劉雪云 姚愛軍

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院，北京100144

護(hù)理專案是指通過對(duì)影響臨床護(hù)理安全的項(xiàng)目，加以系統(tǒng)地分析，找到問題的根源，提出解決方案，以達(dá)到特定目標(biāo)的一種活動(dòng)［1-2］?！吨腥A人民共和國(guó)母嬰保健法》規(guī)定，全國(guó)統(tǒng)一發(fā)放新生兒醫(yī)學(xué)出生證明，而醫(yī)學(xué)證明中有一項(xiàng)即為血型，因此新生兒查血型是目前新生兒出生的常規(guī)工作［3］。傳統(tǒng)的采血方法為足跟血或者股靜脈采血。這兩種采血方法不僅增加了新生兒的痛苦，家屬配合度也不高［3-4］。用臍帶血進(jìn)行血型鑒定結(jié)果準(zhǔn)確可靠，家屬滿意度高，值得推廣［5］。而血型的鑒定錯(cuò)誤不但增加新生兒的穿刺次數(shù)，在涉及輸血時(shí)造成輸注異型血，危及生命，同時(shí)導(dǎo)致患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)不信任，造成醫(yī)患糾紛；引起夫妻間不信任，導(dǎo)致家庭矛盾。

我科2018 年4 月底發(fā)生一起臍血查血型不良事件，但發(fā)現(xiàn)及時(shí)，未造成不良后果。但在對(duì)此次不良事件分析的過程中，我們發(fā)現(xiàn)在臍血采集及交接送檢過程中存在很多問題，我科每月平均分娩量約100 例，在臍血查血型上存在重大安全隱患，因此通過此次專案活動(dòng)降低臍靜脈采血流程不合格率，保證護(hù)理安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月至6 月在我科自然分娩的經(jīng)臍靜脈采血產(chǎn)婦60 例作為護(hù)理專案實(shí)施前組，初產(chǎn)婦41 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例；≥35 歲13 例，＜35 歲47 例。選取2018 年7 月在我科自然分娩的經(jīng)臍靜脈采血產(chǎn)婦43 例作為護(hù)理專案實(shí)施后組，初產(chǎn)婦28 例，經(jīng)產(chǎn)婦15 例；年齡≥35 歲10 例，＜35 歲33 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后出血產(chǎn)婦；（2）新生兒重度窒息者。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)理專案小組。根據(jù)本科室不良事件分析及相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，將降低臍靜脈采血流程不合格率作為專案改善的主題，并按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理（PDCA）管理程序思路及專案改善的步驟實(shí)施。成立護(hù)理專案小組，小組成員由7 名護(hù)士組成，其中本科3人，大專4 人；主管護(hù)師2 人（護(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)），護(hù)師3人，護(hù)士2 人；產(chǎn)房助產(chǎn)士4 人，病房護(hù)士3 人。由副護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)小組的活動(dòng)策劃及原因分析、撰寫報(bào)告；護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)專案活動(dòng)中疑難問題的解析及組織協(xié)調(diào)工作；其余5 人負(fù)責(zé)收集資料、匯總、分析、查找原因，制定對(duì)策、措施實(shí)施、效果評(píng)價(jià)。

1.2.2 制定專案改善計(jì)劃。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法制定專案改善計(jì)劃并繪制甘特圖，整個(gè)活動(dòng)預(yù)計(jì)時(shí)間16 周，見圖1。

1.2.3 現(xiàn)況分析。（1）改善前臍靜脈采血流程的梳理及臍靜脈采血標(biāo)準(zhǔn)的制定：因改善前科室無臍靜脈采血操作標(biāo)準(zhǔn)，助產(chǎn)士沒有經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，操作不統(tǒng)一。故在現(xiàn)況分析前請(qǐng)其他醫(yī)院專家講解臍靜脈采血相關(guān)注意事項(xiàng)，并通過文獻(xiàn)查閱制定臍靜脈采血操作標(biāo)準(zhǔn)，見圖2。（2）改善前臍靜脈采血流程不合格率的調(diào)查。規(guī)定從胎兒胎盤娩出助產(chǎn)士采臍血至標(biāo)本送檢任一項(xiàng)不合格即定為不合格。共收集2018 年5 月15 日至2018年6 月7 日三周在產(chǎn)科自然分娩患者，由專案組4 名成員負(fù)責(zé)，產(chǎn)房相關(guān)流程由產(chǎn)房2 名助產(chǎn)士負(fù)責(zé)收集，病房相關(guān)流程由病房2 名護(hù)士收集，共收集60 人，不合格人數(shù)60 人，不合格率為100%。根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明各個(gè)環(huán)節(jié)都有不合格人次發(fā)生，見表1。統(tǒng)計(jì)各環(huán)節(jié)發(fā)生的人次、所占比例及累計(jì)百分比，繪制柏拉圖，見圖3。根據(jù)80/20 原則，得出最主要的原因?yàn)橹a(chǎn)士采集臍靜脈血不合格（45.11%）、病房護(hù)士處理醫(yī)囑不合格（22.56%）、產(chǎn)房病房標(biāo)本交接（21.05%）。

圖1 活動(dòng)計(jì)劃表

圖2 臍血采集工作流程

表1 不合格情況查檢表

圖3 柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定。計(jì)算目標(biāo)公式為目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×預(yù)計(jì)改善能力。專案組成員從責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、責(zé)任榮譽(yù)、解決問題能力及品管手法6 方面進(jìn)行個(gè)人打分，最高5 分，最低1 分，算出組員改善能力為57.1%；通過柏拉圖分析法，根據(jù)80/20 原則將改善重點(diǎn)定為88.72%；本次活動(dòng)的現(xiàn)況值為100%。得出改善目標(biāo)值為100%－100%×88.72%×57.1%=49.34%。

