劉亞君，張明哲，劉文平，王國(guó)瑞，呂瑞兆，鄭旭光，井郁陌

1 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061000；2 滄州市人民醫(yī)院

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬上肢常見(jiàn)骨折類(lèi)型，采用內(nèi)固定手術(shù)能取得良好治療效果，但手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉可對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)造成一定影響，進(jìn)而直接或間接影響手術(shù)的順利進(jìn)行及患者術(shù)后康復(fù)［1-2］。目前，臨床針對(duì)上肢手術(shù)較常用的麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。臂叢神經(jīng)在鎖骨上區(qū)域走行最為集中，在此處進(jìn)行阻滯可以獲得完善的阻滯效果，適用于上肢的大多數(shù)手術(shù)［3-4］。既往臂叢神經(jīng)阻滯麻醉多采用體表標(biāo)志及針刺神經(jīng)產(chǎn)生的“異感”進(jìn)行定位，定位效果受患者配合情況、麻醉醫(yī)師操作熟練程度、神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)變異等多種因素的影響，易發(fā)生穿刺部位血腫、誤入血管等事件，最終可能會(huì)影響阻滯效果［5］。近年來(lái)，超聲在外科手術(shù)麻醉阻滯的應(yīng)用逐漸開(kāi)展，實(shí)現(xiàn)了操作過(guò)程可視化，不僅可在精準(zhǔn)定位下獲得滿意的麻醉平面，且能有效避免對(duì)正常組織的誤傷［6-7］。本研究觀察了超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為此類(lèi)手術(shù)麻醉提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線或CT 檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②擇期行內(nèi)固定手術(shù)治療；③骨折時(shí)間＜7 d；④美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)［8］為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤單發(fā)骨折；⑥無(wú)上肢骨折及手術(shù)史；⑦近1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部畸形；②合并血液系統(tǒng)疾?。虎坶_(kāi)放性骨折；④合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心腦血管疾病、感染、肝腎功能不全；⑤不能耐受手術(shù)；⑥合并骨質(zhì)疏松癥、自身免疫性疾病、急慢性炎癥疾病。選取2018年6月—2020年2月于我院擇期手術(shù)并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者86 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各43例。觀察組男 24 例、女 19 例，年齡（39.86 ± 6.42）歲，體質(zhì)量（66.53 ± 10.23）kg，骨折時(shí)間（3.27 ±1.13）d，ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例、Ⅱ級(jí)20 例，合并高血壓4例、糖尿病3例、冠心病5例。對(duì)照組男27例、女16 例，年齡（38.29 ± 6.64）歲，體質(zhì)量（65.60 ±9.28）kg，骨折時(shí)間（3.09 ± 1.04）d，ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例、Ⅱ級(jí)17例，合并高血壓3例、糖尿病1例、冠心病6 例。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)及神經(jīng)阻滯方法 兩組均于術(shù)前6 h 禁食、術(shù)前4 h禁飲，入室后開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血?dú)馇闆r，手術(shù)、麻醉操作均由同一組手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生完成。觀察組行超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，采用索諾聲便攜式彩色多普勒超聲檢測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)索諾聲公司），線陣探頭頻率6～13 MHz；探頭緊貼鎖骨上凹，于鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)、第1 肋上側(cè)獲取鎖骨上臂叢神經(jīng)超聲圖像，保持探頭與鎖骨上臂叢神經(jīng)垂直，獲取最佳圖像效果；超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下穿刺、緩慢進(jìn)針，確保針尖到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)叢，回抽無(wú)血液回流后注入麻醉藥物；超聲監(jiān)測(cè)下適當(dāng)調(diào)整針尖位置及方向，確保麻醉藥物作用于目標(biāo)神經(jīng)周?chē)?duì)照組行盲探法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者平躺后雙臂自然貼體，頭部偏向健側(cè)；明確前中斜角肌間隙位置，將注射針于肌間溝外緣垂直刺入，緩慢進(jìn)針，探尋異物感，并詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)異感；確定針尖達(dá)到目標(biāo)位置，回抽確定無(wú)血液回流后注入麻醉藥物。兩組局麻藥均為0.5%羅哌卡因10 mL與1%利多卡因10 mL的混合液。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①阻滯相關(guān)指標(biāo)：阻滯持續(xù)時(shí)間（痛覺(jué)出現(xiàn)減退至麻醉結(jié)束后痛覺(jué)出現(xiàn)時(shí)間）、阻滯完善時(shí)間（注藥完畢至疼痛完全消失和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的時(shí)間）、阻滯起效時(shí)間（注藥完畢至痛覺(jué)出現(xiàn)減退的時(shí)間）。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組切皮前（T0）、切皮后5 min（T1）、切皮后30 min（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。③血清白細(xì)胞介素 6（IL-6）、IL-10：兩組 T0、T3、術(shù)后12 h（T4）、術(shù)后24 h（T5）采集靜脈血3 mL，3 500 r/min離心5 min，取血清后采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IL-6、IL-10。試劑盒購(gòu)自上海長(zhǎng)征生物技術(shù)有限公司，檢測(cè)操作均由專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)完成。④細(xì)胞免疫功能指標(biāo)：兩組T0、T3、T4、T5時(shí)采集靜脈血3 mL，經(jīng)佛波醇乙酯、離子霉素和蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑處理，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD3+、CD4+T細(xì)胞及NK 細(xì)胞比例。⑤疼痛情況：兩組T4、T5時(shí)在靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［9］評(píng)價(jià)疼痛情況，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。⑥并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿刺部位血腫、誤入血管、氣胸、呼吸困難、感覺(jué)異常、中毒等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較和組內(nèi)比較分別采用成組t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯相關(guān)指標(biāo) 觀察組阻滯完善時(shí)間、阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P均＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組T1、T2時(shí)間點(diǎn)MAP、HR均升高，對(duì)照組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn) MAP、HR 均升高（P均＜0.05）。與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平均降低（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組阻滯相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s）

