史冬梅，楊興東，劉磊

北京市海淀醫(yī)院，北京100080

腦微出血由腦內(nèi)微小血管病變所致，是腦微小血管損傷的標(biāo)志，因而有學(xué)者推測(cè)腦微出血可能與腦卒中及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［1］。研究顯示，雖然腦微出血未對(duì)腦組織造成明顯的占位性損傷，但仍可影響周?chē)X組織的正常血液循環(huán)，引發(fā)代謝紊亂，并進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)元凋亡，增加腔隙性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)影像學(xué)也不斷成熟和完善，尤其是三維快速場(chǎng)回波磁敏感加權(quán)成像技術(shù)（SWI）的應(yīng)用，大大提高了腦微出血的檢出率［3］。動(dòng)脈硬化是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針對(duì)血管順應(yīng)性及大血管硬化程度開(kāi)展早期篩查工作，可有效預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生［4］。LI等［5］在2006 年提出了一項(xiàng)反映動(dòng)脈硬化程度的新指標(biāo)，即動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)。目前關(guān)于腦微出血的研究多集中在引起小血管病的病因上，而動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)是大血管病變的評(píng)價(jià)指標(biāo)，關(guān)于腦微出血與大動(dòng)脈硬化之間的研究非常少。本研究分析了急性缺血性腦梗死患者并發(fā)腦微出血的危險(xiǎn)因素，并探討其與動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》中的急性缺血性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查證實(shí)；②臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于外傷性、藥源性等因素引發(fā)的急性缺血性腦梗死；②具有明確的腦外傷病史；③合并腦腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、血管瘤破裂；④合并結(jié)締組織疾病、結(jié)核等可能引起血管損傷的疾病。選取2018年3月—2019年3月我院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性腦梗死患者150 例，男91 例、女59例，年齡（66.7 ± 7.6）歲，發(fā)病至收治入科時(shí)間均＜72 h。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 腦微出血檢查方法 150 例患者均進(jìn)行MRI檢查，SWI 應(yīng)用靜脈血氧水平依賴(lài)序列，矩陣為224×384，TE 為25 ms，TR 為50 mg，翻轉(zhuǎn)角為 30°，采集1 次。腦微出血為SWI 序列上分布的直徑為2～10 mm 的圓形或卵圓形低信號(hào)，周?chē)礄z出占位及水腫。按數(shù)量對(duì)腦微出血嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，未檢出腦微出血病灶為0 級(jí)，檢出1～2 個(gè)腦微出血病灶為1 級(jí)，檢出3～10 個(gè)腦微出血病灶為2 級(jí)，檢出腦微出血病灶＞10個(gè)為3級(jí)。

1.3 動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)評(píng)估方法 應(yīng)用無(wú)創(chuàng)便攜式ABPM 監(jiān)測(cè)儀測(cè)定患者的24 h 動(dòng)態(tài)血壓，白晝每隔30 min安排1次測(cè)量，以8：00～22：00為監(jiān)測(cè)時(shí)間段；夜間每隔1 h安排1次測(cè)量，以22：00～次日8：00為監(jiān)測(cè)時(shí)間段。記錄24 h 收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈壓差、心率，以SBP 為橫坐標(biāo)、DBP 為縱坐標(biāo)，獲取斜率。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)=1-斜率。

1.4 相關(guān)資料采集與分析方法 記錄患者的臨床資料，包括性別、年齡、合并高膽固醇血癥、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、腔隙性腦梗死灶計(jì)數(shù)、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分、甘油三酯水平。腦白質(zhì)疏松程度根據(jù)Fazekas等級(jí)評(píng)分法［6］分為0～3分，斑點(diǎn)樣腦白質(zhì)病變?yōu)? 分，斑塊樣腦白質(zhì)病變?yōu)? 分，斑片樣腦白質(zhì)病變?yōu)? 分。采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。比較急性缺血性腦梗死患者并發(fā)或未并發(fā)腦微出血患者的臨床資料，對(duì)單因素分析有意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素Logistic 逐步回歸分析。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)與腦微出血分級(jí)的關(guān)系采用Spearman 等級(jí)相關(guān)分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

150例急性缺血性腦梗死患者中，并發(fā)腦微出血56例、未并發(fā)腦微出血94例。

2.1 患者并發(fā)腦微出血的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

2.1.1 急性缺血性腦梗死并發(fā)與未并發(fā)腦微出血患者的臨床資料比較 急性缺血性腦梗死并發(fā)腦微出血患者中男34 例（60.71%）、合并高膽固醇血癥17 例（30.36%），未并發(fā)腦微出血患者中男57例（60.64%）、合并高膽固醇血癥29 例（30.85%）；二者比較P均＞0.05。急性缺血性腦梗死并發(fā)與未并發(fā)腦微出血患者的計(jì)量資料比較見(jiàn)表1。

表1 急性缺血性腦梗死并發(fā)與未并發(fā)腦微出血患者的計(jì)量資料比較（±s）

表1 急性缺血性腦梗死并發(fā)與未并發(fā)腦微出血患者的計(jì)量資料比較（±s）

臨床資料年齡（歲）神經(jīng)功能缺損評(píng)分（分）腔隙性腦梗死灶計(jì)數(shù)（個(gè)）動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分（分）甘油三酯（mmol/L）并發(fā)腦微出血（n=56）70.41±6.95 7.51±1.72 5.13±2.74 0.63±0.12 3.34±1.91 1.72±0.35未并發(fā)腦微出血（n=94）61.23±10.31 7.14± 1.83 2.12± 1.35 0.45± 0.09 2.27± 1.22 1.18± 0.21 t 5.907 1.225 8.989 10.435 4.188 1.931 P＜0.01 0.223＜0.01＜0.01＜0.01 0.241