1.2.5 原因分析。專案組成員采用頭腦風(fēng)暴法，運(yùn)用魚骨圖對(duì)改善重點(diǎn)項(xiàng)目從醫(yī)生、護(hù)士、管理及其他4 方面進(jìn)行分析，找出真因?yàn)榻唤迎h(huán)節(jié)煩瑣、護(hù)士職責(zé)不清、轉(zhuǎn)科單項(xiàng)目不全、一人值班無法雙人核對(duì)醫(yī)囑、未規(guī)范化培訓(xùn)、監(jiān)控不到位、產(chǎn)婦新生兒同一病歷號(hào)。見圖4。

圖4 魚骨圖

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施。針對(duì)真因，全體成員通過頭腦風(fēng)暴、查找文獻(xiàn)等方法制訂改善對(duì)策，并對(duì)每一對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行打分，得到以下改進(jìn)方案并落實(shí)。①助產(chǎn)士取臍血環(huán)節(jié)：制定臍靜脈血采集操作標(biāo)準(zhǔn)；產(chǎn)房全員進(jìn)行培訓(xùn)并考核；將臍靜脈采血納入年度培訓(xùn)計(jì)劃。②在產(chǎn)房病房標(biāo)本交接環(huán)節(jié)：改善前臍血標(biāo)本由產(chǎn)房采集后交由病房，醫(yī)生開具醫(yī)囑后病房護(hù)士處理醫(yī)囑并送檢；改善后規(guī)定臍血標(biāo)本由產(chǎn)房處理醫(yī)囑后送檢；修改并完善產(chǎn)房病房轉(zhuǎn)科單并全員培訓(xùn)，成立質(zhì)控小組每月進(jìn)行質(zhì)控檢查。③護(hù)士處理醫(yī)囑環(huán)節(jié)：因產(chǎn)房病房為同一護(hù)士工作站，改善前產(chǎn)房病房醫(yī)囑處理混亂，改善后規(guī)定醫(yī)囑屬地化管理，禁止跨區(qū)處理醫(yī)囑；因產(chǎn)科、婦科在同一病房，故醫(yī)囑處理流程內(nèi)添加“單人值班與婦科護(hù)士雙人核對(duì)”并全員培訓(xùn)醫(yī)囑處理流程；與信息科溝通設(shè)立獨(dú)立病歷號(hào)。④管理層面，將臍靜脈采血納入護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查，結(jié)果納入績(jī)效考核。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察護(hù)理專案實(shí)施前后臍靜脈采血流程的不合格率的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以條數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 護(hù)理專案對(duì)策實(shí)施后，臍靜脈采血流程不合格率從60.00%降低至25.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實(shí)施前后兩組婦臍靜脈采血不合格情況比較［例（%）］

2.2 無形成果 本次護(hù)理專案改善活動(dòng)不僅降低了臍靜脈采血不合格率，專案組成員在責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)精神、溝通能力、責(zé)任榮譽(yù)、解決問題的能力及質(zhì)量改善手法等方面均有所提高，解決問題的能力提高最為顯著。見圖5。

3 討論

圖5 雷達(dá)圖

護(hù)理專案作為護(hù)理品質(zhì)的提升手段，有助于降低臍靜脈采血不合格率，提高護(hù)理安全。本護(hù)理專案改善結(jié)果顯示，改善后臍靜脈采血不合格率由100%下降至25.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。按公式計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率=（改善前-改善后）/（改善前-目標(biāo)值）×100%=（100-25.58）/（100-49.34）×100%=146.9%，說明此次專案改善活動(dòng)采取的措施有效。在此次專案活動(dòng)過程中，針對(duì)真因我們制定了臍靜脈采血操作標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)科病人病房產(chǎn)房交接管理規(guī)定，簡(jiǎn)化了交接環(huán)節(jié)，完善了醫(yī)囑處理流程及產(chǎn)科病房產(chǎn)房轉(zhuǎn)科交接單，強(qiáng)化人員培訓(xùn)，改善重點(diǎn)由改善前的助產(chǎn)士采集臍靜脈血（45.11%）、病房護(hù)士處理醫(yī)囑（67.67%），產(chǎn)房病房標(biāo)本交接（88.72%）成為改善后的醫(yī)生開具醫(yī)囑（41.67%）、助產(chǎn)士采集臍靜脈血（75%）。

在護(hù)理專案改善過程中專案組運(yùn)用了頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖、根因分析法等多種質(zhì)量管理工具，通過系統(tǒng)分析找出真因，并通過查找文獻(xiàn)、教科書等，制定出科學(xué)、可操作的、效果顯著的方案，有助于促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理安全。

在此研究也存在一定的不足，大家對(duì)專案活動(dòng)相關(guān)知識(shí)掌握欠缺，使用品質(zhì)改善工具不熟悉，導(dǎo)致專案活動(dòng)時(shí)間延后，今后，將加強(qiáng)此方面的培訓(xùn)，使群組成員均能熟練使用品質(zhì)改善工具，爭(zhēng)取培養(yǎng)出一到兩名專案改善活動(dòng)組長(zhǎng)，能獨(dú)立帶領(lǐng)大家完成專案活動(dòng)。