(xiàng)評定條目，提高全面評估POCD 的準(zhǔn)確性［7］，且MoCA 與MMSE 相比較，不但保留了有關(guān)語言和記憶能力的亞項(xiàng)目，還增加了反映空間定向功能和執(zhí)行功能的檢測項(xiàng)目，更加適合認(rèn)知功能障礙的篩查及損害程度的評估［8-10］。

本研究中氯胺酮組MMSE 和MoCA 總評分均低于不用氯胺酮的對照組（P＜0.01），結(jié)合ROC 曲線下面積分析，MMSE 和MoCA 兩量表對氯胺酮組患者早期發(fā)生POCD 的預(yù)測性能較好，均適合評估其POCD 變化情況，且成正相關(guān)關(guān)系（r=0.685，P＜0.01），評估具有較高的有效性和評價(jià)的一致性。在各亞項(xiàng)條目評分方面，MoCA 中視空間與執(zhí)行能力，延遲記憶力和定向力評分均顯著低于對照組（P＜0.01），抽象能力方面差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明MoCA 可以測試出氯胺酮組患者術(shù)后早期存在多個(gè)方面的認(rèn)知功能受損，且在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度方面更能反映具體的認(rèn)知功能損害情況。MMSE 評分在定向能力、延遲回憶能力方面顯著低于對照組（P＜0.01），在即刻記憶力和語言能力方面差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MMSE 在語言亞項(xiàng)設(shè)置雖然比較簡單，但項(xiàng)目內(nèi)容較多，亞項(xiàng)分值較大，對受試者語言方面的變化測試比較敏感。

與MMSE 不同，MoCA 記憶亞項(xiàng)的設(shè)置由3 個(gè)增加至5 個(gè)，這會(huì)增加被測試者的記憶量，而且只記錄測試延遲記憶的得分，對即時(shí)記憶不記分，中間隔著其他亞項(xiàng)，從而使記憶的時(shí)間變的更長，記憶力亞項(xiàng)難度明顯增加，得分率會(huì)更低，就更能真實(shí)準(zhǔn)確地反映術(shù)后記憶力方面的變化狀態(tài)，在視空間與執(zhí)行功能方面，MoCA采用了測試受試者交替連線，畫鐘表及復(fù)制立方體的方式，需要患者有較強(qiáng)的執(zhí)行能力、三維視空間能力、構(gòu)建想象力，并且是MMSE 沒有涉及的一些項(xiàng)目，其難度和復(fù)雜程度也就明顯高于MMSE 相應(yīng)的亞項(xiàng)，能更好地反映氯胺酮組患者早期認(rèn)知功能受損的項(xiàng)目和執(zhí)行功能方面缺損的特點(diǎn)［11］。在本研究中觀察到MoCA 中的視空間和執(zhí)行能力、延遲記憶、定向力等亞項(xiàng)的得分術(shù)后與術(shù)前相比較有顯著的下降，提示氯胺酮麻醉可能對患者的此方面的認(rèn)知功能有更顯著的影響。

一些研究認(rèn)為MMSE 條目難度過低的問題在評估輕度認(rèn)知功能障礙時(shí)會(huì)導(dǎo)致明顯的“天花板效應(yīng)”［12］，也可能會(huì)降低MMSE 在認(rèn)知功能障礙篩查中的有效性和敏感性［13］。MMSE 在即刻記憶力、延遲回憶能力項(xiàng)目和高級語言功能測試方面設(shè)置偏簡單，語言類題目較多、非語言項(xiàng)目少，導(dǎo)致缺少語義記憶的評價(jià)問題，對視空間與執(zhí)行力、抽象、注意力等的測試未設(shè)置題目等缺點(diǎn)［14］。相反MoCA 較高難度水平的條目均勻排列，且內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度更完善，增加了題目的難度，既沒有“天花板效應(yīng)”，也沒有“地板效應(yīng)”［15］，對輕度認(rèn)知功能障礙患者有較好的敏感性和特異性，能提高認(rèn)知功能障礙篩查的準(zhǔn)確性［16］。這在本實(shí)驗(yàn)中氯胺酮組患者M(jìn)oCA 診斷POCD 發(fā)生率方面高于MMSE相吻合。提示MoCA 對氯胺酮麻醉乳腺區(qū)段切除術(shù)患者的認(rèn)知功能水平的區(qū)分能力優(yōu)于MMSE。如果將MMSE 和MoCA 的各亞項(xiàng)條目測試難度和有效測量范圍互為補(bǔ)充［17］，便能形成跨度更廣的條目難度等級，增加評估術(shù)后早期認(rèn)知功能變化的準(zhǔn)確性［18］。

綜上所述，MoCA 與MMSE 對評估乳腺區(qū)段切除術(shù)氯胺酮輔助靜脈麻醉后患者認(rèn)知功能都有很好的一致性，評分呈正相關(guān)，但MoCA 在內(nèi)容和結(jié)構(gòu)效度方面更優(yōu)于MMSE，如將兩量表的測試條目有選擇性地相結(jié)合，可提高氯胺酮輔助靜脈麻醉后早期認(rèn)知功能評估的準(zhǔn)確程度，利于及早掌握和干預(yù)此類患者麻醉術(shù)后的轉(zhuǎn)歸。