林賢貴，王玲，阮定紅

重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院，重慶402360

老年人是髖關(guān)節(jié)疾病的易發(fā)人群，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖能減輕疼痛癥狀，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但手術(shù)創(chuàng)傷較重，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，而術(shù)中選取合理的麻醉方式對(duì)提高手術(shù)安全性尤為關(guān)鍵［1］。腰硬聯(lián)合麻醉是一種將脊麻、硬膜外麻醉融為一體的麻醉手段，具有起效迅速、肌松完全、鎮(zhèn)痛效果較好、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在骨科手術(shù)中應(yīng)用廣泛［2-3］。但腰硬聯(lián)合麻醉下患者意識(shí)并未消失，常存在焦慮情緒，加之手術(shù)刺激，患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)易出現(xiàn)改變、炎癥應(yīng)激反應(yīng)比較重，還可能會(huì)對(duì)患者術(shù)后的認(rèn)知功能造成損害［4］。地佐辛屬于新型阿片類受體混合激動(dòng)—拮抗劑，可避免純阿片類藥物引起的機(jī)體依賴及藥物濫用，且具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［5-7］。研究顯示，將地佐辛、腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合可提高手術(shù)麻醉效果，改善患者的圍手術(shù)期情況［8］，但目前其在老年患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用鮮見報(bào)道。本研究觀察了地佐辛輔助腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、炎癥與應(yīng)激反應(yīng)、鎮(zhèn)靜及疼痛程度的影響，以期為臨床麻醉提供理論支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④既往無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)與認(rèn)知功能障礙；②合并肝、腎、肺等臟器器質(zhì)性病變；③合并尿路、肺部感染；④存在阿片類藥物依賴史、酗酒史；⑤合并嚴(yán)重傳染病、凝血功能障礙；⑥術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分＜24分。選取2017年10月～2019年12月于我院擇期行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者104 例，以計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將患者分為地佐辛輔助組、腰硬聯(lián)合組，每組52 例。地佐辛輔助組男29 例、女23 例，年齡（66.82 ± 3.37）歲，體質(zhì)量（61.63 ± 5.85）kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí) 30 例，Ⅱ級(jí) 22 例；合并癥：高血壓 20 例，糖尿病11 例，冠心病6 例。腰硬聯(lián)合組男31 例、女21 例，年齡（67.35 ± 3.16）歲，體質(zhì)量（62.16 ±6.04）kg；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí) 28 例，Ⅱ級(jí) 24 例；合并癥：高血壓18例，糖尿病14例，冠心病7例。兩組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前禁水禁食，術(shù)前0.5 h 肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg，創(chuàng)建靜脈通路；入室后以多功能監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心電圖、脈搏等。腰硬聯(lián)合組采取腰硬聯(lián)合麻醉：患者采取側(cè)臥位，消毒穿刺區(qū)域（L3～L4椎間隙），應(yīng)用一次性穿刺針穿刺，朝上刺入有落空感且可見清亮腦脊液流出視為穿刺成功；向蛛網(wǎng)膜下注入布比卡因（濃度0.5%）2.0 mL，取出穿刺針；在腰硬外間隙置管3～4 cm，腰硬外維持用藥為利多卡因（濃度1%）混合羅哌卡因（濃度0.5%），術(shù)中將麻醉平面控制在T10以下。地佐辛輔助組采取地佐辛輔助腰硬聯(lián)合麻醉：腰硬聯(lián)合麻醉方法與腰硬聯(lián)合組一致，于麻醉平穩(wěn)后1 min 內(nèi)靜注地佐辛0.2 mg/kg+生理鹽水20 mL。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組麻醉前（T0）、手術(shù)切皮時(shí)（T1）、術(shù)畢時(shí)（T2）、術(shù)后1 h（T3）的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）。②血清炎癥及應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：T0、T1、T2、T3時(shí)采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用離心機(jī)在4 ℃條件 3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心 15 min，取血清后-80 ℃冰箱內(nèi)凍存待檢。采用ELISA法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素10（IL-10）、白細(xì)胞介素6（IL-6）及皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。試劑盒均購(gòu)自康肽生物科技（北京）有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。③鎮(zhèn)靜深度情況：記錄兩組術(shù)后1、6、12 h 的鎮(zhèn)靜/警覺（OAA/S）評(píng)分［9］，OAA/S評(píng)分1～5分，輕度推搖未見反應(yīng)為1分、輕度推搖有反應(yīng)為2分、反復(fù)呼喚名字或發(fā)生說話有反應(yīng)為3 分、正常語調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍為4 分、正常語調(diào)呼喚名字反應(yīng)迅速為5分。④疼痛情況：記錄兩組術(shù)后1、6、12 h 的疼痛程度，應(yīng)用疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）［10］評(píng)定，分值范圍 0～10 分，分值越低提示疼痛程度越低。⑤認(rèn)知功能情況：記錄兩組術(shù)前1 d及術(shù)后3、7 d的MMSE評(píng)分，MMSE評(píng)分0～30 分，分值越低提示認(rèn)知功能越差［11］。⑥認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組術(shù)后1 周認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，患者術(shù)后MMSE 評(píng)分較術(shù)前降低≥2分判定為認(rèn)知功能障礙［12］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較腰硬聯(lián)合組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP、HR 均高于同組T0時(shí)間點(diǎn)及地佐辛輔助組相同時(shí)間點(diǎn)（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05；與腰硬聯(lián)合組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別地佐辛輔助組T0 T1 T2 T3腰硬聯(lián)合組T0 T1 T2 T3 n 52 52 DBP（mmHg）69.67±6.24 70.95±7.16#72.26±7.63#71.08±7.31#70.12±5.95 74.87±6.70*78.52±8.19*75.94±7.08*SBP（mmHg）115.87±10.15 117.45±11.59#120.42±13.47#118.16±10.52#114.93±10.46 123.92±13.73*135.81±16.62*126.28±12.07*HR（次/min）69.73± 7.56 71.03± 7.86#72.98± 9.35#71.69± 8.83#70.58± 7.94 79.25± 9.54*86.24±10.20*80.32± 9.07*