表1 兩組阻滯相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

組別觀察組對(duì)照組n 43 43阻滯持續(xù)時(shí)間329.07±43.46*262.69±35.80阻滯完善時(shí)間12.74±2.62*16.37±2.93阻滯起效時(shí)間4.53±1.07*6.27±1.48

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.01。

組別觀察組T0 T1 T2 T3對(duì)照組T0 T1 T2 T3 n 43 43 MAP（mmHg）82.74± 6.17 89.42± 8.28*#96.23± 9.70*#87.02± 7.95*#83.09± 6.81 97.54± 9.06*105.51±11.12*101.79± 9.36*HR（次/min）76.28±5.35 80.67±7.39*#82.26±8.81*#79.47±7.28#76.53±4.79 86.12±8.53*89.07±9.25*85.06±8.16*

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、IL-10 及細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)血清 IL-6、IL-10 水平均升高，CD3+、CD4+T細(xì)胞及NK細(xì)胞比例均降低（P均＜0.05）。與對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組T3、T4、T5時(shí)血清IL-6、IL-10水平均降低，CD3+、CD4+T 細(xì)胞及 NK 細(xì)胞比例均升高（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS 比較 靜息狀態(tài)下，觀察組T4、T5時(shí)間點(diǎn)VAS 分別為（2.76 ± 0.62）、（2.09 ± 0.47）分，對(duì)照組 T4、T5時(shí)間點(diǎn) VAS 分別為（3.95 ± 0.79）、（3.24 ± 0.58）分，觀察組同時(shí)間點(diǎn)VAS 均低于對(duì)照組（P均＜0.01）。運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，觀察組 T4、T5時(shí)間點(diǎn) VAS 分別為（3.74 ± 1.15）、（3.12 ±0.63）分，對(duì)照組 T4、T5時(shí)間點(diǎn) VAS 分別為（4.82 ±1.27）、（4.03 ± 0.94）分，觀察組同時(shí)間點(diǎn)VAS 均低于對(duì)照組（P均＜0.01）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生穿刺部位血腫0例、誤入血管1例、氣胸0例、呼吸困難1例、感覺(jué)異常1例、中毒0例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，對(duì)照組分別為2、3、1、1、2、1 例及23.26%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較P＜0.05。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、IL-10及細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、IL-10及細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.01。

組別觀察組T0 T3 T4 T5對(duì)照組T0 T3 T4 T5 n 43 43 IL-6（ng/L）10.84±2.19 33.42±4.38*#42.04±5.52*#46.85±6.26*#11.25±2.32 41.37±4.90*53.35±6.74*62.89±8.57*IL-10（ng/L）12.41±2.57 28.47±2.39*#32.02±2.84*#36.58±3.40*#13.07±2.86 34.28±2.61*41.97±3.69*49.73±3.81*CD3+T細(xì)胞（%）53.61±5.72 47.42±4.06*#45.23±3.39*#41.71±3.82*#54.93±5.48 44.97±3.83*42.57±3.24*38.42±3.65*CD4+T細(xì)胞（%）35.85±5.82 32.17±3.76*#31.48±3.27*#30.29±3.53*#36.19±6.04 30.24±3.40*28.61±3.06*27.81±3.14*NK細(xì)胞（%）14.58±2.29 11.68±2.00*#9.70±1.96*#8.67±1.83*#14.73±2.50 9.59±1.79*8.03±1.58*6.52±1.64*