2.1.2 急性缺血性腦梗死并發(fā)腦微出血的多因素 Logistic逐步回歸分析結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 急性缺血性腦梗死并發(fā)腦微出血的多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果

2.2 動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)與腦微出血分級(jí)的相關(guān)性分析結(jié)果 56例急性缺血性腦梗死并發(fā)腦微出血患者中，1級(jí)23例（41.07%）、2級(jí)25例（44.64%）、3級(jí)8例（14.29%），其動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)分別為0.47 ±0.05、0.54± 0.18、0.62± 0.17。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)與腦微出血分級(jí)之間存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.619，P＜0.05）。

3 討論

腦微出血是指經(jīng)T2*加權(quán)和磁敏感加權(quán)成像等序列檢查，顯示出呈均質(zhì)、圓形或卵圓形、邊界清晰的信號(hào)缺失灶。組織病理學(xué)研究顯示，腦微出血的信號(hào)缺失灶多為沉積的含鐵血黃素，或吞噬了含鐵血黃素的周皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，此類(lèi)細(xì)胞一般在毛細(xì)血管周?chē)图?xì)、小動(dòng)脈周?chē)奂＝陙?lái)，隨著核磁技術(shù)的進(jìn)步，腦微出血檢出率明顯上升。腦微出血的發(fā)生率、分布部位、數(shù)目受多種因素影響，如高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙、肥胖等，這些危險(xiǎn)因素與小血管病變高度相關(guān)，增加了腦微出血的風(fēng)險(xiǎn)［7］。既往關(guān)于動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)、腔隙性腦梗死灶計(jì)數(shù)、腦白質(zhì)疏松與腦微出血關(guān)系的研究較少。明確危險(xiǎn)因素并分析其與腦微出血病情程度間的相關(guān)性，可為臨床治療方案的制定和預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，年齡、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)、腔隙性腦梗死灶計(jì)數(shù)、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分升高是急性缺血性腦梗死并發(fā)腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，腦微出血的發(fā)生率隨年齡升高呈上升趨勢(shì)［7-9］。POLES 等［8］研究顯示，＞80歲的急性缺血性腦梗死患者腦微出血率高達(dá)35.7%，明顯高于≤80 歲的患者。腦白質(zhì)疏松、腔隙性腦梗死也與腦微出血的發(fā)生密切相關(guān)，與王會(huì)等［9］研究一致。原因可能與上述因素可引發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁變薄，誘導(dǎo)血管破裂、血液滲漏有關(guān)。

動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)是一項(xiàng)臨床新型的動(dòng)脈硬化評(píng)估指標(biāo)，該指數(shù)通過(guò)應(yīng)用24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)手段，收集一天內(nèi)患者機(jī)體處于不同生理狀態(tài)下的舒張壓、收縮壓數(shù)據(jù)，以舒張壓作因變量、收縮壓作自變量，繪制散點(diǎn)圖，采用1 減去回歸斜率的方式計(jì)算。動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)無(wú)單位，數(shù)值介于0～1，越趨向于0 提示動(dòng)脈彈性越好，越趨向于1 提示動(dòng)脈硬化程度越重，能夠很好地預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生與患者預(yù)后［10］?，F(xiàn)階段，脈搏波傳導(dǎo)速度被認(rèn)為是評(píng)估動(dòng)脈硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，但此項(xiàng)技術(shù)檢測(cè)費(fèi)用高昂，故臨床應(yīng)用受限。研究認(rèn)為，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)優(yōu)勢(shì)在于可反映動(dòng)脈硬化程度，同時(shí)也可呈現(xiàn)血壓變異方面的信息，是一項(xiàng)對(duì)動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行綜合評(píng)估的指標(biāo)［11］。

既往研究中動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)多作為大動(dòng)脈硬化的評(píng)價(jià)指標(biāo)，而腦微出血為小血管病變，兩者似乎無(wú)明顯相關(guān)性。HANSEN 等［12］研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)對(duì)腦卒中具有較好的預(yù)測(cè)作用。KLARENBEEK 等［13］以 1 542 名居民展開(kāi)隨訪(fǎng)工作，結(jié)果顯示動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)對(duì)卒中及心血管疾病患者病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值高于脈壓差。相較傳統(tǒng)評(píng)估動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值更為理想。研究指出，動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度及發(fā)生病變的支數(shù)之間均呈正相關(guān)關(guān)系［14-15］。本研究結(jié)果顯示，急性缺血性腦梗死并發(fā)腦微出血患者動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)明顯高于未并發(fā)腦微出血者，同時(shí)動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)與腦微出血分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系，充分證實(shí)其可用于腦微出血病情嚴(yán)重程度的評(píng)估［15］。分析原因，腦微出血多在微動(dòng)脈瘤或小動(dòng)脈周?chē)植?，而高血壓病可能增加了腦小血管病發(fā)生微動(dòng)脈瘤和纖維透明樣變性的風(fēng)險(xiǎn)，引起動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)與腦微出血分級(jí)之間存在相關(guān)性。

綜上所述，年齡、動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)、腔隙性腦梗死灶計(jì)數(shù)、腦白質(zhì)疏松程度評(píng)分升高是急性缺血性腦梗死患者并發(fā)腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)可用評(píng)估腦微出血患者的病情嚴(yán)重程度，為臨床治療方案的制定提供參考依據(jù)。