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 與T0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α、IL-10、IL-6 水平均升高，且腰硬聯(lián)合組升高更明顯（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05；與腰硬聯(lián)合組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別地佐辛輔助組T0 T1 T2 T3腰硬聯(lián)合組T0 T1 T2 T3 n 52 52 TNF-α（pg/mL）35.17±5.48 42.45±6.64*#51.25±8.51*#43.95±6.37*#34.23±4.75 53.97±7.93*68.16±9.68*55.62±6.85*IL-10（ng/L）9.74±1.61 14.42±3.28*#20.64±5.04*#15.27±3.52*#10.25±1.83 19.60±3.96*28.51±7.72*20.96±4.07*IL-6（ng/L）28.79± 3.76 35.16± 6.02*#41.28± 8.35*#36.22± 6.86*#29.47± 3.91 42.05± 8.19*54.98±10.46*45.17± 7.23*

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 與T0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組 T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)血清Cor、ACTH水平均升高，且腰硬聯(lián)合組升高更明顯（P均＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分、VAS比較 地佐辛輔助組術(shù)后1、6、12 h的OAA/S評(píng)分均高于腰硬聯(lián)合組，VAS均低于腰硬聯(lián)合組（P均＜0.05）。見表4。

2.5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE 評(píng)分比較 與術(shù)前1 d比較，兩組術(shù)后 3、7 d 的MMSE 評(píng)分均降低，且腰硬聯(lián)合組降低更明顯（P均＜0.05）。見表5。

2.6 兩組術(shù)后認(rèn)知功能障礙及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 地佐辛輔助組、腰硬聯(lián)合組術(shù)后分別發(fā)生認(rèn)知功能障礙4 例（7.69%）、12 例（23.08%），兩組比較P＜0.05。地佐辛輔助組術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)1例、呼吸抑制1例、惡心嘔吐 2 例、心動(dòng)過速 0 例、血壓升高 1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.62%，腰硬聯(lián)合組分別為2、0、5、2、3 例及25.00%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較P＜0.05。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05；與腰硬聯(lián)合組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別地佐辛輔助組T0 T1 T2 T3腰硬聯(lián)合組T0 T1 T2 T3 n 52 52 Cor（nmol/L）629.24±28.02 641.37±31.26*#653.14±35.39*#645.03±29.65*#634.93±26.75 725.12±37.04*796.23±42.98*741.47±34.20*ACTH（pg/mL）39.53±1.26 42.07±2.39*#46.28±3.41*#43.84±2.73*#40.08±1.50 45.59±3.03*52.57±4.15*47.09±3.68*

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分、VAS比較（分，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)OAA/S評(píng)分、VAS比較（分，±s）

注：與腰硬聯(lián)合組同時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05。

組別地佐辛輔助組術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h腰硬聯(lián)合組術(shù)后1 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h n 52 52 OAA/S評(píng)分3.52±1.04*3.06±0.87*2.69±0.53*2.76±0.93 2.28±0.64 2.04±0.47 VAS 2.82±0.31*2.47±0.28*1.73±0.22*3.69±0.54 3.24±0.40 2.39±0.34

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前1 d 比較，*P＜0.05；與腰硬聯(lián)合組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別地佐辛輔助組腰硬聯(lián)合組n 52 52術(shù)前1 d 27.63±1.07 27.82±1.19術(shù)后3 d 26.24±0.93*#25.36±0.87*術(shù)后7 d 27.16±1.12*#26.57±1.03*