3 討論

臂叢神經(jīng)起源于頸5到胸1神經(jīng)根，從上到下主要有肌間溝、鎖骨上、鎖骨下及腋路四個(gè)阻滯通路，不同的阻滯通路可以滿足不同上肢手術(shù)要求［10-11］。既往上肢手術(shù)多采用盲探法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，難以避免損傷肺尖和鎖骨下動(dòng)脈而造成氣胸和血腫，因此鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯是很多麻醉醫(yī)生的禁忌。近年來(lái)，超聲可視化技術(shù)很大程度減少了傳統(tǒng)阻滯方法導(dǎo)致的氣胸、血腫與局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生［12］。錢(qián)玉瑩等［13］研究顯示，超聲具有無(wú)創(chuàng)、可視化、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，在神經(jīng)麻醉阻滯中能取得良好應(yīng)用效果。本研究采用了超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示觀察組阻滯完善時(shí)間、阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組，阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組；其原因在于超聲引導(dǎo)可實(shí)現(xiàn)可視化穿刺、進(jìn)針，有效提高穿刺效率，縮短穿刺時(shí)間，且針尖位置可精準(zhǔn)抵達(dá)目標(biāo)神經(jīng)叢，麻醉藥物可更好地包繞目標(biāo)神經(jīng)，從而有效提高麻醉阻滯效果［14］。

超聲下可見(jiàn)臂叢神經(jīng)由低回聲的神經(jīng)束和包繞在神經(jīng)叢周?chē)母呋芈暽窠?jīng)鞘膜組成，神經(jīng)鞘膜可以防止穿刺針損傷神經(jīng)，但同時(shí)也阻礙了神經(jīng)叢之間的局麻藥擴(kuò)散［15］。研究顯示，不同的注射部位和注射藥量均可影響麻醉起效時(shí)間和麻醉成功率［16］。此外，鎖骨上水平臂叢神經(jīng)下內(nèi)側(cè)、鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)、第一肋上方組成的區(qū)域叫角袋，在角袋內(nèi)注射局部麻醉藥能提高神經(jīng)阻滯成功率，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率［17-18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.98%，明顯低于對(duì)照組的23.26%。本研究觀察組局麻藥主要注射在角袋處和神經(jīng)叢周?chē)?，且超聲引?dǎo)下可實(shí)時(shí)調(diào)整針尖角度、位置，確保目標(biāo)神經(jīng)周?chē)_(dá)到良好的藥物濃度，以保證麻醉效果；同時(shí)可避免盲探法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉難以控制麻醉藥物用量的不足，在保障麻醉效果的前提下有助于減少麻醉用藥，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。

手術(shù)操作及麻醉藥物可引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化，從而對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行帶來(lái)負(fù)面影響，不僅增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，還可能增加并發(fā)癥發(fā)生率。因此，如何有效保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性一直是麻醉領(lǐng)域致力追求的目標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯能顯著降低患者術(shù)中MAP、HR，提示橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)中采取超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更穩(wěn)定，有助于手術(shù)順利進(jìn)行。研究顯示，手術(shù)操作可引起機(jī)體釋放大量炎性因子，同時(shí)導(dǎo)致免疫功能降低，從而增加術(shù)后局部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后恢復(fù)［19-20］。IL-6、IL-10 均為臨床常見(jiàn)炎性相關(guān)因子，IL-6 是一種促炎因子，介導(dǎo)機(jī)體防御機(jī)制和炎性反應(yīng)，是導(dǎo)致術(shù)后免疫損傷的主要細(xì)胞因子，手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等傷害性刺激均可促進(jìn)IL-6分泌大量增加。IL-10 屬于抗炎因子，具有抑制IL-6 發(fā)揮活性的作用，IL-6 水平升高后機(jī)體為滿足抗炎需求同時(shí)釋放IL-10［21］。本研究結(jié)果顯示，觀察組圍手術(shù)期血清IL-6、IL-10 水平低于對(duì)照組；說(shuō)明超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯在改善阻滯效果的同時(shí)，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷刺激引起的急性炎性反應(yīng)［22］。陳雅儒等［23］研究發(fā)現(xiàn)，超聲可精確實(shí)時(shí)定位目標(biāo)神經(jīng)叢，減少麻醉藥物用量，減輕麻醉藥本身對(duì)患者免疫功能的抑制，在一定程度上上調(diào)上肢骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期的免疫功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組圍手術(shù)期CD3+、CD4+T 細(xì)胞及NK 細(xì)胞比例均高于對(duì)照組，且術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS 均低于對(duì)照組；說(shuō)明超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯能提高患者的免疫功能，并有效緩解患者術(shù)后靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度，這對(duì)于促進(jìn)患者早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練具有重要意義。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的阻滯效果較好，對(duì)患者細(xì)胞免疫功能影響較小，可有效減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及疼痛程度，且安全性更高，是一種安全、有效的麻醉阻滯方法。