吳昱，盧雅歡 ，程建征，張昊仟

1 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院，石家莊050082；2 海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)

肺癌發(fā)病率和病死率占男性惡性腫瘤的第一位，發(fā)病率占女性惡性腫瘤第二位，最有效的治療方法是肺葉切除及肺癌根治術(shù)［1-3］。上世紀(jì)90 年代，胸腔鏡手術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，目前胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已成為臨床上應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式，特別是單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)能進(jìn)一步減輕患者疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［5］。胸腔鏡手術(shù)需要長(zhǎng)時(shí)間的單肺通氣，麻醉醫(yī)生術(shù)中通常采用常規(guī)單肺通氣策略，但潮氣量過(guò)大容易造成肺組織氣壓傷，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥的發(fā)生［6］。保護(hù)性通氣策略提倡小潮氣量通氣、呼氣末加用呼吸末正壓（PEEP），降低吸入氧濃度的同時(shí)實(shí)施肺復(fù)張手法，并允許高碳酸血癥的發(fā)生。肺組織損傷的標(biāo)志之一是炎癥反應(yīng)［7］，另有研究證實(shí)肺臟是血小板生成的重要場(chǎng)所，提示肺部損傷可能會(huì)導(dǎo)致血小板數(shù)量下降［8］。因此，本研究觀察了保護(hù)性通氣策略對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期血漿炎癥因子及血小板數(shù)量的影響，為保護(hù)性通氣策略在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年9 月—2020 年 9 月于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第980醫(yī)院擬行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者60例，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為常規(guī)通氣組（CV 組）和保護(hù)性通氣組（PV 組），每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查及病理證實(shí)為肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；②合并慢性腎功能衰竭（血清肌酐＞200μmmol/L）；③肝功能Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)；④術(shù)前1個(gè)月內(nèi)服用大劑量皮質(zhì)類固醇；⑤術(shù)前體溫＜36 ℃或＞38 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109/L或＞10×109/L。CV組男19例、女11例，年齡 56（43，72）歲，BMI 23.63（19.69，26.78）kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí) 17 例、Ⅱ級(jí) 13 例，吸煙史 20 例；PV 組男 17 例、女 13 例，年齡 57（46，73）歲，BMI 23.76（22.03，26.70）kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí) 16 例、Ⅱ級(jí) 14例，吸煙史18 例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉及肺通氣方法 兩組均根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量使用咪達(dá)唑侖、異丙酚、舒芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)，雙腔管氣管插管后用纖維支氣管鏡檢查氣管插管位置，開(kāi)始機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸頻率，保持麻醉過(guò)程中動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為35～45 mmHg。使用丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉狀態(tài)，間斷推注順式阿曲庫(kù)胺維持肌松狀態(tài)，并檢測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS），使其維持在40～60。參考相關(guān)文獻(xiàn)，術(shù)前給予乳酸林格液 10 mL/kg，術(shù)中給予 10 mL/（kg·h）［9］。平均動(dòng)脈壓（MAP）＜70 mmHg 且持續(xù)超過(guò)5 min 時(shí)，補(bǔ)充羥乙基淀粉10 mL/kg 直至MAP＞70 mmHg?；颊叻弦韵聴l件時(shí)進(jìn)行拔管：①體溫＞36 ℃；②MAP＞70 mmHg；③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）＞200 mmHg；④血紅蛋白＞8 g/dL；⑤咳嗽反射完全恢復(fù)。CV 組設(shè)置潮氣量為9 mL/kg，并且在整個(gè)干預(yù)期間（雙肺和單肺通氣）不加用PEEP。PV組在兩肺通氣期間潮氣量設(shè)定為9 mL/kg，單肺期間潮氣量降至5 mL/kg 并加用PEEP 5 cmH2O，同時(shí)行肺復(fù)張手法［10］。兩組手術(shù)操作及其余干預(yù)均相同。

1.3 指標(biāo)觀察方法 收集兩組術(shù)前（T1）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2）、術(shù)后24 h（T3）時(shí)的空腹靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)血漿白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-10 及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，采用普通光鏡直接計(jì)數(shù)法對(duì)血小板進(jìn)行計(jì)數(shù)，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。記錄兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)（拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間）及并發(fā)癥（低氧血癥、肺不張、肺部感染）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraphPad Prism 8.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血漿IL-6、IL-10、TNF-α 水平及血小板數(shù)量比較 與T1時(shí)間點(diǎn)比較，兩組T2、T3時(shí)間點(diǎn)血漿 IL-6、TNF-α 水平均升高，IL-10 水平均降低，且CV 組變化更明顯（P均＜0.05）。兩組相同時(shí)間點(diǎn)血小板數(shù)量比較P均＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血漿IL-6、IL-10、TNF-α水平及血小板比較［M（P25，P75）］

2.2 兩組拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較 兩組拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間比較P均＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間［M（P25，P75）］