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷性較大，加之老年患者耐受性差，麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，探尋一種安全、有效的麻醉方案具有重要意義。腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，既有腰麻起效快、肌松效果良好的特點(diǎn)，又可通過硬膜外給藥而增加麻醉平面，延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，提升鎮(zhèn)痛效果［13-14］。但在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的患者意識(shí)并未完全消失，手術(shù)過程中易產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂等心理，交感神經(jīng)興奮性升高，從而影響患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)與術(shù)后認(rèn)知功能［15］。

近期研究指出，在腰硬聯(lián)合麻醉基礎(chǔ)上聯(lián)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可改善麻醉效果，對(duì)保障血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、減輕機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)等方面均具有積極意義［16］。阿片受體分布廣泛于人腦中，且與人體感覺、痛覺有關(guān)，包括 κ、μ、δ 受體3 種類型，其中κ 受體與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳有關(guān)，μ受體與呼吸抑制、心率減緩、惡心嘔吐等有關(guān)，δ 受體與心血管興奮性有關(guān)。地佐辛作為一種新型阿片受體混合激動(dòng)—拮抗劑，可完全激動(dòng)κ 受體，部分激動(dòng)與拮抗μ受體，有效抑制痛覺中樞敏化，起到較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。地佐辛的鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的4～8 倍，鎮(zhèn)痛時(shí)間也較長(zhǎng)，且給藥后起效快；同時(shí)易穿過血腦屏障，松弛胃腸平滑肌，有利于減少惡心嘔吐的發(fā)生，并可起到一定鎮(zhèn)靜作用［17-18］。同時(shí)，地佐辛還可降低腦細(xì)胞與心肌耗氧量，有效保護(hù)心腦等臟器，有助于穩(wěn)定血壓及HR［19］。本研究將地佐辛輔助腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，結(jié)果顯示應(yīng)用地佐辛輔助腰硬聯(lián)合麻醉后患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好，且不良反應(yīng)減少。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)會(huì)對(duì)機(jī)體造成較大創(chuàng)傷，患者術(shù)后常會(huì)產(chǎn)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)，從而影響康復(fù)。TNF-α、IL-10、IL-6 為重要的炎癥因子，其中 TNF-α、IL-6 為促炎癥因子，可促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生、進(jìn)展，反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度；IL-10為抗炎癥因子，可拮抗TNF-α、IL-1生成，在機(jī)體產(chǎn)生組織損傷時(shí)，可代償性分泌抗炎因子，致使血清IL-10升高，且其升高幅度與組織損傷、機(jī)體炎癥反應(yīng)程度密切相關(guān)［20］。Cor、ACTH 為重要的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其中Cor 是在下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸發(fā)揮作用的重要激素，主要是由腎上腺皮質(zhì)分泌，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)及情緒。當(dāng)傷害性刺激致使丘腦下部激活后，Cor 表達(dá)可顯著提升。ACTH 為促腎上腺皮質(zhì)激素，是維持腎上腺正常形態(tài)及功能的重要激素，在機(jī)體遭受不良刺激時(shí)，下丘腦中促激素釋放激素分泌增加，可致使腺垂體分泌ACTH，導(dǎo)致血清ACTH 水平升高［21］。本研究結(jié)果顯示，地佐辛輔助組T1、T2、T3時(shí)血清 TNF-α、IL-10、IL-6、Cor、ACTH 水平均低于腰硬聯(lián)合組，表明應(yīng)用地佐辛輔助腰硬聯(lián)合麻醉可抑制患者圍手術(shù)期炎癥及應(yīng)激因子分泌，減輕炎癥及應(yīng)激反應(yīng)。分析原因，地佐辛可起到明顯鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，促使細(xì)胞膜電位超極化，阻止P 物質(zhì)、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而有效阻礙痛覺神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，減少應(yīng)激激素分泌。研究報(bào)道，地佐辛還能下調(diào)血清5-羥色胺與前列腺素炎癥介質(zhì)水平，有效阻止炎癥細(xì)胞的炎癥反應(yīng)與趨化運(yùn)動(dòng)，從而減輕炎癥對(duì)組織、臟器的損傷［22］。本研究還發(fā)現(xiàn)，地佐辛輔助組術(shù)后 3、7 d 的MMSE 評(píng)分及術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均低于腰硬聯(lián)合組，表明應(yīng)用地佐辛輔助腰硬聯(lián)合麻醉可減輕對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。研究指出，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、炎癥及應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)［23］。推測(cè)可能是地佐辛可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制炎癥及應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)臟器等作用，進(jìn)而減少對(duì)患者認(rèn)知功能的損傷。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用地佐辛輔助腰硬聯(lián)合麻醉后圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、炎癥及應(yīng)激反應(yīng)小、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好、認(rèn)知功能損傷小且安全性較高。