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 CV組術(shù)后發(fā)生低氧血癥4 例（13.33%）、肺不張5 例（16.67%）、肺部感染3 例（10.00%），PV 組分別為3 例（10.00%）、4例（13.33%）、2例（6.67%），兩組比較P均＞0.05。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺葉切除術(shù)及惡性腫瘤的淋巴結(jié)清掃術(shù)，包括部分復(fù)雜的氣管和血管成形手術(shù)等，逐漸了取代傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)而成為主流術(shù)式［11-12］。胸腔鏡手術(shù)的普及對(duì)麻醉醫(yī)生術(shù)中管理提出了新挑戰(zhàn)，術(shù)中需進(jìn)通過(guò)單肺通氣造成肺萎陷，來(lái)增加手術(shù)醫(yī)生的視野和操作空間，同時(shí)要降低潮氣量來(lái)減少縱膈擺動(dòng)［13］。單肺通氣需要患側(cè)肺長(zhǎng)時(shí)間萎陷，健側(cè)肺非生理性機(jī)械通氣，加上自身手術(shù)應(yīng)激對(duì)肺部的影響，患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肺不張和肺損傷［14］。目前臨床上行單肺通氣時(shí)多應(yīng)用較大潮氣量的機(jī)械通氣，可短時(shí)間內(nèi)改善患者氧合，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生率和患者的病死率［15］。既往研究中的通氣參數(shù)采用12～15 mL/kg 相對(duì)較大的潮氣量，認(rèn)為可以改善通氣—血流比例、減少對(duì)吸入氧氣濃度的需求，并防止肺不張的發(fā)生。但研究顯示，較大的潮氣量可能會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，且常規(guī)通氣策略中未應(yīng)用PEEP［16］。循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，即使是短時(shí)間的非生理機(jī)械通氣（大潮氣量和高氣道壓力的通氣），也可以導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生［17］。

近年來(lái)研究顯示，保護(hù)性通氣策略的實(shí)施在一定程度上改善了上述肺部損傷［18］。據(jù)報(bào)道，對(duì)于急診室需要行機(jī)械通氣的患者，給予≤8 mL/kg 的潮氣量即可有效改善患者預(yù)后，縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用和患者病死率［19］。IL-6、TNF-α等是典型的促炎因子，隨著炎癥的嚴(yán)重程度而增加；而IL-10 是抑炎因子，在一定程度上能夠抑制炎癥的進(jìn)一步放大。本研究結(jié)果顯示，與T1時(shí)間點(diǎn)比較，兩組 T2、T3時(shí)間點(diǎn)血漿 IL-6、TNF-α 水平均升高，IL-10水平均降低，且CV組變化更明顯；這提示與常規(guī)通氣策略相比，保護(hù)性通氣策略可以有效減輕手術(shù)造成的患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低外周循環(huán)促炎因子IL-6、TNF-α表達(dá)，增加抑炎因子IL-10表達(dá)?？赡苁怯捎诜伪Ｗo(hù)性通氣策略嚴(yán)格控制了患者的潮氣量和氣道壓力，避免了健側(cè)肺損傷，同時(shí)肺復(fù)張手法也避免了患側(cè)肺過(guò)度萎陷，從而減輕了雙肺損傷，避免了患側(cè)肺過(guò)量炎癥因子的產(chǎn)生。

肺除了是傳統(tǒng)認(rèn)為的呼吸器官之外，還能夠促進(jìn)血小板的生存、參與造血功能。LEFRANCAIS等［8］通過(guò)肺微循環(huán)成像，在小鼠肺部發(fā)現(xiàn)了大量的從骨髓中遷移出來(lái)的巨核細(xì)胞，每小時(shí)能釋放1 000萬(wàn)個(gè)血小板，占總血小板產(chǎn)量的50%；該研究還在肺血管外間隙中找到了成熟或未成熟的巨核細(xì)胞以及造血祖細(xì)胞，當(dāng)血小板減少或者骨髓干細(xì)胞缺乏時(shí)，肺部的巨核細(xì)胞及造血祖細(xì)胞能重新回到骨髓發(fā)揮作用［8］。本研究結(jié)果顯示，兩組相同時(shí)間點(diǎn)血小板數(shù)量比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡苡捎诒狙芯咳虢M患者骨髓造血功能均正常，肺癌根治術(shù)和保護(hù)性通氣策略的實(shí)施時(shí)間相關(guān)，較短時(shí)間的保護(hù)性通氣策略尚未來(lái)得及改善正常骨髓造血患者的血小板數(shù)量。本研究?jī)山M拔管時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及低氧血癥、肺不張、肺部感染發(fā)生率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩組術(shù)后恢復(fù)情況基本一致。

綜上所述，與常規(guī)通氣策略相比，保護(hù)性通氣策略可減輕肺癌根治術(shù)患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，對(duì)其血小板數(shù)量、術(shù)后恢復(fù)情況及安全性沒(méi)有明顯影響，值得推廣應(yīng)用。但是，保護(hù)性通氣策略對(duì)患者外周循環(huán)血小板和肺造血功能的影響還需要更多研究來(lái)證實(shí)。